1、糖尿病足病变概述概述 糖尿病足是糖尿病患者因神经病变糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和和/或因下肢缺血造成的足病理状态或因下肢缺血造成的足病理状态，常合并感染，主要临床表现为足，常合并感染，主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之并发症，也是患者致残主要原因之一。一。糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 西方国家西方国家5%-10%5%-10%糖尿病患者有不同程度糖尿病患者有不同程度足溃疡足溃疡,1%,1%的糖尿病患者截肢的糖尿病患者截肢.糖尿病足是许多国家截肢首位原
2、因糖尿病足是许多国家截肢首位原因.美国每年实施美国每年实施6000060000例非创伤性下肢手术例非创伤性下肢手术中，中，50%50%为糖尿病患者为糖尿病患者.糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍 美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中1/31/3花在糖病足花在糖病足病的治疗上病的治疗上.截肢的医疗费用更高截肢的医疗费用更高.美国平均美国平均费用为费用为2.52.5万美元万美元,瑞典瑞典4.34.3万美元万美元.糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 我国资料我国资料 我国住院糖尿病足的患病率
3、为我国住院糖尿病足的患病率为1.6%-6.4%1.6%-6.4%近年来近年来,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加正在增加.糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病理生理学 1 1、神经病变、神经病变 感觉、运动和自主神经病变感觉、运动和自主神经病变 2 2、血管病变、血管病变 3 3、感染、感染糖尿病糖尿病小血管病变小血管病变小小范范围围坏坏疽疽血栓形成血栓形成伴大血管伴大血管阻塞阻塞步态改变步态改变骨骼改变骨骼改变皮肤萎缩皮肤萎缩广泛广泛坏疽坏疽新持重点新持重点畸型足畸型足 感染感染溃疡溃疡血管病变血管病变 神经病神经病变变大血管大血管病变病变运动神运动神经病变经病变
4、感觉神经病变感觉神经病变自主神自主神经病变经病变皮肤出皮肤出汗减少汗减少感染感染中等范围坏疽中等范围坏疽无痛性创伤无痛性创伤 机械、化学机械、化学损伤损伤温度改变温度改变肌肉萎缩肌肉萎缩溃疡溃疡 皮肤干皮肤干 裂破损裂破损 感染感染糖尿病足的诱发因素糖尿病足的诱发因素常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤 溃破、水泡破裂、烫伤、不恰当的修脚 损伤、碰撞伤、及新鞋磨破伤等 发生糖尿病足的危险发生糖尿病足的危险 外周神经病变外周神经病变 躯体躯体 自主神经自主神经 外周血管病变外周血管病变 以往发生过足部病变以往发生过足部病变 脚部畸形，如爪形趾、脚部畸形，如爪形趾、胼胝胼胝 、CharcotC
5、harcot关节病变关节病变 失明或视力下降失明或视力下降 糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全 年老者，特别是独居者年老者，特别是独居者 自我保护不足自我保护不足 对糖尿病对糖尿病知识了解较少知识了解较少 足部感觉足部感觉减退或丧失减退或丧失 鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变 0 0级：皮肤无开放性病灶；级：皮肤无开放性病灶；1 1级：肢断皮肤有开放性病灶；级：肢断皮肤有开放性病灶；2 2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；3 3级：肌腱韧带组织破坏；级：肌腱韧带组织破坏；4 4级：骨质缺
6、损，部分趾、足坏疽；级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；5 5级：足的大部或全部坏疽。级：足的大部或全部坏疽。糖尿病足的分级糖尿病足的分级糖尿病足的临床表现糖尿病足的临床表现1.1.一般表现一般表现2.2.足溃疡足溃疡足坏疽：干性坏疽、湿性坏疽足坏疽：干性坏疽、湿性坏疽4.4.缺血足缺血足糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观实验客观实验运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 电生理检查电生理检查 踝反射踝反射自主功能自主功能 出汗减少出汗减少 胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖 静脉膨胀静脉膨胀 皮温图皮温图血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动
7、多谱勒检查多谱勒检查 苍白苍白 足凉足凉 水肿水肿 TcPo2 TcPo2 糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观实验客观实验形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足的足的X X片片 跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查 CharcotCharcot畸形畸形 胼胝胼胝感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 BiothesionmeterBiothesionmeter温度觉温度觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉3 足坏死严格控制血糖、血脂、血压3 足坏死神经病变重度病变：75%70%1.足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等
8、方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+性菌，G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。糖尿病周围血管病变的处理：口服治疗可以持续数周。糖尿病足溃疡合并感染的处理鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变重度供血不足：0.极重度供血不足：0.3 足坏死糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和/或因下肢缺血造成的足病理状态，常合并感染，主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也
9、是患者致残主要原因之一。糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全中度病变：50%-75%50%-70%1.糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育糖尿病足的检查糖尿病足的检查1.1.踝肱指数测定：踝肱指数测定：方法：踝或胫后动脉收缩压方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：结果：正常比值正常比值:1.0-1.4 :1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：0.90.9 中度供血不足：中度供血不足：0.5-0.7 0.5-0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足：0.3-0.
