1、概念n粪便（Feces，stool）是食物在体内被消化吸收营养成分后剩余的最终产物，可间接地反映胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况。一粪便检测n（一）标本采集 n（二）检测项目 n（三）临床应用（一）标本采集n1标本采集 n一般情况：采集自然排出的粪便，n无便时：可经肛门指诊采集。（一）标本采集n2注意事项 n用干燥洁净的容器留取新鲜标本，不得混有其他物质，作细菌学检测应以无菌容器盛装n 应挑取脓血及粘液部分标本检查，外观无异常的标本应多点取样。n检查阿米巴等 其他原虫时应及时并注意保温。n 寄生虫及虫卵检查应多次送检。n 作隐血试验应素食3天、禁服铁剂、维生素C以防假阳性和假阴性。（二）检测项目
2、 n1一般性状检测 n 量n颜色与性状 n气味 n寄 生虫 n结石 n2显微镜检查 n3化学检查 n4细菌学检查 量n正常人每天排便一次，100300g/次，具体量随食物种类、食量、消化功能而异 n病理情况下粪便的量或多或少正常粪便的颜色与性状n正常人粪便为黄褐色圆柱状软便，n婴儿粪便呈金黄色、黄色、绿色糊状病理情况下可见 异常粪便的颜色与性状1n鲜血便鲜血便：直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮时n柏油样便柏油样便：消化道出血、服用活性碳、铋剂、动物血时。n白陶土样便白陶土样便：胆管阻塞时，钡餐造影可呈灰白n脓性及脓血便脓性及脓血便：肠道下段病变、痢疾、溃疡性结肠炎等。阿米巴痢疾以血为主，血中带脓；
3、细菌性痢疾是脓中带血。n米泔样便米泔样便：乳白色淘米水样，含粘液片、稀水样、见于重症霍乱、副霍乱。异常粪便的颜色与性状2n粘液便粘液便：正常粪便有少量粘液。小肠病变时粘液混和在粪便中，大肠病变时粘附在成形粪便表面，脓性粘液便多见于各种肠炎。n稀糊状便稀糊状便、水样便水样便：见于感染性非感染性腹泻，假膜性肠炎可有膜状物，副溶血性弧菌中毒为洗肉水样便，出血性坏死肠炎为红豆汤样便。n长条状长条状：直肠狭窄多见于直肠癌n乳凝状乳凝状：乳儿粪便，白黄绿色或蛋花样，见于婴儿腹泻、消化不良 气味n蛋白质分解产物吲哚、硫化氢、粪臭素、硫醇引起臭 味。n肉食者味重素食者味轻。n慢性肠炎、结肠直肠癌、消化道大出血
4、因蛋白腐败呈恶臭，n阿米巴痢疾呈鱼腥臭，n脂肪、糖消化不良呈酸臭味。寄生虫n可见蛔虫、蛲虫、绦虫等 n驱虫 后应注意检查虫 体，绦虫应见头节n 结石n可见胆石、胰石、肠石、胃石。n大者肉眼可见，小者需铜筛淘洗粪便才能发现 2显微镜检查的内容n（1）细胞 n（2）食物残渣 n（3）寄生虫及虫卵（1）细胞细胞类型细胞类型 临床意义临床意义 白细胞白细胞 红细胞红细胞 巨噬细胞巨噬细胞 肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞 肿廇细胞肿廇细胞 1 正常粪中不见或偶见，2 肠炎时增多，小肠炎症小于 15 个/HP，3 细菌性痢疾时见大量，4 过敏性肠炎时可见嗜酸性粒细胞 1 正常粪无 RBC，2 下消化道出血、
5、痢疾、溃性结肠炎、结肠、直肠癌可见，阿米巴痢疾时见大量 见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎 正常粪中不见，结肠炎，假膜性肠炎时多见 直肠癌，乙状结肠癌时可见食物残渣n正常粪便多为无定形细小颗粒，偶见淀粉颗粒及脂肪小滴。n脂肪滴:增多见于消化不良、胰腺功能异常、肠蠕动亢进、腹泻时n结缔组织:胃蛋白酶缺乏时可见n肌纤维:胰蛋白酶缺乏、腹泻蠕动亢 进时可见寄生虫及虫卵n见原虫、蠕虫成虫及虫卵 作隐血试验应素食3天、禁服铁剂、维生素C以防假阳性和假阴性。肌红蛋白测定（myoglobin,Mb）应挑取脓血及粘液部分标本检查，外观无异常的标本应多点取样。罗琼试验（Ross-Jone test）和Nonne-Ap
6、elt test作隐血试验应素食3天、禁服铁剂、维生素C以防假阳性和假阴性。中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断13g/L，0.驱虫 后应注意检查虫 体，绦虫应见头节3）绿色：铜绿假单胞菌感染（2）CK-MB，存在心肌中，广泛，以心肌、骨骼肌 红细胞和肾脏含量最丰富其峰值出现早者预后好于出现晚者。肌酸激酶（CK或Creatine kinase）滴定法、比色法、电量法、离子选择电极法，后者目前常用。消化道肿瘤阳性率达95%呈持续阳性，主要通过蛛网膜绒毛吸收，血管及神经根间隙也有吸收作用一般性状检查用EDTA抗凝（1）AMI：急性心肌梗塞后3-8小时就明显增高，峰值10-36小时，可高达正常上限
