1、护理查房护理查房 肝内胆管结石肝内胆管结石 2015-3-27 2015-3-27 林林利嫦利嫦Company nameCompany Logo主要内容主要内容病例介病例介绍绍1肝肝内内胆管胆管结结石的相石的相关关知知识识2肝肝内内胆管胆管结结石的治石的治疗疗3肝肝内内胆管胆管结结石的石的护护理理4Company nameCompany Logo病例介绍病例介绍-一般资料一般资料床号：16床 姓名：王利芬 性别：女 年龄：43岁职业：农民 入院时间：2015-3-14于3-18转入我科，当日行手术治疗。诊断：1、胆总管结石并胆管炎 2、左肝内胆管结石Company name病例介绍病例介绍-病
2、情简介病情简介患者自患者自诉诉无明无明显诱显诱因下出因下出现现上腹部上腹部胀胀痛痛不适，呈持不适，呈持续续性性阵发阵发性加性加剧剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶恶心心呕呕吐吐数数次，次，呕呕吐吐为为胃胃内内容物，不伴有容物，不伴有黄黄疸。于疸。于3月月14日日入住我院皮入住我院皮肤肤病病区区，于，于18日日转转入我科入我科当当日行左肝外叶切日行左肝外叶切除除术术+胆胆总总管切管切开开取石取石+T管引流管引流术术。入科入科时时，患者神志，患者神志清清楚，体楚，体温温 36.236.2摄摄氏度氏度 脉搏脉搏 8484次次/分分 呼吸呼吸 2020次次/分分 血血
3、压压 115/77mmHg115/77mmHg。腹部平坦，。腹部平坦，上腹上腹部腹肌稍部腹肌稍紧张紧张，剑剑突下突下压压痛痛阳阳性，伴反跳痛，肝性，伴反跳痛，肝区区可及可及叩叩击击痛痛。Company nameCompany Logo病例介绍病例介绍-既往病史既往病史无手无手术术及及输输血史血史无食物无食物药药物物过过敏敏史史否否认认高血高血压压否否认认糖尿病糖尿病否否认认冠心病冠心病否否认认肝炎、肝炎、结结核核既既往史往史Company nameCompany Logo病例介绍病例介绍-辅助检查辅助检查胸片、心胸片、心电图电图B超超检查检查CT检查检查1 1、胸片正常、胸片正常2 2、心、心
4、电图电图正常正常胆胆总总管管扩张扩张胆胆总总管多管多发结发结石石肝肝内内胆管胆管扩张扩张伴左伴左肝肝内内胆管胆管结结石石左肝左肝内内胆管胆管结结石石胆胆总总管多管多发结发结石石Company name病例介绍病例介绍-化验结果化验结果谷丙谷丙转氨转氨酶酶238 谷谷氨酰转氨酰转移酶移酶180 谷草谷草转氨转氨酶酶158.4均高于正常均高于正常100-200个个点点白蛋白白蛋白24.6 总总蛋白蛋白48.2WBC12.6中性粒中性粒细细胞比率胞比率89.4%凝血四凝血四项项无无异异常常Company name手术情况患者于2015-3-18在全麻下行左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术右上腹
5、部斜形切口，长约15cm术中出血约200ml术后管道：1、胃管 2、右颈内深静脉置管 3、小网膜引流管 4、肝断面引流管 5、T管 6、尿管Company name病例介绍病例介绍-目前情况目前情况管道管道 患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿管和胃肠减压管均已拔出。管和胃肠减压管均已拔出。药药物治物治疗疗 静静脉脉药药：抗炎、：抗炎、护护胃、胃、护护肝、止血、化痰、肝、止血、化痰、补补液。液。基基础础治治疗疗 营养营养支持：全流支持：全流质质低脂低脂饮饮食食 基基础护础护理：晨理：晨晚间护晚间护理、舒适体位、皮理、舒适体
6、位、皮肤护肤护理、口腔理、口腔护护理、拍理、拍背、尿道口背、尿道口护护理理Company nameCompany Logo肝肝内内胆管胆管结结石相石相关关知知识识肝肝内内胆管胆管结结石的治石的治疗疗肝肝内内胆管胆管结结石的石的护护理理Add Your Text重点重点内容内容Company name肝内胆管结石的概述肝内胆管结石的概述肝内胆管结石：系指左右肝管汇合 部以上结石。Company Company LogoCompany nameCompany Logo炎症炎症结结石形成的重石形成的重要因素要因素结结石形成石形成的必要的必要条条件件 营养营养不良不良胆道蛔虫胆道蛔虫Company n
7、ameCompany Logo1234右后叶多右后叶多见见成人多成人多见见左肝叶左肝叶 右肝叶右肝叶女性女性 男性男性Company name肝外胆管结石的临床表现1、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射2寒战、高热3黄疸4、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。Company name肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的临床表现症状和体征：合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石时：可多年无症
8、状或仅有肝区和胸背部胀痛不适静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸Company name辅助检查辅助检查 术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应
9、用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点Company nameERCP PTC 胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为，为有创检查，可清晰显示有创检查，可清晰显示“胆管树胆管树”影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管炎的危险炎的危险 当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/或或MRCPMRCP为为主，主，ERCPERCP和和/或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性
10、直接胆道影像检查已非必须Company name肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄 通畅胆流 防治复发Company name肝内胆管结石的手术方法v1.1.肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术v2.2.肝部分切除术肝部分切除术v3.3.肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术v4.4.原位肝脏移植术原位肝脏移植术 常需多术式联用常需多术式联用 Company name 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法Company name 肝部分切除术肝部分切除术Company nameCompany Log
11、o病例介绍病例介绍-既往病史既往病史术术后：后：1、疼痛、疼痛2、体液不足、体液不足3、体、体温过温过高高4、营养营养失失调调5、引流管引流失效的、引流管引流失效的可能可能6、清清理呼吸道低效理呼吸道低效7、跌落的危、跌落的危险险/有皮有皮肤肤受受损损的可能的可能8、知、知识识缺乏缺乏9、潜在、潜在并发并发症症 术术前前1 1、疼痛、疼痛 腹痛腹痛2 2、有窒息的危、有窒息的危险险3 3、知、知识识缺乏缺乏/焦焦虑虑护护理理诊断诊断Company nameCompany Logo潜在并发症潜在并发症胆胆瘘瘘出血（切口出血、腹腔出血（切口出血、腹腔内内）管道逆行感染、尿路感管道逆行感染、尿路感染
12、、染、下肢下肢静静脉血栓形成脉血栓形成肺部感染、腹腔肺部感染、腹腔内内感染感染腹膜炎腹膜炎Company name护理措施术前1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 2）禁食 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药护理评价:患者疼痛减轻Company name2、有窒息的危险护理目标 患者未出现窒息的现象护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4）及时漱口 护理
