1、糖尿病视网膜病变病例讨论01病史PART ONE病史患者，男，75主诉：双眼视物不清半年余现病史：患者半年余前无明显诱因下出现双眼视物逐渐模糊，无视物变形，无眼红眼痛，无恶心呕吐等其他不适，遂于当地医院就诊，诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”，予行“左眼视网膜光凝术”1次，患者术后恢复可。半年来患者右眼视物模糊逐渐加重，影响日常生活，遂至我院就诊，诊断为“右眼玻璃体积血”，建议手术治疗。患者为行右眼手术治疗入院。自病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R 早晚各16U，口服二甲双胍1#qd”治疗，血糖控制不佳。03病史个人史、婚
2、育史、家族史无殊个人史、婚育史、家族史无殊04既往史：患者过去体质一般。有糖尿病史及长期用药史详见现病史，半年前有左眼视网膜光凝术史及“脑出血”病史，10年前行右眼胬肉切除术。无高血压史、心脏病史、肾病史；无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。专科检查05右眼：结膜充血，鼻侧角膜浑浊，中央角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔药物散大，晶体混浊，玻璃体积血，眼底模糊左眼：结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。专科检查06右眼左眼裸眼视
3、力FC/30cm0.25眼压16mmHg13mmHg红绿色红可辨，绿不可辨红绿可辨光定位正常正常特殊检查072017-3-8本院眼部B超：双眼晶体回声增强，玻璃体内可见点状、絮状回声，并可见一细光带与网膜分离，后运动（+），后级部与网膜有牵拉结论：双眼白内障，玻璃体积血、机化伴后脱离，局限性网膜牵拉。特殊检查08 角膜内皮细胞计数：OD 2277/mm2 OS 2077/mm2 眼底照相有白色棉绒斑和出血斑视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心出现黄白色硬性渗出及出血斑自病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体
4、混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。患者为行右眼手术治疗入院。糖尿病视网膜病变（右眼 期，左眼凝光术后）糖皮质激素、普拉洛芬滴眼液抗炎，头孢西丁抗感染，卡络磺钠氯化钠针预防术后出血，玻璃酸钠治疗角、结膜上皮损伤，卡替洛尔、溴莫尼定、醋甲唑胺降眼压等予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染有白色棉绒斑和出血斑双眼晶体回声增强，玻璃体内可见点状、絮状回声，并可见一细光带与网膜分离，后运动（+），后级部与网膜有牵拉局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术角膜内皮细胞计数：OD 2277/mm2 OS 2077/mm2后期：视力逐渐减退至致
5、盲结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常出现黄白色硬性渗出及出血斑光学相干断层扫描：OS09视网膜各层次显示欠清，层间可见点、片状高反射信号病灶，内界膜层面视网膜各层次显示欠清，层间可见点、片状高反射信号病灶，内界膜层面粗糙粗糙右眼右眼OCT：无信号：无信号02诊断PART TWO病例特点11老年男性双眼视物模糊半年余VOD(裸)FC/30cm，红可辨绿不可辨，眼压正常，光定位正常糖尿病史18年余结膜充血，鼻侧角膜浑浊，晶体混浊，
6、玻璃体积血，眼底模糊半年前行“左眼视网膜光凝术”，术后左眼恢复可，此次就诊右眼视物模糊B超示双眼白内障，玻璃体积血、机化伴后脱离，局限性网膜牵拉；内皮细胞正常鉴别诊断12视力障碍逐渐下降无眼痛一过性突然下降眼痛突然下降无眼痛视力下降眼底正常鉴别诊断13白内障屈光不正原发型开角型青光眼逐渐下降无眼痛慢性视网膜病变糖尿病视网膜病变高血压性视网膜病变年龄相关性黄斑变性黄斑裂孔初步诊断141.1.糖尿病视网膜病变（右眼糖尿病视网膜病变（右眼 期，左眼凝光术后期，左眼凝光术后）2.2.混合性白内障（双眼）混合性白内障（双眼）3.23.2型糖尿病型糖尿病4.4.脑出血后遗症脑出血后遗症03糖尿病视网膜病变
7、PART THREE后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R 早晚各16U，口服二甲双胍1#qd”治疗，血糖控制不佳。自病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。B超示双眼白内障，玻璃体积血、机化伴后脱离，局限性网膜牵拉；高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常患者为行右眼手术治疗入院。2017-3-8本院眼部B超：高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心光学
8、相干断层扫描：OS出现黄白色硬性渗出及出血斑眼底新生血管和纤维增值予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染出现黄白色硬性渗出及出血斑无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；结论：双眼白内障，玻璃体积血、机化伴后脱离，局限性网膜牵拉。结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。糖尿病视网膜病变（右眼 期，左眼凝光术后）结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。发病机制高血糖高血糖微血管细胞损害微血管细胞损害血流紊乱血流紊乱渗透性增加渗透
