1、概念与临床特点 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷。病因n肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因,特别是各型肝炎后肝硬化。n门体分流手术。n重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化诱因o上消化道出血o感染o大量利尿、放腹水o高蛋白饮食o便秘o使用镇静剂及麻醉药 发病机制o肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环,使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除,经侧枝循环进入体循环,透过大脑屏障,引起脑功能紊乱。主要学说
2、n氨中毒学说肝衰竭时,肝脏将氨合成尿素的能力减退;门体分流存在时,肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环,使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。n假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多,其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似,但不能传递神经冲动,称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质,则发生神经传导障碍。n-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA是抑制性神经递质,在门体分流和肝衰竭时,可绕过肝进入体循环,透过血脑屏障,激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合,抑制神经传导。n
3、氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时,芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少,可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质,从而抑制神经冲动的传导。导致血氨增高的原因o低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收o含氮物质摄入过多、上消化道出血肠腔内氨形成o低血容量与缺氧肾前性氮质血症o便秘毒物吸收过多o感染组织分解增多o低血糖脑缺氧氨毒性增加o镇静安眠药抑制大脑皮层功能 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟,能感到病人抖动 临床表现 一期(前
4、驱期)n轻度性格改变和行为失常。n扑翼样震颤。n脑电图多数正常。二期(昏迷前期)n意识错乱、睡眠障碍、行为失常。n明显的神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。n扑翼样震颤存在。n脑电图有特征性异常。n不随意运动及运动失调。三期(昏睡期)n昏睡、精神错乱。n扑翼样震颤仍可引出。n肌张力明显增高,锥体束征阳性。n脑电图明显异常。四期(昏迷期)n意识完全丧失,不能唤醒。n扑翼样震颤不能引出。n浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应,肌张力、腱反射仍亢进;深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。n脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体
5、征脑电图 一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期(昏迷前期)意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进,肌张力增高,踝阵挛,锥体束征阳性 特征性异常 三期(昏睡期)昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高,锥体束征阳性 明显异常 四期(昏迷期)浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高,深昏迷时各种反射消失明显异常 o脑电图检查:典型改变为节律变慢,昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波;昏迷时表现为高波幅的波,每秒少于4次。诊断要点o严重肝病或广泛门体侧支循环o精神错乱、昏睡或昏迷o肝性脑病的诱因o血氨增高或肝功能损害o
6、扑翼样震颤和典型的脑电图改变治疗要点o本病尚无特效疗法,常采用综合治疗n消除诱因,避免诱发和加重肝性脑病。n减少肠内毒物的生成和吸收:包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。n禁用肥皂水灌肠 肥皂水为碱性可增加氨的吸收从而加重病情。n促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱:可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等;口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。n防治脑水肿,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;保护脑细胞功能;保持呼吸道通畅。n肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法,严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。护理评估护理评估o健康史o身
7、体状况o心理-社会状况o辅助检查健康史 重点询问有无:n肝炎、肝硬化及肝癌等病史。n门体静脉分流手术。n长期使用损害肝脏药物或嗜酒。n上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。身体状况 根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变,将肝性脑病分为四期。心理-社会状况 n严重的肝病基础。n丧失工作和自理能力。n经济负担重。n焦虑、抑郁。n昏迷后,家属出现紧张、恐惧心理。辅助检查 o血氨:n慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。n急性肝衰竭所致的脑病,血氨多数正常。护理诊断护理诊断o急性意识障碍:与血氨升高,干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能
8、紊乱有关。o营养失调:低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。o照顾者角色紧张:与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。o知识缺乏:缺乏预防肝性脑病的有关知识。o活动无耐力:与肝功能减退、营养摄入不足有关。护理目标护理目标p病人意识逐渐恢复正常,生命体征平稳。p病人能遵循饮食计划,保证每日热量摄入,促进肝功能恢复。p病人能获得切实有效的照顾。p病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。护理措施护理措施o一般护理o病情观察o用药护理o心理护理o健康指导一般护理一般护理o绝对卧床休息,专人护理。对烦躁病人要加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤。o饮食护
9、理:见下表。饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入,待病人神志清醒后,逐步增加蛋白质饮食,每天20g,然后每35天增加10g,逐渐增加至每天4060g,以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ,主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素,多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入禁用碱性溶液灌肠o去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素n预防和控制上消化道出血n防治感染n避免快速利尿和大量放腹水 n灌肠、导泻,减少毒物的吸收n避免使用麻醉、止痛、安眠镇静n防止大量输液n禁食或限食者,避免发生低血糖昏迷病人的护理o病人取仰卧位,
10、头偏向一侧o保持呼吸道通畅,保证氧气的供给o做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部o保持床单位干燥、平整,定时协助病人翻身,按摩受压部位,防止褥疮。o留置导尿管o给病人做肢体的被动运动,防止血栓和肌肉萎缩。病情观察o肝性脑病的早期征象。o生命体征及瞳孔变化。o肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。o原发肝病的症状、体征。用药护理oL-鸟氨酸-L-门冬氨酸:检查肾功能,静脉注射时控制速度。o谷氨酸钾或谷氨酸钠:n血pH值偏高者不宜使用。n应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。o精氨酸:不宜和碱性药物配伍;静脉输液速度不宜过快。o新霉素:长期服用可出现听力或肾功能损害。o乳果糖:服用时从小剂量
11、开始,保持每日排便23次,粪便pH值56为宜。o葡萄糖:警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心理护理o家庭成员负担重。o照顾角色紧张。o了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。o与照顾者共同制定照顾计划。o对清醒的病人提供情感支持。健康指导 o疾病知识指导:避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。o饮食指导:根据病情调整饮食。o用药指导:指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药,告知药物的主要不良反应及应对方法。护理评价护理评价o病人意识是否恢复正常,生命体征是否平稳。o病人是否能遵循饮食计划,营养状况有无改善。o照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划,病人是否获得切实有效的照顾。o病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。