1、肾脏疾病 急性肾损伤（急性肾衰竭）慢性肾脏病（慢性肾衰竭）原发性肾脏病 继发性肾脏病 遗传性肾脏病 泌尿道感染 泌尿道结石 泌尿道肿瘤继发性肾脏病狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病尿酸性肾病肥胖相关性肾病多发性骨髓瘤肾病肿瘤相关性肾损害ANCA相关性小血管炎肾损害过敏性紫癜性肾炎干燥综合症肾损害肾脏淀粉样变性肺-出血肾炎综合症溶血尿毒症综合症肾损害血栓性血小板减少性紫癜乙型肝炎病毒相关性肾炎丙型肝炎病毒相关性肾炎肾综合征出血热狼疮性肾炎（Lupus Nephritis）LN是系统性红斑狼疮（SLE）最为常见和严重的临床表现，主要由自身抗原抗体自身抗原抗体复合物沉积在肾小球复合物沉积在肾小
2、球和肾小管和肾小管-间质所致，间质所致，属于免疫复合物型肾属于免疫复合物型肾小球肾炎小球肾炎。可为循环免疫复合物或原位免疫复合物沉积。系统性红斑狼疮SLE诊断要点 诊断时应满足美国风湿病学院推荐的SLE分类标准11条中的4条或4条以上。1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡（一般为无痛性）；5.关节炎（非侵蚀性，多累及2个或以上，有压痛、肿胀、或积液）；6.浆膜炎；7.肾脏病变（蛋白尿0.5g/24小时，或3+，或管型）；8.神经病变（癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱）；9.血液学疾病（溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，血小板减少）；10.免疫学异常（抗dsDNA
3、抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗心磷脂抗体阳性）；11.抗核抗体阳性。LN的诊断 SLE患者出现尿检异常或者血肌酐升高，都应考虑狼疮的诊断，明确诊断需要肾活检，取得组织病理学支持。LN的基本病理表现 细胞增殖，主要表现为系膜细胞及内皮细胞增殖，可有新月体形成 免疫复合物沉积，广泛沉积于系膜区、基底膜内、上皮下和内皮下，以IgG沉积为主，常伴有IgM、IgA、C3、C4和C1q沉积，以上均阳性称“满堂亮满堂亮”现象。大量免疫复合物沉积在内皮下使毛细血管壁增厚，称“白金耳环白金耳环”现象，沉积在毛细血管腔，形成透明血栓。毛细血管袢纤维素样坏死 炎性细胞浸润，主要是单核-巨噬细胞和T淋巴细胞格列奈类
4、、噻唑烷二酮类在轻、中度肾功能不全时仍可应用有效降低空腹血糖，促进A1c达标此期多发生在病程5 年的糖尿患者。糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一关键理想的血糖控制细胞增殖，主要表现为系膜细胞及内皮细胞增殖，可有新月体形成病理学损伤程度与预后的关系病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物免疫复合物沉积，广泛沉积于系膜区、基底膜内、上皮下和内皮下，以IgG沉积为主，常伴有IgM、IgA、C3、C4和C1q沉积，以上均阳性称“满堂亮”现象。
5、强化血糖控制达标的意义在需要透析治疗的尿毒症患者中尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂尿蛋白1克/日时，应控制在125/75mmHg以下炎性细胞浸润，主要是单核-巨噬细胞和T淋巴细胞特点：肾脏体积增大20%GFR 进行性下降，多10 ml/min；LN的病理分型 I型：轻微系膜性LN II型：系膜增生性LN III型：局灶型LN IV型：弥漫性LN V型：膜性LN VI型：晚期硬化性LN 50%以上的LN有肾小管-间质病变，表现为炎性细胞浸润，肾小管萎缩和间质纤维化。LN的主要临床表现 血尿、蛋白尿、肾病综合症或急慢性肾衰竭。如果出现以下情况，
6、虽有明确的糖尿病史，也应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病的可能毛细血管袢纤维素样坏死肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂LN是系统性红斑狼疮（SLE）最为常见和严重的临床表现，主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致，属于免疫复合物型肾小球肾炎。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂尿白蛋白排出率（UAE）正常（20 g/min，或200ug/分或300mg/24小时 引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物“原位性”免疫复合物 循环的免疫复合物 狼疮性肾炎的发病机理狼疮性
7、肾炎的相对发生率 型 200ug/分或300mg/24小时弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗2007年版中国2型糖尿病防治指南指出：高血压：27%理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时0 4 8 12 16 20 24 病理损伤程度与预后的关系 肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良：广泛新月体形成 纤维素样坏死 肾小管萎缩 间质纤维化 节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等 临床症状与预后的关系 预后不佳的危险因子：大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征高血压患病时已有肾功能损害等 当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当的
8、停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量，否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。糖尿病肾病糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN)上海交通大学附属第九人民医院肾内科 郭丽萍糖尿病肾病的患病率 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一 糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高34.7%1997年美国糖尿病肾病终末期患者的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非糖尿病高12000美元。20072007年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中的数据中的数据显示显示20012001年中国年中国2 2型糖尿病患者糖尿病肾病发病
9、型糖尿病患者糖尿病肾病发病率为率为34.7%.34.7%.在需要透析治疗的尿毒症患者中 糖尿病肾病：50%高血压：27%肾小球肾炎：13%其它原因：10%我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者 糖尿病肾病引起的肾衰糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病 传统概念 糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）2007年K/DOQI指南的新概念 糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease,DKD）糖尿病肾小球病（diabetic glomerulopathy,DG）病理损伤程度与预后的关系2009EASD/AD