7、的10-12倍，3-4天恢复正常水平。其他如肠结核、钩虫病等 皆可阳性婴儿粪便呈金黄色、黄色、绿色糊状病理情况下可见常见虫卵3化学检查 ：粪隐血试验Facal occult blood tset n原理：n血红蛋白中的含铁血红素有类过氧化物酶作用，能催化过氧化氢产生新生态氧，氧化色原性物质显色，颜色深浅与HB含量正相关 n 临床意义：n诊断消化道出血、溃疡、阳性率4070%，呈间隙性阳性，n消化道肿瘤阳性率达95%呈持续阳性，n其他如肠结核、钩虫病等 皆可阳性 隐血试验方法n 化学法化学法n包括邻联甲苯胺法、联苯胺法、匹拉米洞法、无色孔雀绿法、愈创木脂法等，n特异性差，灵敏度参差不一，易受其他
8、物质动物血、还原性物质等 影响。n 免疫法免疫法n包括胶体金、免疫斑点、酶联免疫法等，n特异性高、灵敏度高，但可能有假阳性和假阴性细菌学检查n 直接涂片镜检：n悬滴法观察 霍乱弧菌魚群状穿梭运动。n 涂片染色镜检：n革兰氏、抗 酸染色n 培养药敏临床应用n鉴别诊断或诊断n肠道感染性疾病、肠道寄生虫病、消化道肿瘤、黄疸类型等n消化道吸收功能过筛 二脑脊液检查 n脑脊液的生理n脑脊液标本的采集n检测项目n脑脊液检查的临床应用 脑脊液生理n概念n 脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）n是存在于脑室及蛛网膜下腔中的无色透明液体。成人平均总量约150ml.n血脑屏障（blood br
9、ain barrier，BBB）对血浆各种成分通透性各有不同，其中n通透性高的有：Na、Cl、Mg离子及乙醇等 n其次为：清蛋白、葡萄糖、Ca离子、尿素和肌酐等n最难通过有：Fbg、补体、抗体、胆固醇、胆红素等 脑脊液生理n生理概况n脑脊液的产生n70%脑室脉络丛主动分泌和超滤作用产生。30%大脑和脊髓细胞间隙产生n脑脊液的循环n产生的CSF从侧脑室经室间孔进入第三脑室，流经中脑导水管、第四脑室，通过第四脑室的中间孔及两侧孔进入蛛网膜下腔及脑池。n脑脊液的吸收n主要通过蛛网膜绒毛吸收，血管及神经根间隙也有吸收作用 其他：恶性贫、肺梗死、休克、肾脏疾病、进行性肌营养不良等增高。、球蛋白增高见于化
10、脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期、脑肿瘤，新生儿（030）106/L。单抗隆技术检测癌细胞 流式计数主要通过蛛网膜绒毛吸收，血管及神经根间隙也有吸收作用脑脊液检查的临床应用（2）AFP ：增高对原发肝癌所致腹水有价值。其峰值出现早者预后好于出现晚者。、球蛋白增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期、脑肿瘤，AMI病程中CK再次增高提示再次梗死。肌肉疾病及手术：骨骼骨疾病时CK-MB也增高，但CK-MB/CK6%是通过毛细血管滤出、并在组织间隙或浆膜腔内积聚的非炎症性组织液，多为双侧性。CK-MB1.前清蛋白 2%7%，晚期诊断，监测AMI病程进展脑部肿瘤或椎管梗阻如蛛网膜下腔粘连。球蛋白 3%1
11、2%肌红蛋白测定（myoglobin,Mb）4-6小时为92%，CK-MB为48%生殖细胞肿瘤和肾脏肿瘤以LD1、LD2增高为主。标本采集nCSF标本一般通过穿刺取得，n部位：腰椎，特殊情况下可由小脑延髓池或侧脑室n压力测试：穿刺成功后先作压力测定，正常在80180mmH2O超过200mmH2O放出CSF量应控制在2ml内，低于80mmH2O可作动力试验以了解有无蛛网膜下腔阻塞。n采集：采CSF于3支无菌试管中，每管12ml，第1管作细菌学检查，第2管作化学免疫学检查，第3管作理学及显微镜检查，如怀疑恶性肿瘤可再留1 管作细胞学检查。标本采集的注意事项n标本采集后应立即送检，放置过久可因细胞破
12、坏或CSF凝固影响细胞计数和分类，糖分解致GLU结果偏低，细菌自溶或死亡影响细菌检出率 n化学检查的标本可用肝素抗凝n一般性状检查用EDTA抗凝CSF检查项目n一般性状检查n化学检查n显微镜检查（一）一般性状检查n颜色 n透明度 n凝固性 n压力 CSF颜色 颜色原因临床意义无色红色黄色白色绿色褐色出血黄变症白细胞增高脓性分泌物增多色素增多正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血出血、黄疸、淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、脂色素增高脑膜炎球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌引起的化脓性感染铜绿假单胞菌、肺炎双球菌性脑膜炎脑膜黑色素瘤 红色时新旧出