9、性增加微血管扩张微血管扩张微动脉瘤微动脉瘤渗漏渗漏16高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常发病机制高血糖高血糖血小板活性增高血小板活性增高红细胞变形红细胞变形能力下降能力下降白细胞变性白细胞变性能力下降能力下降微血管闭塞微血管闭塞17无灌注区形成无灌注区形成视网膜视网膜缺血缺氧缺血缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离出血出血临床表现18早期：多无自觉症状早期：多无自觉症状后期：视力逐渐减退至致盲后期：视力逐渐减退至致盲眼底表现微血管瘤微血管瘤出血斑出血斑渗出渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞新
10、生血管新生血管玻璃体积血玻璃体积血牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离临床分期（1984年）19病变程度病变程度眼底表现眼底表现非增值性非增值性（单纯性）（单纯性）NPDR以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出及出血斑 有白色棉绒斑和出血斑有白色棉绒斑和出血斑 增值性（增值性（PDR）眼底有新生血管或并由玻璃体出血眼底有新生血管或并由玻璃体出血 眼底新生血管和纤维增值眼底新生血管和纤维增值眼底新生血管和纤维增值，并发牵拉视网膜脱离眼底新生血管和纤维增值，并发牵拉视网膜脱离非增值期20增值期21黄斑水肿分类&分级22
11、病变严重程度病变严重程度散瞳眼底所见散瞳眼底所见无明显糖尿病性黄斑无明显糖尿病性黄斑后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑轻度糖尿病性黄斑后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中心中度糖尿病性黄斑中度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度糖尿病性黄斑重度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心04治疗PART FOUR治疗流程24治疗经过完善各项术前准备、排除手术禁忌；予胰岛素针控制血糖，左氧氟
12、沙星抗感染术前25局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术手术视网膜光凝术26p视网膜、脉络膜血管瘤：直接凝固瘤体，以出现灰白或黄白色凝固斑为佳，病变范围大者应分次治疗，间隔期以1-3周为宜。p对有新生血管、灰白缺氧、无灌区或荧光渗漏的视网膜区作象限性散在光凝固。p对伸展到玻璃体内的增殖血管，凝固血管根部，并作全网膜光凝固。眼底激光治疗糖尿病性视网膜病变，直接封闭渗漏的异常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管内栓塞或者热引起血管壁收缩。治疗经过完善各项术前准备、排除手术禁忌；予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染术前27局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超
13、声乳化白内障吸除术+人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术手术糖皮质激素、普拉洛芬滴眼液抗炎，头孢西丁抗感染，卡络磺钠氯化钠针预防术后出血，玻璃酸钠治疗角、结膜上皮损伤，卡替洛尔、溴莫尼定、醋甲唑胺降眼压等术后房水回流28有白色棉绒斑和出血斑自病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。无高血压史、心脏病史、肾病史；半年来患者右眼视物模糊逐渐加重，影响日常生活，遂至我院就诊，诊断为“右眼玻璃体积血”，建议手术治疗。糖皮质激素、普拉洛芬滴眼液抗炎，头孢西丁抗感
14、染，卡络磺钠氯化钠针预防术后出血，玻璃酸钠治疗角、结膜上皮损伤，卡替洛尔、溴莫尼定、醋甲唑胺降眼压等有糖尿病史及长期用药史详见现病史，半年前有左眼视网膜光凝术史及“脑出血”病史，10年前行右眼胬肉切除术。有白色棉绒斑和出血斑糖尿病视网膜病变病例讨论结膜充血，鼻侧角膜浑浊，中央角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔药物散大，晶体混浊，玻璃体积血，眼底模糊出现黄白色硬性渗出及出血斑予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心对伸展到玻璃体内的增殖血管，凝固血管根部，并作全网膜光凝固。后期：视力逐渐减退至致盲无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；后期：视力逐渐减退至致盲出现黄白色硬性渗
15、出及出血斑结膜充血，鼻侧角膜浑浊，中央角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔药物散大，晶体混浊，玻璃体积血，眼底模糊局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出及出血斑无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；糖皮质激素、普拉洛芬滴眼液抗炎，头孢西丁抗感染，卡络磺钠氯化钠针预防术后出血，玻璃酸钠治疗角、结膜上皮损伤，卡替洛尔、溴莫尼定、醋甲唑胺降眼压等出现黄白色硬性渗出及出血
16、斑患者为行右眼手术治疗入院。视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心完善各项术前准备、排除手术禁忌；有糖尿病史及长期用药史详见现病史，半年前有左眼视网膜光凝术史及“脑出血”病史，10年前行右眼胬肉切除术。糖尿病视网膜病变病例讨论患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R 早晚各16U，口服二甲双胍1#qd”治疗，血糖控制不佳。视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染出现黄白色硬性渗出及出血斑患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R 早晚各16U，口服二甲双胍1#qd”治疗，血糖控制不佳。高压原因28患者自身因素糖网患者本身就为青光眼高危患者房水回流受阻瞳孔阻滞、房角关闭小梁网阻塞眼内容物增加玻璃体腔填充物过量房水生成增加其他