10、5 0.3-0.5 静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 0.3 足坏死足坏死糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查2.2.血液流变学检查血液流变学检查 全血粘度全血粘度,血浆比粘度血浆比粘度,全血还原粘度全血还原粘度,红细胞聚集指数红细胞聚集指数,红细胞刚性指数红细胞刚性指数,血浆纤血浆纤 维蛋白原含量上升维蛋白原含量上升糖尿病足的检查糖尿病足的检查3.下肢血管彩色多谱勒检查：下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血管腔狭窄 血流量血流量 加速度加速度/减速度减速度 早期病变：早期病变：25%35%1.2-1.4 轻度病变：轻度病变：25%-50%35%-50%1.4-1.6
11、中度病变：中度病变：50%-75%50%-70%1.6-1.8 重度病变：重度病变：75%70%1.8 or 0糖尿病足的检查糖尿病足的检查4.4.足部足部X-X-线检查：线检查：5.5.动脉造影（下肢）动脉造影（下肢）6.6.溃疡表面分泌物的培养：溃疡表面分泌物的培养：糖尿病足的诊断糖尿病足的诊断糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。多学科的协作多学科的协作-预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育 足病医生随访患者并进行
12、皮肤足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套或定做特制的鞋或矫形鞋套 专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制.多学科合作多学科合作糖尿病足的预防糖尿病足的预防1.1.糖尿病人的教育和自我监测；糖尿病人的教育和自我监测；2.2.戒烟；戒烟；3.3.指导患者进行足部护理；指导患者进行足部护理；4.4.消除已知的危险因素；消除已知的危险因素；5.5.严格控制血糖。严格控制血糖。糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗保守治疗保守治疗1.1.糖尿病周围神经病变的处理：糖尿病周围神经病变
13、的处理：2.2.糖尿病周围血管病变的处理：糖尿病周围血管病变的处理：3.3.严格控制血糖、血脂、血压严格控制血糖、血脂、血压4.4.严格控制感染。严格控制感染。感染的治疗感染的治疗 骨髓炎和深部脓肿者骨髓炎和深部脓肿者,常需住院常需住院.尽可能使血糖达到或接近正常尽可能使血糖达到或接近正常.加强抗感染治疗加强抗感染治疗,采用三联抗生素治疗法采用三联抗生素治疗法.药物敏感试验药物敏感试验选用合适的抗生素选用合适的抗生素.糖尿病足溃疡合并感染的处理糖尿病足溃疡合并感染的处理 探针探查疑有感染的溃疡探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道如发现窦道,探及探及骨组织骨组织,要考虑骨髓炎要考虑骨髓炎.取溃疡底
14、部的标本作取溃疡底部的标本作细菌培养（需氧菌厌氧菌）细菌培养（需氧菌厌氧菌）.X X平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体深部感染深部感染 平片上见到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎骨髓炎.感染的治疗感染的治疗 表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。口服治疗可以持续数周。深部感染深部感染,开始时应从静脉给药，以后再开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周口服维持用药数周(最长达最长达1212周周)。结合一系列结合一系列X X片来了解治疗的效果
15、，深部片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。骨组织和截肢。糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗局部处理局部处理1.1.水泡的处理：水泡的处理：2.2.溃疡的处理：溃疡的处理：表浅的感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球或酿脓链球菌所致菌所致 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+G+性菌，性菌，G G-杆杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处
16、理 适当的治疗，适当的治疗，90%90%的神经性溃疡可以愈合的神经性溃疡可以愈合 处理的关键是要减轻原发病变造成的压力处理的关键是要减轻原发病变造成的压力 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力的矫形器来达到改变患者足压力临床检查 客观实验血管状态 足背动脉搏动 多谱勒检查临床检查 客观实验糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。口服治疗可以持续数周。全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,口服治疗可以持续数周。皮肤干 裂破损多学科的协作-预防糖尿病足病变脚部畸形，如爪形趾、胼胝、Charcot关节病变