13、血鉴别 项目项目 新新鲜鲜性性出出血血 陈陈旧旧性性出出血血 外外观观 易易凝凝性性 离心离心后后上上清清液液 红红细胞细胞形态形态 上上清清液液OB试验试验 白白细胞细胞 浑浊易凝无色透明无变化多为阴性不增高清晰、透明不易凝红色、黄褐色或柠檬色皱缩阳性继发性或反应性增高黄色：黄变症 黄变症黄变症 原因原因 临床意义临床意义 出血性出血性 黄疸性黄疸性 淤滞性淤滞性 梗阻性梗阻性 红细胞破坏、胆红素增加血中胆红素增加红细胞渗出、胆红素增加蛋白质含量显著增加陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血黄疸型肝炎、肝硬化、胆管梗阻、新生儿溶血颅内静脉、脑脊液循环淤滞髓外肿瘤等所致椎管梗阻透明度n混浊的原因：感染或出
14、血导致脑脊液中细胞成分增多、蛋白质、细菌、真菌增多所致。n正常脑脊液：清晰透明。n化脓性脑膜炎：明显混浊，n结核性脑膜：毛玻璃样轻度混浊，n病毒性脑炎、神经梅毒：透明外观。凝固性nC S F 的 凝 固 状 况 表 现 形 式 有：薄 膜 形 成（pellicle formation）、凝块（clot）或沉淀形成。n正常CSF标本：静置1224h不形成薄膜、凝块或沉淀。n化脓性脑膜炎时标本静置12h可形成凝块或沉淀；n结核性脑膜炎时静置1224h标本表面可有纤细网膜形成，n 蛛网膜下腔梗阻，CSF循环受阻，蛋白质高达15g/L时呈黄色胶冻状。CSF细胞计数和分类的临床意义1a一经丁酸脱氢酶(a
15、-HBDH)包括胶体金、免疫斑点、酶联免疫法等，评估骨骼肌疾病的病程后期以L为主，可有浆细胞3化学检查 ：粪隐血试验Facal occult blood tset四心肌酶与心肌蛋白检测2）白色：呈脓性或乳白色，多因白细胞增加、胸导管阻塞破裂，大量脂肪变性细胞混浊的原因：感染或出血导致脑脊液中细胞成分增多、蛋白质、细菌、真菌增多所致。89%)，LD5(0.结核性积液升高明显，可鉴别结核性和类风湿性积液监测运动医学的运动训练量变性IgG的自身抗体，诊断类风湿性积液依据之一1）方法与血清蛋白定量一致，4、骨骼肌疾病LD5LD4；渗出液大于30g/L，电泳谱与血清蛋白电泳一致。LD由H亚基和M亚基组成
16、四聚体，根据亚基组合不同形成5种同工酶：LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（H1M3）、LD5（M4）MB2/MB1比值3.脑室 50150mg/L其中化脓性积液LD最高其次恶性、结核性，恶性积液LD/血清LD常大于1.压力测试 n 压力过高：n见于过度紧张、脑膜炎、充血性心力衰竭、脑水肿，n压力减低：n见于脊髓蛛网膜下腔阻塞、脱 水、CSF漏等。（二）化学检查 n蛋白质检查n蛋白质定性试验n蛋白质定量试验n葡萄糖测定 n氯化物测定 n酶学检查 nALT、AST、CK、LD、NSE等蛋白定性试验n Pandy test n原理：脑脊液中蛋白质与苯酚结合成不溶性蛋白盐而
17、产生白色混浊。n罗琼试验（Ross-Jone test）和Nonne-Apelt testn原理：脑脊液中球蛋白在饱和硫酸铵溶液中产生白色混浊或沉淀。n参考值：正常人多为阴性或弱阳性 蛋白质定量试验n1.蛋白沉淀剂比浊法：磺柳酸-硫代硫酸钠比浊n2.染料结合比色法：丽春红、考马斯亮蓝n参考值（成人）n腰池 200400mg/Ln小脑延髓池100250mg/Ln脑室 50150mg/L蛋白质检查的临床意义蛋白质检查的临床意义 n1.血脑屏障通透性增加：n脑膜炎，化脓性脑膜炎显著增高、结核性脑膜炎中度增高，病毒性脑膜炎轻度增高。n出血、内分泌或代谢性疾病：脑室或蛛网膜下腔出血、糖尿病毒性神经病变、
18、甲状腺功能减退、尿毒症及脱水n药物中毒如乙醇、酚噻嗪、苯妥因。蛋白质检查的临床意义蛋白质检查的临床意义 n2.脑脊液循环障碍：n脑部肿瘤或椎管梗阻如蛛网膜下腔粘连。n蛛网膜下腔梗阻时，蛋白质10g/L以上，脑脊液呈胶冻状，有蛋白-细胞分离现象。n3.鞘内Ig合成增加：n如多发性硬化症，神经梅毒葡萄糖测定n脑脊液葡萄糖含量与血糖浓度、血脑屏障通透性及脑脊液葡萄糖利用速率有关n常用方法n葡萄糖氧化酶法：常规方法n己糖激酶法，特异性更高；n注意n测定应及时，久时间放置应加适量氟化钠抑制细菌或细胞利用葡萄糖，n理想采血时间应在禁食4小时后。n参考值 2.54.4mmol/L葡萄糖检测的临床意义n1.减
19、低 主要是由于病原菌或破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶分解葡萄糖，或是中枢神经系统代谢紊乱使血糖向CSF转运障碍。n中枢神经系统细菌性、真菌性感染：化脓性感染时降低最为严重且早期就可明显降低。结核性其次n中枢神经系统肿瘤：脑膜瘤时脑脊液葡萄糖含量明显降低甚至为零。n脑寄生虫病：脑囊虫病、血吸虫、弓形虫病时n2.升高 n血糖升高、出血或下丘脑受损伤氯化物测定n脑脊液中氯化物含量影响因素n脑脊液自身理化性质、n血浆氯化物含量n血液PH值影响。n方法：n滴定法、比色法、电量法、离子选择电极法，后者目前常用。n参考值 120130mmol/L氯化物测定的临床意义n减低 见于n细菌性、真菌性脑膜炎：n结核性
