1、绒毛膜癌的护理查房市中心医院妇科 王玲前言 绒毛膜癌,简称绒癌,是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,绒癌在欧美发病率极为罕见,一般认为每15万次分娩中有一次发病,而在我国及东南亚发病率较高,大多数绒癌发生在生育年龄妇女葡萄胎，流产或足月产分娩后。研究报道,起先行妊娠为葡萄胎者占57,继发于流产者占17,发生于正常妊娠者占26,亦有极个别继发于异位妊娠后,尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性容绒毛膜癌，绒癌破坏力极强,早期就可以通过血运转移到全身,成为一种全身性疾病,在五十年代，死亡率高达90，近年来应用化疗药物的治疗，使绒癌的治愈率可达到8090，使绒癌被认为是可以治愈的一种恶性肿瘤。定义 绒毛膜癌，是
2、恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而三在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。绒癌图片病理特点大体观肿瘤常位于子宫肌层内,无固定形态,伴有出血坏死镜下特点细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构,成片高度增生,大片出血坏死图片转移途径 绒癌主要经血道转移,转移早且广泛,常见转移部位依次:肺阴道宫旁脑肝肾 转移途径示意图临床表现1 阴道流血:为主要症状，表现为产后，流产后，尤其是在葡萄胎刮宫手术后有不规则阴道流血，量多少不定，如果原发灶消失而仅有转移灶者，可以无阴道流血，甚至闭经。也可表现为一段时间月经正常，以后发生闭经，然后阴道流血2 盆腔包块及内出血
3、:因增大子宫或阔韧带内出血中形成或增大的黄素囊肿，病人往往有下腹包块，也可因原发灶消失，子宫不增大，黄素囊肿也不如葡萄胎明显，如肿瘤穿破子宫壁时，可引起大出血。3 3腹痛:癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致4假孕症状：由于增生的滋养细胞分泌HCG及雌孕激素的作用，乳头，外阴色素加深，阴道及宫颈黏膜着色，并有闭经，乳头增大，生殖道变软等症状5转移灶表现：表现据部位不同而异常见转移灶表现 1 肺转移 多有咳手 咳痰 或反复咯血胸痛，最常见的转移部位 2 阴道转移 病灶多位于阴道下段的前壁，因为宫旁静脉逆行转移所致，紫兰色结节破溃可制大出血 3脑转移 多继发于肺转移之后，是绒癌致死的主要原因。4临床分
4、三期:瘤栓期脑瘤期脑疝诊断1.临床特点 凡流产,分娩,异位妊娠后出现症状或转移灶,并有HCG升高,可诊断为绒癌.葡萄胎流产后1年以上发病者,临床可诊断为绒癌;半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能,需经组织学检查鉴别.2.HCG测定 是诊断绒癌的最重要手段.一般-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日,足月妊娠分娩后为12日,异位妊娠为8-9日.若超过上述时间,HCG仍持续在高值并有上升,结合临床情况,绒癌诊断可以确定.若临床疑有脑转移,可作腰穿测定脑脊液HCG.由于HCG不能迅速通过血脑屏障,因此,当血清与脑脊液-HCG值比率在20：1以下时,应考虑为中枢神经系统
5、转移.3.影像学诊断 除B型超声用以诊断滋养细胞肿瘤子宫内病灶外,彩色多普勒超声因可反映绒癌所致的低阻抗血流丰富信号,故能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性.X线胸片作为肺转移的常规检查,CT用以诊断普通X线片难以发现的早期肺部病灶.MRI主要用于诊断脑转移.4.组织学诊断 送检标本中,若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死,而未见绒毛结构,即可诊断为绒癌.治疗原则以化疗为主,手术及放疗为辅的综合治疗治疗 一 化疗 用药原则 低危:单药物化疗，以甲氨蝶呤（MTC).高危：联合用药化疗，以 副反应：骨髓抑制，脱发，消化道反应，肝肾功能损害 停止化疗指征：症状体征消失，原发和转移灶
6、消失，每周HCG连续阴性后再巩固23个疗程二 手术治疗 适应症 1 当原发病灶或转移瘤大出血（如子宫穿孔 肝脾转移瘤破裂出血等）如其他措施无效，常常立即手术切除出血器官一，以挽救患者生命。2 对年龄较大且无生育要求的患者，为缩短治疗时间，经几个疗程化疗，病情稳定后，可考虑手术 3 对于子宫或肺部病灶较大，经多疗程化疗后，血hcg已正常，而病变消退不满义者，亦可考虑手术切除 4 对一些耐药性病灶，如病灶局限（如局限于子宫或局限于一叶肺内）亦可考虑在化疗的同时进行手术三 放射治疗 在应用有效化疗药物之前,放射治疗也常用来治疗绒癌的肺或引到转移,然而随着化疗药物治疗的长足进展,放 射治疗对该肿瘤的应
7、用价值已日渐局限,但在某些情况下,放射治疗仍有一定作用,特别是对顽固性耐药病灶的治疗,预防转移出血及减轻疼痛等方面效果尚可,有文献报道,对脑转移及肝转移患者,采用全脑或全肝照射,约有50的患者可获痊愈.四 选择性动脉插管介入治疗 由动脉内注入化疗药物,药物直接进入肿瘤供血动脉,肿瘤内药物浓度比一般周围静脉给药的多,从而可明显提高疗效,尤其是对于肿瘤细胞增殖周期较快的有滋养细胞肿瘤,采用保留动脉插管持续灌注的方法,能有效提高时间依从性抗代谢药物的疗效,特别是对于需要保留生育功能的患者疗效显著.五 选择性动脉栓塞术 选择性动脉栓塞术可用于治疗滋养细胞肿瘤导致的腹腔内出血或子宫出血,动脉造影能很快明
8、确出血部位,选择性动脉栓塞术可准确的阻断出血部位血供达 到止血的目的.对绒癌子宫出血患者在保守疗法无效时可考虑进行子宫动脉栓塞术而达到保留生育功能的目的.对肝脾转移瘤破裂大出血患者也是一种有效的应急措施,使某些无法承受手术的患者可能获得治疗机会随访时间：第一次出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次随访期间严格避孕，一般化疗停止12个月后可妊娠内容：定期监测血尿HCG 定时作妇科检查，盆腔B超及胸片检查 注意观察有无转移灶症状病案分析 患者，女，28岁，已婚，孕2产0，曾于2009年因葡萄胎在南华附一行清宫术一次，术后阴道流血转入我院再次行清宫术，症状好转出院
