1、第四节蛋白质能量营养不良优选第四节蛋白质能量营养不良一、蛋白质能量营养不良一、蛋白质能量营养不良 一、定义一、定义 营养不良营养不良 是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁儿童临床分度轻重体重下降1530%30%皮下脂肪减少，面颊脂肪存在 全身脂肪消失皮肤状况稍苍白、干燥干瘪、松弛、色素沉着肌肉状况较松弛，但具有一定丰满度及肌张力肌肉变薄、萎缩，肌张力精神状况兴奋好哭，夜眠不安 淡漠，嗜睡，昏迷器官功能仅有营养性贫血；轻度微量元素缺乏；无并发症各器官功能受损；中度贫血、微量素缺乏和并发症多紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起
2、的眼部损害。营养不良患儿精神多抑郁，少言寡欢。（4）身高最终低于正常小儿免疫功能、血前蛋白(PAS)、取决于营养不良的程度，发病的时间，有无合并症及治疗是否得当。出生体重过大或过低有学说表明，胎儿在发育过程中如遇到不利的生长环境，将永久性的改变其发育轨道来适应其环境；出生体重过大或过低有学说表明，胎儿在发育过程中如遇到不利的生长环境，将永久性的改变其发育轨道来适应其环境；居室阳光充足，空气新鲜，清洁并卫生；营养需求增加：长期发热、各种急慢性传染病的恢复期等可导致分解代谢增加，营养需求增多。特异性和非特异性免疫功能降低，极易并发各种感染。蛋白质代谢处于负平衡：机体蛋白摄入不足；消瘦型(能量供应不
3、足为主)作好孕期保健加强对孕妇的营养指导；母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶；30%49%为中度肥胖；营养性贫血常伴铁、叶酸、维生素B12缺乏，出现营养性缺铁性贫血，营养性巨幼细胞性贫血或两者兼有；维生素和微量元素缺乏维生素缺乏以VitA缺乏症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症；蛋白质由每日1.2常有高胰岛素血症。老人貌浮肿型消瘦型消瘦型生长迟缓：长期营生长迟缓：长期营养不良（左）致身养不良（左）致身高低于正常值（右高低于正常值（右为对照正常同龄儿为对照正常同龄儿童）。童）。五、并发症营养性贫血常伴铁、叶酸、维生素B12缺乏，出现营养性缺铁性贫血，营养性巨幼细胞性贫血或两者兼有；维生
4、素和微量元素缺乏维生素缺乏以VitA缺乏症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症；感染易患各种感染，特别是婴儿腹泻；自发性低血糖表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停。如不及时抢救，可死亡。六、实验室检查（无特异性）六、实验室检查（无特异性）血糖、血胆固醇、血淀粉酶、血脂酶、血胰酶、血浆PEAAs、免疫功能、血前蛋白(PAS)、血转铁蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、血总蛋白、白蛋白、血Vit A,B,CHb、电解质紊乱尿肌酐、尿羟脯氨酸、酮尿症七、诊断 根据小儿的喂养史，疾病史，结合临床表现即可诊断。根据小儿的喂养史，疾病史，结合临床表现即可诊断。膳食计算（摄入量评价-高危因素）体格检查（
5、发现异常）病史收集（寻找病因）实验室检查（确诊依据）小儿营养不良分型体重体重低下低下生长生长迟缓迟缓消消 瘦瘦体重低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差大于或等于均数减3个标准差低于均数减3个标准差反映儿童有慢性反映儿童有慢性和（或）急性营和（或）急性营养不良养不良身高低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差大于或等于均数减3个标准差低于均数减3个标准差反映过去或长期反映过去或长期慢性营养不良慢性营养不良体重低于同身高、同性别人群正常值的均数减2个标准差大于或等于均数减3个标准差低于均数减3个标准差反映儿童近期、反映儿童近期、急性营养不良急性营养不良分型 分度 评定标准评定标准
6、中度中度 重度重度 反映反映母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶；甲状腺功能减退体脂积聚主要在面、颈，常伴有粘液水肿，生长发育明显低下，基础代谢率与食欲都低下。男性阴茎隐匿在脂肪组织中2常有高胰岛素血症。反映过去或长期慢性营养不良口服胃蛋白酶、胰酶等；水钠潴留：营养不良时ATP合成减少，影响细胞膜上钠泵转运；特异性和非特异性免疫功能降低，极易并发各种感染。超过50%为重度肥胖；紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起的眼部损害。紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起的眼部损害。大于或等于均数减3个标准差
7、甲状腺功能减退体脂积聚主要在面、颈，常伴有粘液水肿，生长发育明显低下，基础代谢率与食欲都低下。大于或等于均数减3个标准差消瘦型(能量供应不足为主)防治各种疾病及先天畸形；营养性贫血常伴铁、叶酸、维生素B12缺乏，出现营养性缺铁性贫血，营养性巨幼细胞性贫血或两者兼有；体重低于同年龄、同性别人群正常值的均数减尿肌酐、尿羟脯氨酸、酮尿症消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。较松弛，但具有一定丰满度及肌张力八、治疗 治疗原则祛除病因、调整饮食、营养支持、积治疗原则祛除病因、调整饮食、营养支持、积极治疗并发症。极治疗并发症。1.1.紧急情况的处理如脱水、酸中毒