20、脑膜炎下降显著，可低于102mmol/L。n低氯血症：n呕吐、肾上腺功能减退n增高 见于n尿毒症、呼碱 等3）绿色：铜绿假单胞菌感染儿童（015）106/L；LD1/LD20.结核性积液升高明显，可鉴别结核性和类风湿性积液婴儿粪便呈金黄色、黄色、绿色糊状病理情况下可见成人平均总量约150ml.渗出液大于30g/L，电泳谱与血清蛋白电泳一致。其他：恶性贫、肺梗死、休克、肾脏疾病、进行性肌营养不良等增高。3化学检查 ：粪隐血试验Facal occult blood tset寄生虫及虫卵：离心镜检类风湿、心功能不便，肿瘤也可轻度增高1）方法与血清蛋白定量一致，其峰值出现早者预后好于出现晚者。AMI：
21、早期诊断灵敏度高于CK，特异性强100%。4）血管紧张素转换酶：存在肺毛细血管内皮细胞表面，单核-吞噬细胞也可产生。类风湿、心功能不便，肿瘤也可轻度增高驱虫 后应注意检查虫 体，绦虫应见头节CSF的凝固状况表现形式有：薄膜形成（pellicle formation）、凝块（clot）或沉淀形成。（2）CK-MB，存在心肌中，产生的CSF从侧脑室经室间孔进入第三脑室，流经中脑导水管、第四脑室，通过第四脑室的中间孔及两侧孔进入蛛网膜下腔及脑池。酶学检查n正常情况下血清酶不能透过血脑屏障，因此脑脊液中各种酶含量远低于血清。n脑脊液各种酶含量增高的因素n血脑屏障通透性增高、n脑损伤、n肿瘤、n颅内压增
22、高。临床常见酶检查n1.AST：n参考值20U/L；n增高多见于脑血管病、脑痿缩、中枢神经感染、脑肿瘤、颅脑外伤等n2.LD：正常脑脊液LD/血清LD0.1，n细菌性脑膜炎时增高且以LD4-5为主，化脓性脑膜炎增高显著可与病毒性脑膜炎鉴别。n脑血管病变（增高）与颅外伤血鉴别n可评价疗效、预后，脑血管病变、肿瘤、脱髓鞘病进展期升高。临床常见酶检查n3.CK：n不及血浆1/50，主要是CK-BB，n增高多见于化脓感染、脑梗死、炎症、缺氧、损伤等。n4.ADA：n结核性脑膜炎时增高明显。n5.溶菌酶：n细菌性脑膜炎时增高，n结核性尤其明显（三）显微镜检查n1 细胞计数 n参考值 n1.红细胞：无。n
23、2.白细胞：n成人（010）106/L；n儿童（015）106/L；n新生儿（030）106/L。（三）显微镜检查n2 白细胞分类计数n参考值 n主要为淋巴细胞和单核细胞，两者之比约为7：3。n可见少量中性粒细胞、n偶见软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞。n3 细胞学检查n可见免疫活性细胞、单核吞噬细胞、多形核白细胞、肿瘤细胞。CSF细胞计数和分类的临床意义1n细胞数（1050）106/L为轻度升高，（50100）106/L为中度增高，200106/L以上为显著增高，n增高常见于n1.中枢神经系统感染性疾病 n2.蛛网膜下腔出血 n3.中枢神经肿瘤 n4.脑寄生虫病 白细胞数量细胞分类
24、化脓性脑膜炎显著升高以N为主结核性脑膜炎中度升高早期N为主后期以L为主，可有浆细胞病毒性脑膜炎、脑炎轻度增高以L为主新型隐球菌性脑膜炎中度增高以L为主常见NS系统感染性疾病细胞计数与分类特点表CSF细胞计数和分类的临床意义2n2.蛛网膜下腔出血 n 均匀血性脑脊液，可见大量红细胞和明显N增高，出血23天后可见吞噬细胞n3.中枢神经肿瘤 n细胞数正常或稍高，L为主，可见肿瘤细胞。找到白血病细胞是脑膜白血病的证据 。n4.脑寄生虫病 n 细胞数可增高，可见E及浆细胞增高，CSF沉淀可查出虫卵、原虫、幼虫等（四）免疫学检查n（1）免疫球蛋白检查n检测原理 n抗原抗体在凝胶中或特殊缓冲液中特异结合形成
25、抗原抗体复合物。通过检测凝胶中抗原抗体复合物沉淀环直径或特殊缓冲液中抗原抗体复合物浊度计算出免疫球蛋白的含量。n临床意义：n1.IgG增加 见于多发性硬化症、亚急性硬化全脑炎、结核性、梅毒性脑膜炎。90%多发性硬化症增高，出现寡克隆区带，n2.IgA 增高见于化脓性、脑血管疾病n3.IgM增高：提示近期感染、脑肿瘤、多发性硬化症肌红蛋白测定（myoglobin,Mb）（4）TPA 组织多肽抗原：存在于胎盘和大部分肿瘤组织的不含糖多肽，对恶性积液诊断特异性较高。其峰值出现早者预后好于出现晚者。1）红色：淡红、鲜红、暗红等 多由穿刺损伤、结核、肿瘤、出血性疾病所致MB2/MB1比值3.3）绿色：铜
