1、糖尿病代谢紊乱的实验室糖尿病代谢紊乱的实验室诊断诊断王频佳王频佳检验医学院检验医学院第一节 概述 一、糖的生理功能机体主要的能源和碳源机体主要的能源和碳源提供提供70%70%的能量的能量构成组织细胞的成分构成组织细胞的成分核酸中的核糖，结缔组织中的蛋白多糖，核酸中的核糖，结缔组织中的蛋白多糖，细细胞膜上的糖脂和糖蛋白等胞膜上的糖脂和糖蛋白等葡萄糖代谢二、血糖及浓度血糖：指血液中的葡萄糖。血糖：指血液中的葡萄糖。血糖浓度：正常人的血糖浓度空腹波动在血糖浓度：正常人的血糖浓度空腹波动在3.96.1mmol/L(70110mg/dl)之间。餐后之间。餐后2小小时血糖略高，但应该小于时血糖略高，但应该
2、小于7.8mmol/L（8.9 mmol/L 8.9 mmol/LCOCO2 2、H H2 2O O、能量、能量氧化分解氧化分解肝糖原，肌糖原肝糖原，肌糖原合成合成其它糖及糖衍生物其它糖及糖衍生物非糖物质非糖物质转变转变转变转变四、肾糖阈 正常人血糖超过正常人血糖超过8.910.0mmol/L时，即可时，即可查出尿糖，这一血糖水平则称为肾糖阈值即查出尿糖，这一血糖水平则称为肾糖阈值即肾糖阈。在老年人及糖尿病肾病患者往往血肾糖阈。在老年人及糖尿病肾病患者往往血糖超过糖超过 10.0mmol/L，甚至，甚至11.116.7mmol/L 时，却不出现糖尿，这是肾糖时，却不出现糖尿，这是肾糖阈升高所致
3、，相反在妊娠期或肾性糖尿患者阈升高所致，相反在妊娠期或肾性糖尿患者，血糖低于，血糖低于8.9mmol/L，却出现糖尿，这是，却出现糖尿，这是肾糖阈降低所致。肾糖阈降低所致。五、血糖浓度的调节肝脏调节肝脏调节 肾脏调节肾脏调节 激素调节激素调节1.肝脏调节 进食后进食后肝糖原合成肝糖原合成 不进食不进食肝糖原分解肝糖原分解 饥饿时饥饿时糖异生作用糖异生作用2.肾脏调节血糖肾糖阈：血糖肾糖阈：尿中不含葡萄糖尿中不含葡萄糖血糖肾糖阈：血糖肾糖阈：出现糖尿出现糖尿3.3.激素的调节激素的调节血糖血糖水平水平胰岛素胰岛素肾上腺素肾上腺素胰高血糖素胰高血糖素糖皮质激素糖皮质激素甲状腺素甲状腺素生生长素长素
4、减少血糖来源减少血糖来源 增加血糖去路增加血糖去路六、糖尿病糖尿病是由于患者体内的胰岛素分泌不足或糖尿病是由于患者体内的胰岛素分泌不足或作用不良，对糖类的利用能力减低甚至完全作用不良，对糖类的利用能力减低甚至完全无法利用，而造成血糖过高，同时伴有糖、无法利用，而造成血糖过高，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。的一组临床综合症。糖尿病分类1 型糖尿病型糖尿病：指胰岛：指胰岛细胞破坏，通常导致细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。此型发病较年轻，需要胰胰岛素绝对缺乏。此型发病较年轻，需要胰岛素的注射，一旦缺乏胰岛素，容易发生酮岛素
5、的注射，一旦缺乏胰岛素，容易发生酮酸中毒的现象。酸中毒的现象。2 型糖尿病：指胰岛素抵抗为主伴有或不型糖尿病：指胰岛素抵抗为主伴有或不伴有胰岛素缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗。常见于成年人伴有或不伴有胰岛素抵抗。常见于成年人，往往有家族史，尤其常见于体型肥胖者，往往有家族史，尤其常见于体型肥胖者。1型和2型糖尿病的比较糖尿病诊断标准 糖尿病糖尿病有典型糖尿病症状有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的多尿、多饮和不能解释的体重下降体重下降)者，随机血糖者，随机血糖 11.1mmol/L，或空，或空腹血糖腹血糖7.0mmol/L，或餐后，或餐
6、后2h血糖血糖 11.1mmol/L。糖耐量异常糖耐量异常餐后餐后2h血糖血糖7.77mmol/L,但但11.1mmol/L时时为糖耐量损伤为糖耐量损伤(IGT)；空腹血糖空腹血糖6.11mmol/L,但但6.99mmo/L时为空时为空腹血糖损伤腹血糖损伤(IFG)。糖尿病诊断标准 正常正常空腹血糖空腹血糖6.11mmol/L，并且餐后，并且餐后2h血糖血糖7.77mmol/L。糖尿病诊断标准 第二节 病例分析病例一病例一病 史女，女，41岁，患岁，患1型糖尿病，半昏迷状态急诊型糖尿病，半昏迷状态急诊入院。腹泻、呕吐入院。腹泻、呕吐48小时，因神志不清未能小时，因神志不清未能准确使用胰岛素，未
7、进食。准确使用胰岛素，未进食。体 检昏迷，皮肤无弹性、口干等临床脱水表现。昏迷，皮肤无弹性、口干等临床脱水表现。呼吸深且呈叹息样，每分钟呼吸深且呈叹息样，每分钟30次，带有铜臭次，带有铜臭味。血压味。血压12/8KPa，脉搏，脉搏100次次/分，肺上界分，肺上界有罗音，足底反射为阴性，无其他异常神经有罗音，足底反射为阴性，无其他异常神经系统定位体征。系统定位体征。实验室检查实验室检查实验室检查分析思考1.病人为什么出现脱水表现病人为什么出现脱水表现?2.是否有酸碱平衡紊乱是否有酸碱平衡紊乱?如何判断？如何判断？3.病人肾脏功能评价。病人肾脏功能评价。4.血浆钠离子浓度降低的原因。血浆钠离子浓度
