1、1.1.定义定义2.2.诱因诱因3.3.病理生理病理生理4.4.临床表现临床表现5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断6.6.治疗治疗定义定义：是糖尿病的一种急性并是糖尿病的一种急性并发症，在代谢紊乱加重时，发症，在代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经脂肪酸在肝经氧化产生大氧化产生大量酮体。当酮体生成超过机量酮体。当酮体生成超过机体氧化能力时，血酮体升高体氧化能力时，血酮体升高称为称为酮血症，酮血症，尿酮体排出增尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为多称为酮尿，临床上统称为酮症酮症。乙酰乙酸、。乙酰乙酸、羟丁酸羟丁酸可以大量消耗体内储备碱，可以大量消耗体内储
2、备碱，代谢紊乱进一步加重，血酮代谢紊乱进一步加重，血酮体增高超过机体处理能力，体增高超过机体处理能力，则发生代谢性则发生代谢性酸中毒酸中毒。诱因诱因：1.1.感染感染.2.2.饮食不当饮食不当 3.3.治疗不当：胰岛素治疗治疗不当：胰岛素治疗中断或不适中断或不适 当当减量。减量。4 4.其他应激：创伤、妊娠其他应激：创伤、妊娠与分娩、大与分娩、大 手术等手术等病理生理病理生理酸中毒酸中毒严重失水严重失水电解质紊乱电解质紊乱携氧系统失常携氧系统失常周围循环周围循环衰竭和肾功能障碍衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍酸中毒酸中毒 葡萄糖葡萄糖 丙酮酸丙酮酸 草酰乙酸草酰乙酸 TCATC
3、A 脂肪酸脂肪酸 乙酰乙酰CoACoA 乙乙酰乙酸酰乙酸 -羟丁酸羟丁酸 丙酮丙酮严重失水严重失水 原因：原因：1 1 高血糖加重渗透性利尿、酮体从肺排出均高血糖加重渗透性利尿、酮体从肺排出均可带走大量水分可带走大量水分2 2 酸中毒加重水分丢失酸中毒加重水分丢失3 3 胃肠道症状使水分摄入减少、体液丢失。胃肠道症状使水分摄入减少、体液丢失。电解质紊乱电解质紊乱 渗透性利尿的同时，血钾、钠、氯等大渗透性利尿的同时，血钾、钠、氯等大量丢失，但在病程早期量丢失，但在病程早期血钾血钾浓度可正常或浓度可正常或升高。升高。低钾原因有：脱水血液浓缩、酸中低钾原因有：脱水血液浓缩、酸中毒，经补液、胰岛素应用
4、及纠酸等治疗后毒，经补液、胰岛素应用及纠酸等治疗后血钾可下降，此时应积极补钾，在治疗期血钾可下降，此时应积极补钾，在治疗期间应密切监测电解质水平。间应密切监测电解质水平。携带氧系统失常携带氧系统失常 DKA时：时：GHbGHb增加，增加，2,3-DPG2,3-DPG降低，又降低，又使血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离解使血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血红蛋白与氧的亲曲线左移。酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力降低，氧解离曲线右移，有利于向组和力降低，氧解离曲线右移，有利于向组织供氧，起代偿作用。织供氧，起代偿作用。周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、循
5、环障碍、高渗、脑细胞缺严重失水、循环障碍、高渗、脑细胞缺氧等氧等低血容量休克、血压下降低血容量休克、血压下降肾脏低肾脏低灌注灌注肾功能衰竭肾功能衰竭中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍 临床表现临床表现 1 1 多尿、多饮及乏力等症状加多尿、多饮及乏力等症状加重。重。2 2 胃肠道症状：食欲下降、恶胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等心、呕吐等3 3 头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。快、呼气中有烂苹果味。4 4 严重脱水、尿量减少、脉细严重脱水、尿量减少、脉细速、血压下降等休克症状，速、血压下降等休克症状，晚期可出现昏迷。晚期可出现昏迷。有的可表现为腹痛，酷似急
