1、1大家好2大家好3大家好4大家好概概骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点,n并伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍；伴有精神、神经障碍等。按照ACR诊断标准，3%-7%人群患有FMS80%-90%为女性。任何年龄，n主要见于成人，发病年龄多在2545岁。n在美国的患病率为2%5大家好人群中，10.9%是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤维肌痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患者，其中29%为OA，20%为原发性纤维肌痛综合征，16%为RA。亚洲国家中，日本有一篇报道，2年内在结缔组织病门
2、诊共诊治182名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为11例，占总数的6%。列类风关(27.5%)、系统性红斑狼疮(16%)、系统性硬化症(10.4%)、干燥综合症(7.7%)等之后，居第七位。6大家好纤维肌痛综合症的人群患病率纤维肌痛综合症的人群患病率109876543210女性女性男性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纤维肌痛综合症的百分数纤维肌痛综合症的百分数Wolfe,et al.Arthritis Rheum.1995;38:19.7大家好8大家好9大家好FMS可与其他疾病重叠存在，称为慢性疼痛和疲劳综合症纤维肌痛综合征暴露综合征慢性疲劳综合症躯体形式障
3、碍10大家好发发病病11大家好它很难通过血-脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的5-HT分属两个系统。经研究发现：纤维肌痛综合征病人血浆中游离色氨酸及其转运率（trannsportratio）减低。减低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率越低，疼痛越明显。血小板膜上的高亲合力的5-HT受体，丙咪嗪可与5-HT竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记的丙咪嗪测定血小板膜上的的5-HT受体密度，发现纤维肌痛综合征比正常人受作用。纤维肌前综合征现人脑组织中5-HT比正常人明显减少。实验表明，5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加强麻醉的镇痛作用。阿米替林（ami
4、triptyline）和胺苯环庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羟吲哚乙酶转化，增加5-HT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。12大家好P临床症状与CSF中P物质水平相关Littlejohn发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。皮肤多型伤害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，引起局部血管
5、扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症(neurogenicinflammmation)。神经末梢释放P物质后，背根神经节的初级感觉神经无将合成更多的P物质，以便维持一个恒定水平。合成的P物质同时向末梢和中枢双向传递，因此中枢神经系统的P物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会受到一定影响。此外还发现在正常或高水平的5-HT存在下，P物质对感觉神经冲动的发放有一个阻尼作用。缺乏5-HT，它将失去这种控制作用，导致痛觉过敏。13大家好P物质物质 fmole/ml 纤维肌痛综合症患者和对照组纤维肌痛综合症患者和对照组CSFP物质水平物质水平Russell et al Ar
6、thritis and RheumatismVol 37:1593-1601,199401020304050纤维肌痛综合症患者纤维肌痛综合症患者对照对照42.816.3P 0.00114大家好nGFn含量增加n免疫紊乱FS患者体内白介素-2（IL-2）、干扰素水平升高12，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此几种因子与免疫调节有关15大家好皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。此外，初步研究发现，白介素-2(interleuk
7、in-2，IL-2)水平在纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2治疗的肿瘤病人会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。还发现干扰素可引起疲乏。上述现象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维肌痛综合征的发开门见山有关。16大家好纤维肌痛综合症患者和对照组纤维肌痛综合症患者和对照组CSF神经生长因子水平神经生长因子水平Russell et al J RheumatolVol 26:1564-1569,1999NGF pg/ml 03060纤维肌痛综合症患者纤维肌痛综合症患者健康对照健康对照41.89.1P 15 min.)77.05.nSleep distu
8、rbance 74.66.nParesthesias 62.87.nHeadache 52.88.nAnxiety 47.89.nDysmenorrheic history 40.610.nSicca symptoms 35.811.nPrior depression 31.512.nIrritable bowel syndrome 29.613.nUrinary urgency 26.314.nRaynauds phenomenon 16.7nThe ACR also established 18 tender points which are commonly found in these