26、绿假单胞菌感染AMI病程中CK再次增高提示再次梗死。2）白色：呈脓性或乳白色，多因白细胞增加、胸导管阻塞破裂，大量脂肪变性细胞正常人粪便为黄褐色圆柱状软便，结核性积液升高明显，可鉴别结核性和类风湿性积液特异性高、灵敏度高，但可能有假阳性和假阴性3、预测血液透析病人心血管事件：增高提示预后不良或猝死概率增大。乳糜液 ：脂浊找到白血病细胞是脑膜白血病的证据 。肌肉疾病及手术：骨骼骨疾病时CK-MB也增高，但CK-MB/CK6%出血、内分泌或代谢性疾病：脑室或蛛网膜下腔出血、糖尿病毒性神经病变、甲状腺功能减退、尿毒症及脱水浆膜腔积液：病理情况下浆膜腔内大量液体潴留形成的积液，根据产生原因及其性质不同
27、分为细菌性、真菌性脑膜炎：（五）CSF蛋白质电泳脑脊液葡萄糖含量与血糖浓度、血脑屏障通透性及脑脊液葡萄糖利用速率有关（四）免疫学检查n（2）其他检查n乙型脑炎病毒抗原检测 荧光标记特异抗体检测抗原，阳性率不高n抗结核抗体检查 ELISA法n单抗隆技术检测癌细胞 流式计数n神经梅毒检查 首选螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）其次性病研究室玻片试验（VDRL）n脑寄生虫检查 补体结合试验（CFT）胶乳凝集试验（LAT）间接血凝试验（IHA）、ELISA、免疫印迹技术等n髓鞘碱性蛋白（MBP）测定 脑实质损伤标志物，多发性硬化症辅助诊断指标n谷氨酰胺测定 多用于肝性脑病的诊断（五）CSF蛋白质
28、电泳n检测原理：n在PH8.6的碱性缓冲液中各蛋白质带负电荷的量不同，相对分子质量也不同，在同一电声中电泳迁移率不一样面分为清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白、球蛋白区带。n方法评价：n常用醋酸纤维薄膜或琼脂糖凝胶电泳，n等 电聚焦电泳可提高分辨率，n高效毛细管电泳法不需浓缩标本（五）CSF蛋白质电泳n参考值 n 前清蛋白2%7%，n清蛋白56%76%，n1球蛋白2%7%、n2球蛋白4%12%、n球蛋白8%18%、n球蛋白3%12%（五）CSF蛋白质电泳n临床意义 n 前清蛋白增高见于脑积水、脑萎缩及中枢神经变化疾病，n清蛋白增高见于脑血管病变如出血、梗 死。n、球蛋白增高见于化脓性脑膜炎、结
29、核性脑膜炎急性期、脑肿瘤，n球蛋白增高见于脑动脉硬化、脑血栓、脂肪代谢障碍，n球蛋白增高见于多发性硬化症、脑肿瘤。n寡克隆区带多见于多发性硬化症（六）细菌学检查n1、标本离心取沉淀涂片作n染色n革兰氏染色抗酸染色墨汁染色或苯胺黑染色荧光染色。n涂片镜检：血吸虫卵、肺吸虫卵、阿米巴、弓形虫等。n2、细菌培养（血平板、巧克力平板CO2环境培养、中国蓝平板）动物接种、真菌培养 脑脊液检查的临床应用n1.中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断n2.脑血管病诊断与鉴别诊断n3.脑肿瘤诊断n4.中枢神经系统疾病治疗及疗效观察 常见中枢神经感染疾病CSF检查特点疾病疾病 外观外观 凝固凝固 蛋白质蛋白质 葡
30、萄糖葡萄糖 氯 化氯 化物物 细 胞细 胞种类种类 细胞计数细胞计数 细菌细菌 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 浑浊凝块 N明显升高化脓菌结核性脑膜炎结核性脑膜炎 浑浊薄膜N、L 中度升高结核菌病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 透 明 或微浑无正常正常L轻度升高或正常无隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 透 明 或微浑可有L中度升高隐球菌三三 浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验n浆膜腔（serous cavity）：是人体的胸腔、心包腔、腹腔和关节腔的统称，正常情况下仅含少量液体起润滑作用，n浆膜腔积液：病理情况下浆膜腔内大量液体潴留形成的积液，根据产生原因及其性质不同分为n漏出液（transudate）n渗出液（ex
31、udate）漏出液和渗出液 n漏出液n是通过毛细血管滤出、并在组织间隙或浆膜腔内积聚的非炎症性组织液，多为双侧性。n原因有n毛细血管流体静压增高，n血浆胶体渗透压减低，n淋巴回流受阻，n钠水潴留n渗出液n是毛细血管通透性增高，以致液体、血液内大分子物质和细胞从血管渗出至血管外、组织间隙及浆膜腔形成的积液n原因n微生物的毒素n缺氧n炎性介质等 标本采集与保存n采集：行穿刺术采集分装4管n第1管.细菌学检查（注意无菌、及时）n第2管.化学检查n第3管.一般性状检查（理学）n第4管.细胞检查n保存：n理学和细胞学检查可加EDTA-K抗凝，n化学检查可加肝素 检查项目n一般性状检查n化学检查n显微镜检