8、降低的原因。5.如何评价该病人总体钾离子浓度？如何评价该病人总体钾离子浓度？6.病人的诊断是什么？病人的诊断是什么？病人为什么出现脱水表现高血糖引起渗透性利尿，加之病人液体摄入高血糖引起渗透性利尿，加之病人液体摄入不足，腹泻、呕吐，体液总量减少。不足，腹泻、呕吐，体液总量减少。是否有酸碱平衡紊乱病人病人TCO2浓度降低提示浓度降低提示肾功评价病人尿素和肌酐浓度均增加，且尿素增高病人尿素和肌酐浓度均增加，且尿素增高大于肌酐（相对于二者参考范围的上限）大于肌酐（相对于二者参考范围的上限）。考虑病人存在肾前性尿毒症，由血容量。考虑病人存在肾前性尿毒症，由血容量减少，减少，GFR降低所致。降低所致。血
9、浆钠离子浓度降低的原因血浆钠离子浓度降低由稀释性低钠血症而致血浆钠离子浓度降低由稀释性低钠血症而致，是对细胞外液晶体渗透压增高的相对反应，是对细胞外液晶体渗透压增高的相对反应。水从细胞内沿渗透梯度移除，造成血浆钠。水从细胞内沿渗透梯度移除，造成血浆钠离子浓度降低。离子浓度降低。总体钾的估计总体钾降低。总体钾降低。动脉血气结果血气结果分析血液血液pH值低，伴有实际碳酸氢盐浓度低值低，伴有实际碳酸氢盐浓度低，提示代谢性酸中毒。，提示代谢性酸中毒。诊断糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重糖尿病
10、患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒诱发因素（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是）感染：是最常见最主要的诱因，特别是型型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种应激因素：急性心肌
11、梗死、急性脑血）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。的精神刺激等。（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。酮症酸中毒临
12、床表现糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。饮多尿，体重下降。消化道症状：消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。酮症酸中毒临床表现呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当中枢，引起呼吸改变。当pH7.2时可引起深时可引起深而快的呼吸；当而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅
13、到类似烂苹果的气制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。味。酮症酸中毒临床表现神经系统症状：个体差异较大，早期有头神经系统症状：个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约者约10%。脱水和休克症状：中、重度的脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱常有脱水。脱水达体重的水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可
14、危及生命。加速，重者可危及生命。诊断标准对临床凡具有对临床凡具有DKA症状而疑为症状而疑为DKA的患者，的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。无论既往有无糖尿病史即可诊断。病例二病例二病史女，女，75岁，昏迷状态入急诊室，不能获得病岁，昏迷状态入急诊室，不能获得病史，也无曾接受任何治疗的证据。史，也无曾接受任何治疗的证据。实验室检查实验室检查实验室检查分析思考分析思考初 步 诊 断高血糖症高血糖症高血钠的原因这是糖尿病渗透性利尿的结果。这是糖尿
15、病渗透性利尿的结果。进 展病人经生理盐水输液，同时也输入低剂量病人经生理盐水输液，同时也输入低剂量的胰岛素。病人没有苏醒，的胰岛素。病人没有苏醒，6小时后呼吸小时后呼吸停止并死亡。停止并死亡。思 考病人死亡的可能原因？病人死亡的可能原因？住院住院6h病人血浆葡萄糖浓度快速降低，血病人血浆葡萄糖浓度快速降低，血钠继续增高。钠继续增高。这种水快速重新分布非常危险，因为它可这种水快速重新分布非常危险，因为它可引起颅内压快速升高。引起颅内压快速升高。最 后 诊 断非酮症高渗性昏迷伴治疗期间致命性脑疝。非酮症高渗性昏迷伴治疗期间致命性脑疝。非酮症高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷是糖尿病最严重的急性糖尿病高渗性