9、，术后每年复查血HCG一次，均在正常范围，术后月经规律，无阴道异常流血，无咳痰，咳艘等不适，今年8月因有生育要求，查血HCG，发现HCG进行性升高3+月入院，入院后完善相关检查，血HCG298.2mIU/mL，胸片示：右上肺结节影，盆腔CT平扫增强示：子宫体积增大，强化欠均匀，血常规，大小便常规，白带常规，电解质，肝肾功能，凝血常规及心电图无异常。1月14日行MTX单一药物化疗，并行护胃，补液，碱化尿液，亚叶酸钙解毒及监测24小时尿量等对症支持治疗，预感性悲哀 与担心不能生育有关与病人及家属建立良好的护患关系，倾听和鼓励病人表达感受确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施帮助病人度过这一特殊阶段
10、尽量减少外界压力，尽量说一些病人敏感话题及词汇，减少对病人的刺激告诉病人主观上一时不能接受是正常的，表示对病人的理解，提供有关病情的真实信息，即不要做虚假的保证，也不让病人失望经常与病人一起回顾已取得的进步，提高病人的自信心加强家属的探视，并参与病人的生理护理，让病人感受到不是自己一个人在战斗 避免强化病人的否认意识，不强迫病人做决定焦虑 与担心疾病预后及化疗引起的恶心呕吐,治疗时间长有关主动介绍住院环境、同室病友、主管医师及护士，减轻病人的陌生感。安排舒适、清洁的病房，室内光线柔和，减少不良刺激，避免与其他焦虑病人同住。经常巡视病房，解决病人生活需要，耐心解答病人的提问，建立良好的护患关系。
11、尽可能为病人提供方便，满足病人要求，必要时家属陪伴。为病人安排合理的作息时间，在不影响休息的前提下，劝慰病人参与文娱活动，如看书报、电视、听音乐、散步等，以分散注意力。与病人及家属讲解、商量治疗护理方案，以取得理解和合作，可安排访问已康复的病人，给予精神及道义上的支持，增加患者治愈的信心。向病人介绍所用药物及可能出现的毒副反应及可采取的应对措施，让病人有安全感。口腔黏膜改变 与化疗副作用及不注意口腔清洁有关观察并记录病人牙龈、舌、唇、口腔粘膜的变化。保持良好的口腔卫生，饭前、饭后、睡前、晨起清洁口腔。指导病人采用正确的刷牙方法，有溃疡时可改用型号较小。刷毛柔软的儿童牙刷清洁口腔，以减少因摩擦而
12、损伤粘膜。粘膜破溃、有感染者，应根据不同的情况采用合适的漱口液如生理盐水，双氧水，朵贝液等到含漱。口腔溃疡较重者，遵医嘱全身或局部用药。口腔 疼痛，影响进食时，可在饭前给予1%-2%地卡因局部涂布止痛后进食。忌食辛辣、过冷或过热等到刺激性食物，忌带壳或粗糙食物，应予清淡温热的半流、软食为宜。有感染的可能 与化疗导致白细胞下降有关白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，减少人员流动。保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%过氧乙酸喷雾,通风3次,每次30分钟.每天测体温3次,观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热，测体温每天4-6次。保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤换内裤和洗澡。注
13、意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增强机体抵抗力。协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生素，预防感染的发生二，营养失调 低于机体需要量，与化疗导致恶心呕吐食欲下降入量不足有关将病人营养状况的评估果告诉病人及家属，与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因，并商量制定食物合理搭配的方案。了解病人以往的进食习惯，包括喜爱的食物、口味、进食时间等，以此做为制定病人食谱时参考。建议家属送适合病人口味的食物。尽可能照顾病人饮食习惯，有呕吐或食欲不
14、振时应按医嘱止吐。为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或床单位上和血迹、排泄物、呕吐物、分泌物等。进餐时不要催促病人，应充许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。每周测体重1次。鼓励病人进行适当的户外活动，以增加食欲。10予静脉补充能量及所需营养物质。活动无耐力 与肿瘤引起机体的高代谢,严重呕吐、能量摄入不足评估患者目前的活动耐受程度和休息方式。病人卧床期间指导其做力所能及的肢体活动。根据病人体力合理安排活动计划。鼓励病人少食多餐，进食高蛋白、主维生素、主热量、清淡、易消化的食物，以增加体质。协助生活护理，如进餐、入厕等。嘱病人需
15、要帮助时使用红灯，护士应及时应答。陪同或协助病人外出检查，距离较远者可用轮椅推送。提供安静舒适的病房，能让病人情绪安定地休息。观察患者活动后的反应，并教会自我监测方法：测量休息时的脉率、活动和活动后脉率，如脉率100次/分，应适当减少活动量、次数及时间。告诉患者出现以下情况时应暂停活动并报告医护人员：活动中脉搏减慢至6.5，必要时使用碳酸氢纳和水疗治疗，以防肾功能不全，尿酸升高观察尿液的颜色，性质及24小时尿量，要求尿量大于2500ML，如发现异常及时报告医生，并给与相应处理亚叶酸钙可作为叶酸拮抗剂的解毒剂，使用亚叶酸钙预防及减少甲氨蝶呤过量或大剂量应用后的毒性反应，但应注意本药物不可与甲氨蝶
16、呤同时使用，一次大剂量甲氨蝶呤2448小时后使用知识的缺乏 与未接触过疾病相关知识有关 向病人宣讲本病的类别、特点、治疗及预后，让病人有一定的思想准备。指导病人读书、看报，增长一些卫保健知识，定期进行健康普查。向病人介绍、传授本病的随访的内容及意义谢谢！舒适的改变 与化疗药物刺激胃黏膜引起的恶心呕吐有关提供愉快、轻松、清新的进餐环境。进餐前保持良好的口腔卫生。进餐前避免创伤性检查或治疗，以免引起病人不适。避免情绪波动。保持病室空气新鲜无异味，冬天每天通风2次，每次30分钟，注意保暖。及时倾倒排泄物和呕吐物。提供适合病人口味，爽口的菜，以增加食欲，嘱病人少量多餐，以保障能量及营养物质的摄入。指导