32、查n细菌学检查一般性状检查n1 量 n正常时量较少，n病理情况下液体较多其程度与病变轻重及部位有关。n2.比密 n 渗出液1.018 n漏出液1.015一般性状检查n3 颜色 n 正常为清亮、淡黄色液体。n病理时变化多样，一般渗出液色深些n1）红色：淡红、鲜红、暗红等 多由穿刺损伤、结核、肿瘤、出血性疾病所致n2）白色：呈脓性或乳白色，多因白细胞增加、胸导管阻塞破裂，大量脂肪变性细胞n3）绿色：铜绿假单胞菌感染n4）棕色：阿米巴感染n5）黄色或淡黄：黄疸n6）黑色：曲霉菌感染n7）草黄色：尿毒症引起的心包积液一般性状检查n4.透明度 与其所含细胞、细菌、蛋白质量有关。n正常浆膜腔液：清晰透明n
33、渗出液：不同程度混浊，n乳糜液：脂浊n漏出液：清晰透明。n5凝固性 n正常：无凝块，n漏出液：无凝块，n渗出液：有凝块，也可因纤溶酶溶解无凝块。化学检查n1粘蛋白定性试验（Rivalta test）n粘蛋白等 电点在PH35，在稀酸溶液中产生白色沉淀，漏出液为阴性，渗出液多为阳性n2蛋白质定量n1）方法与血清蛋白定量一致，n漏出液一般小于25g/L，电泳清蛋白相对较高，大分子蛋白相对较少。n渗出液大于30g/L，电泳谱与血清蛋白电泳一致。n 2）常以积液蛋白与血清蛋白比大于0.5为渗出液的判断指标之一化学检查n3葡萄糖定量n漏出液葡萄糖含量较血糖稍低，n渗出液多明显降低，SLE积液多正常，n4
34、乳酸测定n 升高10mmol/L提示细菌感染。n类风湿、心功能不便，肿瘤也可轻度增高化学检查n5酶学检查 n 1）LD：漏出液LD活性与正常血清接近，渗出液多大于200U/L且积液LD/血清LD比值大于0.6。其中化脓性积液LD最高其次恶性、结核性，恶性积液LD/血清LD常大于1.0n2）溶菌酶：鉴别良恶性积液、结核性与其他性质积液。恶性积液溶菌酶降低，LD升高，结核二者皆增高。n3）腺苷脱氨酶：漏出液低，结核、风湿性明显增高，恶性较低化学检查n5酶学检查 n4）血管紧张素转换酶：存在肺毛细血管内皮细胞表面，单核-吞噬细胞也可产生。用于鉴别结核与恶性胸腔积液n5）AMY：判断胰源性腹腔积液和食
35、管穿孔所致胸腔积液。n6）ALP：浆膜表面癌、小肠狭窄、穿孔时增高。n7）-G：-葡萄糖苷酸酶，结核性积液增高n8）HA：透明质酸酶浆膜上皮细胞合成，增高提示间皮瘤免疫学检查n1）CRPn 急性时相反应蛋白，感染和恶性时积液明显增高。n2）-INF n结核性积液升高明显，可鉴别结核性和类风湿性积液n3）TNF n吞噬细胞产生，有助于结核积液的诊断n4）RF n变性IgG的自身抗体，诊断类风湿性积液依据之一 免疫学检查n5）肿瘤标志物 n（1）CEA：空腔 脏器肿瘤特别是腺癌时升高n（2）AFP ：增高对原发肝癌所致腹水有价值。n（3）CA125：对卵巢癌转移有价值。n（4）TPA 组织多肽抗原
36、：存在于胎盘和大部分肿瘤组织的不含糖多肽，对恶性积液诊断特异性较高。n（5）SCCA 鳞状细胞癌抗原：与宫颈癌侵犯和转移有关。有助于诊断也扁平上皮细胞癌诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤怀疑心肌梗死及其监测，MB2/MB1比值3.均匀血性脑脊液，可见大量红细胞和明显N增高，出血23天后可见吞噬细胞监测运动医学的运动训练量（3）CA125：对卵巢癌转移有价值。其峰值出现早者预后好于出现晚者。婴儿粪便呈金黄色、黄色、绿色糊状病理情况下可见出血、内分泌或代谢性疾病：脑室或蛛网膜下腔出血、糖尿病毒性神经病变、甲状腺功能减退、尿毒症及脱水6）ALP：浆膜表面癌、小肠狭窄、穿孔时增高。3、肿瘤 多数肿瘤以LD5
37、、LD4、LD3增高为主且LD5LD4LD3。应挑取脓血及粘液部分标本检查，外观无异常的标本应多点取样。、球蛋白增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期、脑肿瘤，结核性积液升高明显，可鉴别结核性和类风湿性积液慢性肠炎、结肠直肠癌、消化道大出血因蛋白腐败呈恶臭，【参考值】：LD1(32.细菌性、真菌性脑膜炎：罗琼试验（Ross-Jone test）和Nonne-Apelt test特异性高、灵敏度高，但可能有假阳性和假阴性恶性积液溶菌酶降低，LD升高，结核二者皆增高。显微镜检查1n1.细胞计数，nRBC意义不大，nWBCn渗出液500106/Ln漏出液100106/L，n2.脱落细胞学检查 HE