8、、电解质紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A A缺缺乏引起的眼部损害。乏引起的眼部损害。脱水补液时注意事项 消瘦儿脱水程度常易估计过高，故补液总量按体重计算宜偏低，以免加重心脏负担，引起心衰；由于脱水多呈低渗性，补入液体中钠盐含量应适当提高，电解质与非电解质之比可增至2:1；重度营养不良儿常伴缺钾，缺钙及酸中毒，注意给予补充及纠正。2、消除病因、加强护理，治疗原发疾病。3、调整饮食 原则是由少到多，由稀到干，由单一到多样化，直到小儿恢复到正常饮食，营养改善为止。轻度轻度 在维持原膳食基础上，添加含蛋白质在维持原膳食基础上
9、，添加含蛋白质和高热能食物，以吃饱和消化为度。和高热能食物，以吃饱和消化为度。中、重度中、重度 热卡由每日热卡由每日4060kcal/kg150170kcal/kg 蛋白质由每日蛋白质由每日1.52.0g/kg 3.04.5g/kg3.纠正贫血当血红蛋白低于80g/L时，可静脉输注压积红细胞，其量可按510ml/kg输注，同时口服铁剂，叶酸及维生素B12等。病情严重者可酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉注射，伴明显低蛋白可静脉注射白蛋白。4 4促进消化，增进食欲促进消化，增进食欲:口服胃蛋白酶、胰酶等；口服胃蛋白酶、胰酶等；应用胰岛素应用胰岛素23U23U肌肉注射，每日一次，注射前肌肉注射，
10、每日一次，注射前口服口服2030g2030g葡萄糖，每葡萄糖，每1212周为一疗程；周为一疗程；蛋白质同化激素苯丙酸诺龙，每次肌注蛋白质同化激素苯丙酸诺龙，每次肌注0.51.0mg/kg,0.51.0mg/kg,每周每周1212次，连续次，连续2323周；周；补锌补锌 中药中药5.5.精心护理精心护理:营养不良患儿精神多抑郁，少言寡欢。护理人员态度应和蔼可亲，多给患儿抚爱。居室阳光充足，空气新鲜，清洁并卫生；对食欲差者不可强迫喂养，长期卧床者应勤翻身以免发生褥疮；低体温者注意保暖。九、预防作好孕期保健加强对孕妇的营养指导；合理喂养大力提倡母乳喂养；合理安排生活起居坚持户外活动，保证充分睡眠，定
11、时进餐；防治各种疾病及先天畸形；推广应用生长发育监测图进行定期监测，出现异常改变予以及时纠正。十、预后 取决于营养不良的程度，发病的时间，有无合并症及治疗是否得当。小儿单纯性肥胖 肥胖症是长期能量摄入超过人体的消耗，体内脂肪过度积聚，体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的20%即称肥胖。5.5.出生体重过大或过低有学说表明，胎儿在发出生体重过大或过低有学说表明，胎儿在发育过程中如遇到不利的生长环境，将永久性育过程中如遇到不利的生长环境，将永久性的改变其发育轨道来适应其环境；的改变其发育轨道来适应其环境；6.6.其他进食过快、精神创伤、心理因素等。其他进食
12、过快、精神创伤、心理因素等。二、病理生理脂肪细胞数目增多脂肪组织脂肪组织增多增多脂肪细胞体积增大任何年龄出生前3个月、生后第一年、11-13岁 代谢改变 体温调节与能量代谢低体温倾向；脂类代谢甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白及游离脂肪酸增加，而高密度脂蛋白减少；蛋白质代谢易发生痛风症；内分泌改变 有高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗，致糖代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病。三、临床表现 任何年龄组都可发生,但最常见于婴儿期，56岁和青春期 （1）食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物 （2）不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感 （3）重度肥胖者可出现“肥胖换气不良综合征”（4）身高最终低于正常小儿体态肥胖体
13、态肥胖皮下脂肪皮下脂肪分布均匀分布均匀体格检查紫纹或白纹男性阴茎隐匿男性阴茎隐匿在脂肪组织中在脂肪组织中女孩胸部女孩胸部脂肪脂肪 堆积过多，堆积过多，误以为乳房误以为乳房发育发育体重过重，体重过重，下肢负荷增加下肢负荷增加可致膝内翻、可致膝内翻、扁平足扁平足四、辅助检查 1甘油三脂、胆固醇增高。2常有高胰岛素血症。3超声波检查:常有脂肪肝。五、诊断身高身高/体重体重高于同性别、同身高参照人体重体重高于同性别、同身高参照人群均值群均值20%20%以上即可诊断；以上即可诊断；20%29%20%29%为轻度肥胖；为轻度肥胖；30%49%30%49%为中度肥胖；为中度肥胖；超过超过50%50%为重度肥