17、溃破、水泡破裂、烫伤、不恰当的修脚表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套足坏疽：干性坏疽、湿性坏疽严格控制血糖、血脂、血压糖尿病人的教育和自我监测；0级：皮肤无开放性病灶；跖骨头的突起 足的压力检查中度供血不足：0.表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致糖尿病人的教育和自我监测；运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查糖尿病足病变的有关检查平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎.0级：皮肤无开放性病灶；感觉功能 音叉振动觉 Biothesionmeter表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，
18、不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育跖骨头的突起 足的压力检查严格控制血糖、血脂、血压糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。3 足坏死糖尿病足溃疡合并感染的处理血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查重度病变：75%70%1.血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度糖尿病足溃疡合并感染的处理口服治疗可以持续数周。趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤多学科的协作-预防糖尿病足病变处理的关键是要减轻原发病变造成的压力临床检查 客观实验0级：皮肤无
19、开放性病灶；血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度糖尿病周围神经病变的处理：骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+性菌，G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎.糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。糖尿病足溃疡合并感染的处理全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,苍白 足凉 水肿 TcPo2加强抗感染治疗,采用三联抗生素治疗法.糖尿病足溃疡合并感染的处理鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中
20、，50%为糖尿病患者.苍白 足凉 水肿 TcPo2糖尿病足溃疡合并感染的处理适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合重度病变：75%70%1.严格控制血糖、血脂、血压口服治疗可以持续数周。红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤严格控制血糖、血脂、血压糖尿病足溃疡合并感染的处理处理的关键是要减轻原发病变造成的压力3 足坏死苍白 足凉 水肿 TcPo2糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育轻度病变：25%-50%35%-50%1.糖尿病足溃疡合并感染的处理极重度供血不足：0.加强抗感染治疗,采用三联抗生素治疗法.趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤重度病变：75%70%1.糖尿病足的病理生理学1级：肢断皮肤有开
21、放性病灶；糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。取溃疡底部的标本作细菌培养（需氧菌厌氧菌）.3 足坏死血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度苍白 足凉 水肿 TcPo2极重度供血不足：0.处理的关键是要减轻原发病变造成的压力血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度加强抗感染治疗,采用三联抗生素治疗法.趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,糖尿病足溃疡合并感染的处理鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变轻度病变：25%-50%35%-50%1.糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者
22、的15倍血液流变学检查趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。0级：皮肤无开放性病灶；表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,重度病变：75%70%1.糖尿病足溃疡合并感染的处理平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎.3 足坏死血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。轻度供血不足：0.平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎.足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉自主功能 出汗减少 胼胝 定量发汗实验极重度供血不足：0.苍白 足凉 水肿 TcPo2糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度感觉、运动和自主神经病变下肢血管彩色多谱勒检查：糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗外科治疗外科治疗1.1.血管搭桥术；血管搭桥术；2.2.截肢。截肢。