9、 patients.To qualify as having FS a patient must have the following:27大家好28大家好FMS患者临床表现往往不典型，可出现如图所示的多种异常表现29大家好常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病风湿病 狼疮(SLE)：30%类风湿关节炎：25%干燥综合症 骨关节炎感染和炎症 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 细小病毒感染30大家好31大家好32大家好33大家好34大家好35大家好实实验验他疾病需做以下检查：n血常规、n血沉、CRPnENA抗体以及ANA、ds-DNAn免疫球蛋白（IgG、
10、IgA、IgM、C3、C4）n疼痛部位X线片36大家好37大家好38大家好39大家好40大家好诊诊断断分类标准（1）持续3个月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必须存在中轴骨骼的疼痛。在这个定义中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。（2）用拇指按压（拇指平放，均匀地按压双侧每一点，压力为4 kgcm2）18个压痛点中至少有11个疼痛。同时符合以上2个条件，并排除其他风湿病者，就可诊断为纤维肌痛综合征。41大家好18个个 42大家好43大家好鉴鉴别别性风湿痛n慢性疲劳综合征n肌筋膜痛综合征44大家好与与类类风风湿湿关关节节胀的感觉与RA的不同之处：nFMS
11、疼痛分布范围较广泛,较少局限于关节,多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位nFMS的关节无肿胀的客观证据nFMS晨僵时间比RA短nFMS实验室检查(如RF、ESR等)正常45大家好与与风风湿湿性性多多具备：n多见于60岁以上老人n疼痛主要表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛，无明确压痛点n血沉快n滑膜活检示炎性改变n对激素敏感46大家好与与精精神神性性风风情色彩的症状，如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木发紧针扎样，或压迫性疼痛n这些症状常定位模糊，变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响n患者常有精神或情感紊乱如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其
12、他精神病47大家好与与慢慢性性疲疲劳劳表现为疲劳乏力，但缺少基础病因n如患者有低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM阳性，有助于诊断慢性疲劳综合症48大家好与与肌肌筋筋膜膜痛痛（也叫激发点）会放射到其他部位，虽然患者感到疼痛但可能不知道激发点在何处n肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点，没有FMS广泛的疼痛僵硬感或疲乏等症状n用1%普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛n肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致，一般预后较好49大家好治治练（cardiovascularfitnesstraining）及肌电图生物反馈训练(EMC-biofeedbacktrainin
13、g)有一定疗效。McCain等将42例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练和弹性运动组(flexibiltyexercises)。每组病人每周训练3次，每次60分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计，运动时要求心率要超过150次/分，并且持续时间逐次延长。灵活运动组只是做各种活动，心率很少达到115次/分。20周后，两组比较，心血管适应训练组在压痛点的压痛程度，病人和医生的总体评定方面均有明显改善。Furaccioli等对15个原发性纤维肌痛病人在5周内进行了15次肌电图生物饭训练，其中9人在晨僵、压痛点数目及压痛程度方面均有改善。50大家好药药物物解释，以解除患者的焦虑和抑郁小剂量三环类抗抑郁
14、药阿米替林和胺苯环庚烯n作用机制：通过增加大脑和脊髓中多种有广泛活性的神经递质（如5羟色胺、P物质）含量，达到抗抑郁、解除肌痉挛的目的，从而改善睡眠、减少晨僵和疼痛，是目前治疗本病的理想药物n用法：阿米替林10 mg，可缓慢增至2550 mg，或胺苯环庚烯1030 mg，睡前一次服51大家好调节谷氨酸的释放调节谷氨酸的释放1.鸦片：减少谷氨酸的释放2.Pregabalin3.拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滞剂4.Zonisamide(Zonegran)52大家好GABA 系统增强剂系统增强剂1.巴氯芬：GABA衍生物2.苯二氮卓类药物：氯硝安定：0.5mg,qn3.Gabapentin(Neurontin)4.Tiagabine(Gabitril)：GABA重摄取抑制剂5.托吡酯(妥泰)：阻断Na通道，增强GABA的活性53大家好药药物物色胺再摄取抑制剂（SSRIS）、双相再摄取抑制剂（SNRIS）、舍曲林和一些抗惊厥药如文拉法辛、普加巴林（第2代抗惊厥药）、氟西汀等n其中氟西汀是当前得到认真评估的唯一药物，可以与三环类药物一起在睡时使用54大家好药药物物0mg/d），对缓解疼痛作用不明显n应尽量避免使用大剂量泼尼松55大家好大家好56