10、A共识强调肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用提高糖化血红蛋白达标率的基础!尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；强的松的剂量为1mg/kg/d，应同时积极控制血压这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。一天一次，有效作用24小时_因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽关键理想的血糖控制高密度脂蛋白胆固醇1.强化血糖控制达标的意义预后不佳的危险因子：大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征高血压患病时已有肾功能损害等因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾
11、小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生关键理想的血糖控制高血压：27%DKD 2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会(NKF)达成共识，认为DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 mlmin-11.73 m-2或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg持续超过3个月。尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时2007年版中国2型糖尿病防治指南中的数据显示2001年中国2型糖尿病患者糖尿病肾病发
12、病率为34.可为循环免疫复合物或原位免疫复合物沉积。06001200180024000600基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药0 4 8 12 16 20 24糖尿病肾病进展五部曲-(一)尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；终末期肾病的肾脏替代治疗狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%，预后不佳的危险因子：大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征高血压患病时已有肾功能损害等口腔溃疡（一般为无痛性）；强化血糖控制达标的意义糖尿病肾病进展五部曲-(五)在需要透析治疗的尿毒症患者中强化血糖控制达标的意义2007中国2型糖尿病防治指南一旦出现微量白蛋白尿，无论有
13、无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的压力，减少尿蛋白并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润。因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽DG 糖尿病性肾小球肾病 (diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断尿白蛋白排泄率 范围 24小时尿 定时尿 随机任意时间尿 (过夜或早上4h)正常 30mg/24 h 20ug/min 300 mg/24 h 200 ug/min 3
14、00ug/mg肌酐_注意:除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响。3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。发病机制糖代谢异常肾脏血流动力学改变氧化应激细胞因子的作用遗传因素病理 光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情的进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节，成为结节性肾小球硬化症。部分患者无明显结节，成为弥漫性肾小球硬化。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润。病理 免疫荧光：沿肾小球毛细血管袢、肾小管和肾小球基底膜弥散的线状IgG沉积，还可伴有IgM、
15、补体C3等沉积。电镜：早期肾小球基底膜不规则增厚，系膜区扩大，基质增多，晚期形成结节状，与光镜下所见的K-W结节吻合。病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。免疫复合物沉积，广泛沉积于系膜区、基底膜内、上皮下和内皮下，以IgG沉积为主，常伴有IgM、IgA、C3、C4和C1q沉积，以上均阳性称“满堂亮”现象。我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者终末期肾病的肾脏替代治疗引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物本期常出现在糖尿病病程5年以后糖尿病肾病进展五部曲-(一)0 4 8 12 16 2
16、0 24我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者50%以上的LN有肾小管-间质病变，表现为炎性细胞浸润，肾小管萎缩和间质纤维化。高密度脂蛋白胆固醇1.平稳无峰,低血糖发生率小2007年K/DOQI指南的新概念终末期肾病的肾脏替代治疗06001200180024000600引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。目前主要根据I型糖尿病的临床过程分期。尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时临床表现与分期 目前主要根据I型糖尿病的临床过程分期。I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高
17、和肾体积增大为特征，GFR 可高达150 ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（20 g/min，或20ug/min），休息后恢复正常（5 年的糖尿患者。糖尿病肾病进展五部曲-(三)3期：早期肾病期 特点:肾小球结构进一步损害 尿微量白蛋白升高达20-200ug/分或30mg-300mg/24小时 尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程515年后 13期均为可逆转期！临床表现与分期 期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。GFR 下降(早期13070 ml/min，后期7030 ml/min)，平均每月下降1 ml/min；大量白蛋白尿，UAE200g/min，或
18、持续尿蛋白0.5 g/24 h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”大量尿蛋白(3.0 g/24 h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。糖尿病肾病进展五部曲-(四)4期：临床肾病期特点：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时 尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿 肾小球滤过率下降 高血压、浮肿 本期常出现在糖尿病 病程1520年以后临床表现与分期 期：肾功能衰竭期。GFR 进行性下降，多10 ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌
19、酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。糖尿病肾病进展五部曲-(五)5期：肾功能衰竭期特点：30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30年发展为肾功能衰竭。高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮和肌酐增高尿少无尿透析肾移植糖尿病肾病进展五部曲-(一)有效降低空腹血糖，促进A1c达标_胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段73 m-2或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg持续超过3个月。餐后血糖=基础血糖+进餐相关血糖免疫荧光：沿肾小球毛细血管袢、肾小管和肾小球基底膜弥散的线状IgG沉积，还可伴有IgM、补体C3等沉积
20、。合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后有效降低空腹血糖，促进A1c达标肾穿刺病理检查有助明确诊断细胞增殖，主要表现为系膜细胞及内皮细胞增殖，可有新月体形成选择优质动物蛋白，避免植物蛋白1期：肾小球超滤期或功能亢进期在需要透析治疗的尿毒症患者中国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾功能有损害，目前已不常用血尿、蛋白尿、肾病综合症或急慢性肾衰竭。2007中国2型糖尿病防治指
21、南基础胰岛素权威指南推荐糖尿病肾病 IV型肾小管酸中毒，特别是在RAS抑制的情况下更要小心；易发生尿路感染 单侧/双侧肾动脉狭窄 梗阻性肾病（神经源性膀胱）肾乳头坏死临床诊断依据临床诊断依据 1尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。（验个尿）2糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKFKDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。（眼底检查）糖尿病肾病诊断标准筛查病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患
22、者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。如果出现以下情况，虽有明确的糖尿病史，也应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病的可能 无糖尿病视网膜病变 肾小球滤过率在短期内快速下降 短期内蛋白尿明显增加 顽固性高血压 尿沉渣镜检可见红细胞 存在其他系统的症状和体征 肾穿刺病理检查有助明确诊断治疗 早期干预各种危险因素 终末期肾病的肾脏替代治疗糖尿病肾病的临床分期由于糖尿病肾病由于糖尿病肾病1、2期诊断较困难，临床上通常期诊断较困难，临床上通常的分型：的分型：早期肾病早期肾病微量蛋白尿微量蛋白尿临床肾病临床肾病持续蛋白尿持续蛋白尿终末期肾病终末
23、期肾病肾功能衰竭肾功能衰竭糖尿病肾病的三级防治糖尿病肾病的三级防治1 1、2 2期期3 3期期4 4期期 肾衰肾衰 一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防糖尿病肾病的危险因素 饮食治疗 控制血糖 控制血压 调脂治疗 并发症治疗 透析和抑制预后（总体预后不佳）糖尿病类型 蛋白尿程度 肾功能 高血脂 高血压 动脉粥样硬化终末期肾病的肾脏替代治疗尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿免疫复合物沉积，广泛沉积于系膜区、基底膜内、上皮下和内皮下，以IgG沉积为主，常伴有IgM、IgA、C3、C4和C1q沉积，以上均阳性称“满堂亮”现象。糖尿病肾病进展五部曲-(三)病理学类型与预后的关系有
24、高血钾症或每日尿量1000 毫升者，应选用含钾量低的食物病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。强化血糖控制达标的意义病理学损伤程度与预后的关系胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药膜性狼疮性肾炎的治疗30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30年发展为肾功能衰竭。胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏范围 24小时尿 定时尿 随机任意时间尿糖尿病肾病进展五部曲-(一)早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后
25、20-30年发展为肾功能衰竭。糖尿病肾病的综合防治糖尿病肾病的饮食重视血压、血脂的控制关键理想的血糖控制饮食治疗限制蛋白质入量：肾病者 0.8g/kg体重/日肾功能不全者 0.6g/kg体重/日选择优质动物蛋白，避免植物蛋白为避免营养不良，可考虑同时服用酮酸-氨基酸制剂有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入有高血钾症或每日尿量1000 毫升者，应选用含钾量低的食物重视血压的控制 血压：无肾损害及尿蛋白1克/日时，应控制在125/75mmHg以下 一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的压力，减少尿蛋白重视血
26、脂的控制血脂：总胆固醇总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L1低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L2高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L3甘油三酯甘油三酯1.5mmol/L4对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要脂蛋白胆固醇尤为重要关键理想的血糖控制 血糖控制不理想，将无法有效预防糖尿病肾病的发生和发展4.4-8.0mmol/L 非空腹非空腹血糖血糖4.4-6.1mmol/L 空腹血糖空腹血糖6.5%HbA1c因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽糖尿病肾病血糖特点 肾功能不全时
27、药物排泄减少，半衰期延长，应警惕低血糖 肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗，导致血糖升高应密切监测患者血糖应密切监测患者血糖变化来调节药物剂量变化来调节药物剂量美国DCCT研究发现严格控制血糖可延缓糖尿病肾病的发生和发展 尿白蛋白排泄率 危险性下降(%)40 mg/24 h 39%300 mg/24 h 54%5年内临床肾病 60%强化血糖控制达标的意义强化血糖控制达标的意义弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗GFR 进行性下降，多10 ml/min；3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。随着病情的进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节，成为结节性肾小球硬化症。毛细血管袢纤维素样坏