17、病人进餐后不要马上口服药物，宜安静休息或入睡，半小时后再服药，以免药物刺激发生呕吐。病人有恶心时，可指导做深呼吸，以抑制呕吐反射。指导病人听音乐、看书报，以分散其对呕吐的注意力。10做好心理护理，鼓励病人克服暂时的困难，以顽强的毅力战胜疾病。11遵医嘱按时使用止吐药。PPT制作思路及技巧2930PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现3132PPT的逻辑性33PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。34PPT的逻辑性P
18、PT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？35PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法36PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122337PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人
19、员配置及管理情况38PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴39PPT的逻辑性40PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词41PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词42PPT的逻辑性
20、14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词43PPT的逻辑性总分总44PPT的逻辑性45PPT的逻辑性46PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底47PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫48PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色
21、保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。49封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123450封面PPT的美观性51封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息52封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。53封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12354封底PPT的
22、美观性3页码2页面标识1目录55目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录56目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。57目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。58目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。59目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。60目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。61目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。62目录页PPT的美观性方法三：
23、页面标识借助其他页面要素融入版面。63目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。64目录页PPT的美观性652章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性66一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；
24、过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性67123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性681一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性69标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的
25、位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性701传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性71标题栏PPT的美观性7273幻灯片母版
26、美观的排版PPT的美观性74PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性75边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性76模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性77左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性781.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结
27、束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺
28、旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计88内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大89