6、腹有的可表现为腹痛，酷似急腹症，避免误诊与漏诊症，避免误诊与漏诊 。实验室检查实验室检查 1.1.尿尿 尿糖、尿酮体强阳性。尿糖、尿酮体强阳性。2.2.血血 血糖明显增高，多在血糖明显增高，多在16.733.316.733.3mmol/Lmmol/L 血酮体血酮体升高，正常升高，正常于于4.8 4.8 mmol/L，血酸碱度：二氧化碳结合力血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为降低，轻者为13.518.0 13.518.0 mmol/Lmmol/L，重度则重度则9.0 9.0 mmol/Lmmol/L；血血PH7.35PH7.35；BEBE负值增大负值增大(4040ml/h,ml/h,需要补钾治
7、疗需要补钾治疗治疗前血钾正常，如尿量治疗前血钾正常，如尿量3030ml/h,ml/h,暂缓补钾暂缓补钾治疗前血钾高于正常，暂不治疗前血钾高于正常，暂不补钾补钾2424小时补钾小时补钾3-63-6克克病情恢复后仍需口服补钾数病情恢复后仍需口服补钾数天天纠正酸中毒：纠正酸中毒：重度者方需补碱，注意补碱不宜过重度者方需补碱，注意补碱不宜过多过快，否则易加重颅内酸中毒，出现脑多过快，否则易加重颅内酸中毒，出现脑水肿及低血钾。水肿及低血钾。常用常用5%5%SB100200ml(24ml/kg)SB100200ml(24ml/kg)。处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症 抗感染、纠正心抗感染、纠正
8、心律失常、防治心衰、肾衰、律失常、防治心衰、肾衰、脑水肿等对症支持治疗。脑水肿等对症支持治疗。加强护理加强护理 患者患者 男男 11 11岁岁 住住院号院号416287416287 因因“多饮、多尿、多食、多饮、多尿、多食、消瘦半月，加重伴极度疲乏消瘦半月，加重伴极度疲乏1 1周周”于于5 5月月1818日入院。日入院。查体：查体：T T：3737。C C，R22bpmR22bpm，P116bpmP116bpm，Bp120/75mmHgBp120/75mmHg，神清，精神萎靡，面色潮红，神清，精神萎靡，面色潮红，中度脱水貌，呼吸稍促，抬中度脱水貌，呼吸稍促，抬入病房。双肺呼吸音粗，心入病房。双
9、肺呼吸音粗，心率率116116次次/分，律齐，腹检分，律齐，腹检（）。）。门诊查空腹血糖：门诊查空腹血糖：1919mmol/Lmmol/L提问：提问：该病人还需要做那些检查？该病人还需要做那些检查？诊断什么？诊断什么？治疗原则有那些？治疗原则有那些？实验室检查：实验室检查：血常规：白细胞血常规：白细胞6.36.310109 9，中性比例中性比例55.9%55.9%尿常规：尿糖尿常规：尿糖5 5，酮体，酮体3 3 血糖：血糖：25.6925.69mmol/Lmmol/L血酮体：血酮体：12 12mmol/Lmmol/L血电解质：钾血电解质：钾4.24.2mmol/Lmmol/L钠钠134134m
10、mol/Lmmol/L肾功能：肾功能：BUN 5.4mmol/L BUN 5.4mmol/L Scr 51mmol/LScr 51mmol/LCOCO2 2-CP:11.6 mmol/L-CP:11.6 mmol/L 诊断：诊断：1 1型糖尿病型糖尿病 糖尿病酮症酸糖尿病酮症酸中毒中毒入院后治疗：入院后治疗：积极补液：积极补液：第一个第一个2424小时小时补液补液30003000mlmlRI 20RI 20单位放入单位放入BESBES中静滴，中静滴，每每1212小时监测血糖变化，小时监测血糖变化，当血糖降至当血糖降至13.9 13.9 mmol/Lmmol/L左左右改为极化液静滴右改为极化液静
11、滴治疗治疗7 7小时后尿酮体转阴小时后尿酮体转阴同步予以抗感染、纠正电解同步予以抗感染、纠正电解质紊乱等质紊乱等入院后治疗：入院后治疗：5 5月月1919日（入院第日（入院第2 2天）行胰岛素泵治疗天）行胰岛素泵治疗5 5月月2525日停泵该为胰岛素皮下注射（诺和锐日停泵该为胰岛素皮下注射（诺和锐 1212u u 8 8u u 8 8u u 三餐前，诺和灵三餐前，诺和灵N 6N 6u u 睡前）睡前）出院前血糖监测：出院前血糖监测：3 3amam：5.5 mmol/L5.5 mmol/L 空空腹：腹：6.5 6.5 mmol/Lmmol/L 早早餐后：餐后：7.6 7.6 mmol/Lmmol/L胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射 (CSII)