38、染色、组化等n3.寄生虫及虫卵：离心镜检显微镜检查2n4.有核细胞分类 离心沉淀涂片 n漏出液有核细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主。n渗出液细胞种类较多。中性粒细胞增多 淋巴增多 浆细胞 嗜酸性粒细胞 间皮细胞 见于化脓性渗出液、结核性积液早期、肺梗死、脓肿。10%漏出液可以 N 为主，无临床意义 见于结核、肿瘤、病毒或结缔组织病所致渗出液、SLE 少量无意义，多发性骨髓瘤浸润膜时可致增多 增多见于自限性或良性疾病，血胸、气胸、肺梗死、寄生虫和真菌感染、过敏反应等。主要出现在漏出液中，增多提示浆膜受刺激、损伤 细菌学检查 n 1涂片染色n革兰氏染色n抗酸染色n2培养 n细菌培养n真菌培养n厌氧
39、培养n3动物接种临床应用n1.寻找病因n渗出液与漏出液鉴别n结核与恶性积液鉴别n良性与恶性积液鉴别 n2.治疗。结核性与恶性胸腔积液鉴别表 鉴别点结核性恶性外观外观 ADA（U/L）积液积液 ADA/血清血清 ADA LZM（mg/L）积液积液 LZM/血清血清 LZM CEA（ug/L）积液积液 CEA/血清血清 CEA 铁蛋白（铁蛋白（ug/L）LDH（U/L）细菌细菌 细胞细胞 黄色、血性黄色、血性 40 1.0 27 1.0 5 1.0 500 200 结核杆菌结核杆菌 淋巴细胞淋巴细胞 血性多见血性多见 25 1.0 15 1.0 15 1.0 1000 500 无无 可见肿瘤细胞可
40、见肿瘤细胞 良性与恶性腹腔积液鉴别表 鉴别点鉴别点 良性恶性外观外观 总蛋白（总蛋白（g/L）LD（U/L）积液积液 LD/血清血清 LD FN（mg/L）铁蛋白（铁蛋白（ug/L）CEA（ug/L）积液积液 CEA/血清血清 CEA AFP（ug/L）LZM（mg/L）CA125 细胞学检验细胞学检验 少见血性40接近血清0.630100201.0100增高正常阴性多为血性20402000.630500201.0100降低增高阳性漏出液与渗出液鉴别表四心肌酶与心肌蛋白检测 肌酸激酶（CK）天门冬氨酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶 a一经丁酸脱氢酶(a-HBDH)肌酸激酶同
41、工酶（CK-MB）血清乳酸脱氢酶测定血清乳酸脱氢酶测定（lactate dehydrogenaxe）分布：广泛，以心肌、骨骼肌 红细胞和肾脏含量最丰富 检测适应症：怀疑心肌梗死及其监测，怀疑肺栓塞，鉴别黄疸类型。怀疑溶血性贫血 诊断器官损伤 恶性疾病的诊断与随访 【正常参考值】：连续监测法：104-245U/L。速率法：95-200U/L 【临床意义】：1.心脏疾病：在急性心肌梗死发作后8-18h开始增高（晚于CK和CK-MB），24-72h达高峰，升高持续6-10d，8-14d才恢复至正常水平，有助于后期的诊断。病程中持续或再次增高提示梗死面积扩大或两次出现梗死。2.肝脏疾病：急性病毒性肝炎
42、、肝硬化、阻塞性黄疸、慢活肝等可显著增高3.恶性肿瘤：广泛性转移癌、恶性淋巴瘤、肺癌、胃癌等明显增高4.其他：恶性贫、肺梗死、休克、肾脏疾病、进行性肌营养不良等增高。血清乳酸脱氢酶同工酶血清乳酸脱氢酶同工酶 LD由H亚基和M亚基组成四聚体，根据亚基组合不同形成5种同工酶：LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（H1M3）、LD5（M4）LD1、LD2主要来自心肌，LD3主要来自肺脾组织，LD4、LD5主要来自肝和骨骼肌 【参考值】：LD1(32.74.6%)，LD2(45.13.53%)，LD3(18.52.96%)，LD4(2.90.89%)，LD5(0.850.55%
43、)。LD1/LD20.7 【临床意义】：1、AMI：LD1和LD2增高，且LD1/LD21.0。如伴LD5增高，预后更差，提示心力衰竭伴肝淤血或肝衰竭。2、肝脏疾病 肝实质损伤时LD5LD4，胆管梗阻未累及肝细胞时LD4LD5。3、肿瘤 多数肿瘤以LD5、LD4、LD3增高为主且LD5LD4LD3。生殖细胞肿瘤和肾脏肿瘤以LD1、LD2增高为主。白血病病人以LD3、LD4、LD5增高为主。4、骨骼肌疾病LD5LD4；肌萎缩早期LD5增高，晚期LD1、LD2也增高。肺部疾病LD3增高，恶性贫血LD极高且LD1LD2。肌酸激酶（肌酸激酶（CK或或Creatine kinase）主要存在于胞质和线粒
44、体内，以骨骼肌与心肌为主，在脑组织、平滑肌也有存在，肝、胰腺、红细胞含量极少。检测适应症：1.心肌疾病：2.骨骼骨病变3.监测心肌、骨骼肌疾病4.监测癌症治疗【正常参考值】：酶偶联法：男：38-174U/L 女：26-140 U/L【临床意义】：1.CK增高（1）AMI：急性心肌梗塞后3-8小时就明显增高，峰值10-36小时，可高达正常上限的10-12倍，3-4天恢复正常水平。发病24小时后CK价值最大，如此时CK小于参考值上限可排外AMI，但应除外CK基础值极低病人、梗死范围小、心内膜下心肌梗死。AMI病程中CK再次增高提示再次梗死。（2）心肌炎和肌肉疾病：心肌炎、多发性肌炎、横纹肌溶解症、