14、胖；为重度肥胖；体质指数（体质指数（BMIBMI）体重（）体重（kgkg）/身高（身高（m2m2）,大于同年龄、同性别的第大于同年龄、同性别的第9595百分位数可诊百分位数可诊断。断。出生体重过大或过低有学说表明，胎儿在发育过程中如遇到不利的生长环境，将永久性的改变其发育轨道来适应其环境；反映过去或长期慢性营养不良2、消除病因、加强护理，治疗原发疾病。腹部 躯干、臀部、四肢 面部蛋白质由每日1.特异性和非特异性免疫功能降低，极易并发各种感染。体温偏低：热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热快，氧耗量及周围血循环减少导致。消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。
15、反映过去或长期慢性营养不良蛋白质代谢易发生痛风症；生后第一年、11-13岁在维持原膳食基础上，添加含蛋白质和高热能食物，以吃饱和消化为度。自发性低血糖表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停。反映儿童近期、急性营养不良紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起的眼部损害。根据小儿的喂养史，疾病史，结合临床表现即可诊断。血总蛋白、白蛋白、血Vit A,B,CHb、消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。作好孕期保健加强对孕妇的营养指导；患儿表现精神抑制、反应迟钝、记忆力差。肥胖性生殖无能症指垂体及下丘脑病变引起
16、的肥胖，但其体脂以颈、颏下、乳、髋及大腿上部最为明显，手指部尖细，还有颅内病变及生殖腺发育迟缓。甲状腺功能减退体脂积聚主要在面、颈，常伴有粘液水肿，生长发育明显低下，基础代谢率与食欲都低下。库欣综合征“满月脸，水牛背”，常伴有高血压、皮肤红紫、毛发加多和生殖器早熟现象。PraderWilli综合征常染色体显性遗传病，13岁开始发病，肌张力低下、体矮、小手足、智能低下及生殖腺发育不全、斜视等症状，往往到青年期并发糖尿病。LauienceMoonBiedl综合征常染色体隐性遗传，12岁开始发胖，多指趾，性功能减低、视觉障碍及智力低下等。六、鉴别诊断六、鉴别诊断取决于营养不良的程度，发病的时间，有无
17、合并症及治疗是否得当。皮下脂肪减少顺序：紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起的眼部损害。评定标准 中度 重度 反映腹部 躯干、臀部、四肢 面部居室阳光充足，空气新鲜，清洁并卫生；消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。大于或等于均数减3个标准差脂类代谢甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白及游离脂肪酸增加，而高密度脂蛋白减少；生长迟缓：长期营养不良（左）致身高低于正常值（右为对照正常同龄儿童）。六、实验室检查（无特异性）2常有高胰岛素血症。甲状腺功能减退体脂积聚主要在面、颈，常伴有粘液水肿，生长发育明显低下，基础
18、代谢率与食欲都低下。母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶；营养需求增加：长期发热、各种急慢性传染病的恢复期等可导致分解代谢增加，营养需求增多。血糖、血胆固醇、血淀粉酶、病情严重者可酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉注射，伴明显低蛋白可静脉注射白蛋白。防治各种疾病及先天畸形；肥胖性生殖无能症指垂体及下丘脑病变引起的肥胖，但其体脂以颈、颏下、乳、髋及大腿上部最为明显，手指部尖细，还有颅内病变及生殖腺发育迟缓。取决于营养不良的程度，发病的时间，有无合并症及治疗是否得当。维生素和微量元素缺乏维生素缺乏以VitA缺乏症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症；自发性低血糖表现为面色灰白，神志不清，脉
19、搏减慢，呼吸暂停。由于脱水多呈低渗性，补入液体中钠盐含量应适当提高，电解质与非电解质之比可增至2:1；紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起的眼部损害。大于或等于均数减3个标准差多为供给不足、喂养不当、不良饮食习惯所致。营养不良患儿精神多抑郁，少言寡欢。六、实验室检查（无特异性）取决于营养不良的程度，发病的时间，有无合并症及治疗是否得当。母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶；蛋白质代谢易发生痛风症；体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的20%即称肥胖。出生体重过大或过低有学说表明，胎儿在发育过程中如遇到不利的生长环境，将永久性的改变其发育轨道来适应其环境；男性阴茎隐匿在脂肪组织中消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。居室阳光充足，空气新鲜，清洁并卫生；如不及时抢救，可死亡。反映过去或长期慢性营养不良紧急情况的处理如脱水、酸中毒、电解质紊乱，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起的眼部损害。（1）食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物七、治疗要点 u控制饮食u加强运动u消除心理障碍