16、昏迷是糖尿病最严重的急性并发症，常以严重的高血糖而无明显酮症并发症，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。碍为本病特征。非酮症高渗性昏迷发病机制因胰岛素相对或绝对不足的加重，促进代谢因胰岛素相对或绝对不足的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，血糖增高，导致渗透紊乱，血糖利用减少，血糖增高，导致渗透性利尿，同时因常伴有肾脏病变，尿糖排出性利尿，同时因常伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一步增高血糖，导致渗透性利尿，减少，进一步增高血糖，导致渗透性利尿，大量失水，血液渗透压升高，血容量减少，大量失水，血液渗透压升高，血容量减少，
17、以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。，引起意识障碍甚至昏迷。渗透性利尿使失水多于失钠，低血容量又渗透性利尿使失水多于失钠，低血容量又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使血引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解和酮体的生成，故不出现或仅有轻度分解和酮体的生成，故不出现或仅有轻度酮症。酮症。非酮症高渗性昏迷临床表现多见于多见于50岁以上的中老年人，半数以上发病岁以上的中老年人，半数以上发病前无
18、糖尿病或属轻症。前无糖尿病或属轻症。起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初期可起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初期可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、乏力等有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食常不明显，糖尿病症状的出现或加重，多食常不明显，甚至有食欲减退。甚至有食欲减退。非酮症高渗性昏迷临床表现明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐渐加重，出现神经精神症状，表着失水逐渐加重，出现神经精神症状，表现为迟钝、表情淡漠、嗜睡、定向障碍、现为迟钝、表情淡漠、嗜睡、定
19、向障碍、幻觉、偏盲、局限性或全身性癫痫、偏瘫幻觉、偏盲、局限性或全身性癫痫、偏瘫、失语，最后昏迷。、失语，最后昏迷。体温可升高达体温可升高达40，多为中枢性高热，脉，多为中枢性高热，脉搏细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反搏细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。射等。糖尿病两种代谢失调的主要特征病例三病例三病 史男，男，56岁，未住院的糖尿病人，他每天注射岁，未住院的糖尿病人，他每天注射两次胰岛素，其血和尿试验结果，包括医院两次胰岛素，其血和尿试验结果，包括医院和他自己在家测的如下：和他自己在家测的如下：医院检查结果有代表性的一页家庭血糖监测记录(mmol/L）分析思考1.HbA1检测的意义是
20、什么？检测的意义是什么？2.病人出现糖尿的原因？病人出现糖尿的原因？3.你认为该病人的自测的血糖是否有问题？你认为该病人的自测的血糖是否有问题？4.诊断？诊断？HbA1糖化血红蛋白由糖化血红蛋白由HbA在代谢过程中与葡萄糖在代谢过程中与葡萄糖结合形成，因而它可准确地反映血中葡萄糖结合形成，因而它可准确地反映血中葡萄糖水平。水平。糖化血红蛋白所占比率能反映测定前糖化血红蛋白所占比率能反映测定前68周周平均血糖水平。其测定已成为糖尿病较长时平均血糖水平。其测定已成为糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标。间血糖控制水平的良好指标。如果如果HbA1的浓度高于的浓度高于10%，胰岛素的剂量，胰岛素的剂量
21、就需要调整。在监护中的糖尿病患者，其就需要调整。在监护中的糖尿病患者，其HbA1的浓度改变的浓度改变2%，就具有明显的临床意，就具有明显的临床意义。义。尿 糖病人血病人血HbA1每次就诊中都高，意味着此人测每次就诊中都高，意味着此人测定前定前68w平均血糖浓度高，糖尿病未控制平均血糖浓度高，糖尿病未控制。故尿糖每次可测出。故尿糖每次可测出。该病人的自测的血糖是否有问题？尿糖阳性表明每次尿标本采集前几个小时，尿糖阳性表明每次尿标本采集前几个小时，病人血浆葡萄糖浓度接近病人血浆葡萄糖浓度接近11mmmo/L。但病。但病人自测的血糖浓度均低于该浓度，说明血糖人自测的血糖浓度均低于该浓度，说明血糖测定不准确。测定不准确。诊 断未控制糖尿病伴假试验结果未控制糖尿病伴假试验结果病例四病例四病史病史分析思考1.最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？2.可做哪些病床旁试验？可做哪些病床旁试验？3.需要哪些实验室检查？需要哪些实验室检查？诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病床旁试验血糖血糖尿糖定性尿糖定性尿酮体定性尿酮体定性实验室检查尿常规尿常规血常规血常规血糖血糖电解质电解质血气分析血气分析肾功能肾功能