45、重症肌无力、进行性肌营养不良等（3）溶栓治疗：（4）手术：2、CK减低 长期卧床、甲状腺功能亢进、激素治疗时 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶CK由2个亚单位组成的二聚体，有3种亚型（1）CK-MM，分MM1、MM2、MM3亚型，肌 细胞中以MM3为主。（2）CK-MB，存在心肌中，（3）CK-BB，存在于脑、前列腺、肺、肠等正常血清中以CK-MM为主【正常参考值】：CK-MM：94-96%。CK-MB：5%。CK-BB：极少 【临床意义】：CK-MB增高 AMI：早期诊断灵敏度高于CK，特异性强100%。其峰值出现时间早于CK，消失快，对诊断发病时间长的AMI有困难。其峰值出现早者预后好于出现晚
46、者。其他损伤：心绞痛、心包炎等 肌肉疾病及手术：骨骼骨疾病时CK-MB也增高，但CK-MB/CK6%CK-MM增高：AMI：对AMI的早期诊断灵敏，CK-MM3/CK-MM1一般为0.15-0.35，大于0.5可诊断AMI。其他 CK-BB增高 神经系统疾病：脑梗死、急性颅损伤、脑出血等 肿瘤：肌酸激酶异型测定肌酸激酶异型测定：CK-MB10.71U/L，CK-MB1.0U/L，MB2/MB11.4。CK-MBCK-MB2CK-MB1心肌中的主要存在形式检查适应症参考值评价无骨骼肌损伤的心肌梗死监测溶栓治疗评价不稳定心绞痛病人预后临床意义 CK-MB异型对AMI有诊断灵敏度和特异性高于CK-M
47、B，MB2/MB1比值3.8提示冠状动脉再通 以CK-MB10.71U/L，CK-MB1.0U/L，MB2/MB1 1.5为临界值。发病后2-4小时诊断灵敏度为59%，4-6小时为92%，CK-MB为48%心肌蛋白检测心肌蛋白检测 肌钙蛋白(caidiac troponin,cTn)1965年发现（江桥节郎）1972年纯化分离 由肌钙蛋白I、T、C三亚基构成 cTnI和 cTnT都有3型：快骨骼肌型、慢骨骼肌型、心肌型 肌钙蛋白T检测 检测适应症 晚期诊断，监测AMI病程进展 评价溶栓治疗效果 评价不稳定心绞痛病人预后 评价小面积心肌梗死 诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤 参考值：0.02-0.1
48、3g/L，0.2g/L为临界值，0.5g/L可诊断AMI临床意义 cTnT升高时间早且升高程度显著、持续时间长。特异性好 1、诊断AMI：升高早（3-6小时），升高显著（达正常的30-40倍），且持续时间久10-15天（相当长的诊断窗口期），特异性好，可诊断CK-MB无法诊断的UQMI、亚急性心肌梗死。无CK-MB升高的患者中，大约有30%的病人因存在CTnI或CTnT的改变而诊断为NQMI。2、判断微小心肌损伤：诊断UAP及判断其预后（高度的灵感度）3、预测血液透析病人心血管事件：增高提示预后不良或猝死概率增大。4、其他：判断溶栓治疗后再灌注、评价手术后心肌受损程度、判断甲减病人心肌损伤（骨
49、骼肌损伤致其CK等升高，故CK等对诊断心肌损伤有干扰），药物损伤肌钙蛋白I测定 检测适应症 晚期诊断，监测AMI病程进展 评价溶栓治疗效果 评价不稳定心绞痛病人预后 评价小面积心肌梗死 诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤 心脏移植后慢性或亚急性排斥反应（CK-MB可不增高）诊断伴有肌病、肾或多器官功能衰竭的心肌损伤。肌钙蛋白I测定 参考值参考值：0.2g/L，1.5g/L为临界值 临床意义临床意义：诊断AMI 与cTnT无显著差异，有较低初始灵敏度和较高特异性。3-6h升高，14-20h达峰值，5-7天恢复正常。判断MMD 其他 心肌炎肌红蛋白测定（myoglobin,Mb）肌红蛋白本质：肌红蛋白=
50、一条多肽链+一个辅基 多肽链：由153个氨基酸残基组成。辅基：血红素；分子量：16 700。存在骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白。分布：血清中含量极少，骨骼肌或心肌损伤时血中Mb水平升高 肌红蛋白检测 检测适应症 早期诊断AMI和再梗死 监测AMI溶栓治疗效果 评估骨骼肌疾病的病程 监测肌红蛋白清除率以评估复合性损伤或横纹肌溶解并发肾衰竭的危险 监测运动医学的运动训练量参考值：定性：阴性0.2g/L，定量：ELISA法 50-85g/L，RIA法6-85g/L，75g/L为临界值 肌红蛋白检测 临床意义：诊断AMI：30min-2h升高，5-12h达峰值，18-30h恢复正常，可早期诊断AMI。另