28、死病理学损伤程度与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系移植存活率与普通患者无区别，移植后移植肾狼疮复发率相当低，无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植。血浆葡萄糖浓度(mg/dl)胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏预后不佳的危险因子：大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征高血压患病时已有肾功能损害等低密度脂蛋白胆固醇2.格列奈类、噻唑烷二酮类在轻、中度肾功能不全时仍可应用肾穿刺病理检查有助明确诊断肾小球滤过率在短期内快速下降2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会(NKF)达成共识，认为DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性肾
29、病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 mlmin-11.2期：静息期(间断蛋白尿期)早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一糖尿病肾病进展五部曲-(四)提高糖化血红蛋白达标率的基础!强化血糖控制达标的意义 UKPDS研究证实糖尿病肾病口服降糖药选择受限制 肾脏受损时，应尽量避免服用口服降糖磺脲类、双胍磺脲类、双胍类药物主要经类药物主要经肾脏排泄，肾肾脏排泄，肾功能不全者禁功能不全者禁用（格列喹酮用（格列喹酮除外）除外）格列奈类、噻格列奈类、噻唑烷二酮类在唑烷二酮类在轻、中度肾功轻、中度肾功能不全时仍可能不全时仍可应用应用糖
30、尿病肾病首选胰岛素控制血糖 胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段,列为糖尿病肾病控制血糖的首选 胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏国内外诸多临床研究证实，国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制血通过早期积极严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生尿病并发症的发生尽早、全程补充基础胰岛素Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间时间(小时小时)进餐相关血糖进餐相关血糖基础基础高血糖高血糖正常正常餐后血糖餐后血
31、糖 =基础血糖基础血糖 +进餐相关血糖进餐相关血糖控制好基础血糖是控制好餐后血糖，控制好基础血糖是控制好餐后血糖，提高糖化血红蛋白达标率的基础提高糖化血红蛋白达标率的基础!2009EASD/ADA共识强调 基础胰岛素2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段 早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖2007年版中国年版中国2型糖尿病防治指南指出：型糖尿病防治指南指出：基础胰岛素权威指南推荐2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第一步
32、第一步生活干生活干预预二甲双胍二甲双胍HbA1c7第二步第二步基基础础胰胰岛岛素素磺磺脲类脲类第三步第三步强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗或或启用基础胰岛素启用基础胰岛素2009年ADA和EASD共识有并发症再打有并发症再打-悔之晚矣！悔之晚矣！遵循指南建议遵循指南建议,尽早启用基础胰岛素尽早启用基础胰岛素HbA1c73个月血糖未达标3个月血糖未达标甘精胰岛素理想的基础胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素一天一次，有效作用一天一次，有效作用2424小时小时平稳无峰平稳无峰,低血糖发生率小低血糖发生率小有效降低空腹血糖，促进有效降低空腹血糖，促进A1cA1c达标达标时间（小时）时间（小时）4.03.02.01
33、.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH葡萄糖输注率葡萄糖输注率甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素“全天候”的胰岛素 单独使用(轻症患者)与口服药物配合使用 与短效胰岛素配合使用补充基础胰岛素补充基础胰岛素加强血糖控制加强血糖控制早餐前注射或晚睡前注射效早餐前注射或晚睡前注射效果无差别果无差别 引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物“原位性”免疫复合物 循环的免疫复合物 狼疮性肾炎的发病机理局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议 肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂 经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH
34、50水平及变化有益于确定肾炎是否活动 终末期LN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透析时间的延长，SLE活动发生率进一步下降 移植存活率与普通患者无区别，移植后移植肾狼疮复发率相当低，无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植。狼疮性肾炎的替代治疗狼疮性肾炎的预后 病理学类型与预后的关系 病理学损伤程度与预后的关系 临床症状与预后的关系 治疗与预后的关系病理 光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情的进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节，成为结节性肾小球硬化症。部分患者无明显结节，成为弥漫性肾小球硬化。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉
35、透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润。糖尿病肾病进展五部曲-(一)1期：肾小球超滤期或功能亢进期 特点：肾脏体积增大20%肾小球滤过率增加40%尿微量白蛋白阴性，血压正常 肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程 02 年 临床表现与分期 期：肾功能衰竭期。GFR 进行性下降，多10 ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。糖尿病肾病首选胰岛素控制血糖 胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段,列为糖尿病肾病控制血糖的首选 胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏国内外诸多临床研究证实，国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制血通过早期积极严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生尿病并发症的发生