13、评价 患者未出现窒息的现象 护理措施术前Company name3、焦虑/知识缺乏护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备护理措施：1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备护理措施术前Company nameCompany Logo肝内胆管结石的术后护理肝内胆管结石的术后护理1关关注病人主注病人主诉诉，及，及时询问时询问有有
14、无不适症无不适症状状。2持持续续2424小小时时心心电电监护监护，监测监测T T、P P、BPBP、R R、SPO2SPO2，3维维持有效的血容持有效的血容量、量、监测监测尿量、尿量、CVP，观观察各引察各引流管的引流情流管的引流情况况Company name1、疼痛护理目标：疼痛缓解或减轻护理措施：1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。2）禁食，胃肠减压3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。护理评价；患者疼痛缓解，能耐受术后护理术后护理Company na
15、me2、体液不足护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常护理措施1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。（3/22停止测CVP，3/23DC计24尿量）护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。术后护理术后护理Company name3、体温过高护理目标 患者体温降至正常护理措施：1）遵医嘱予以物理降温2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。4）遵医嘱正确使用抗生素5）补充营养和水分。6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。7）加强心理护理 护理评价：
16、患者反复低热。术后护理术后护理Company name4、营养失调 低于机体需要量护理目标：患者体重无明显减轻护理措施：1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。护理评价：患者目前体重无明显减轻术后护理术后护理Company name5、引流管失效的可能护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理措施：1）妥善固定各引流管2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量3）严格交接班4）每日更换引流袋，严格无菌操作护理评价：各管道均引流
17、通畅，颜色、量和性质均在正常范围内术后护理术后护理Company name6清理呼吸道低效护理目标：患者呼吸正常护理措施：1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除护理目标：患者呼吸正常术后护理术后护理Company name7、跌落/有皮肤受损的可能护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理措施：1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者2）护士加强巡视3）严格交接班4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身5）保持床单位整洁干燥6）协助患者翻身、行防褥护理护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象术后护理术
18、后护理Company name8、知识缺乏护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识护理措施1）告知患者及家属术后相关的护理知识2）对患者留置T管进行宣教护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识术后护理术后护理Company name9、潜在并发症一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）三、胆漏四、静脉血栓术后护理术后护理Company nameCompany Logo术后护理术后护理出血出血感染感染胆漏胆漏静静脉血栓脉血栓1）每日行口腔）每日行口腔护护理、理、尿道口尿道口护护理理2）鼓）鼓励励患者多做深呼患者多做深呼吸，吸，进进行有效咳嗽，行有效咳嗽，协协助患者
19、拍背做助患者拍背做雾雾化化3）观观察患者切口是否察患者切口是否有有红肿热红肿热痛等痛等现现象象4）观观察患者腹部情察患者腹部情况况，是否有，是否有发烧发烧、腹痛、腹痛、黄黄疸以及引流管堵塞等疸以及引流管堵塞等现现象象。上腹部疼痛、上腹部疼痛、腹腹胀胀、腹、腹围围增增大，大，压压痛，反痛，反跳痛、腹肌跳痛、腹肌紧紧张张、心率增快、心率增快、血、血压压下降、下降、休克（保持引休克（保持引流通流通畅畅）鼓鼓励励患者早患者早期下床活期下床活动动，准确使用，准确使用止血止血药药，询询问问患者下肢患者下肢是否有酸是否有酸胀胀、疼痛等、疼痛等监测监测生命体生命体征、腹部体征、腹部体征、尿量等征、尿量等，保持
20、，保持输输液液通通畅畅，补补充充血容量，准血容量，准确使用止血确使用止血药药Company name健康指导健康指导（1）T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋2次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行（2）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分（3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。（4）复查：带T 管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。Company LogoCompany name【特别关注】T管的护理胆道术后并发症的观察及处理Compa
21、ny name提问：1、T管引流的目的？2、胆漏的临床表现？Company name答案答案T管引流的目的：1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。2、防止发生胆道狭窄3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况4、术后可通过局部窦道处理残余结石胆漏的临床表现：1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张3、心率增快、血压下降、休克Company name新进展新进展胆石症治疗的微创化趋势（1）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤口瘢痕。（2）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根据直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取
22、石、T管引流术或加EST+网篮取石、ENBD、胆道镜等。（3）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）具体方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（ERCP）,再行鼻胆管引流术（ENBD)术，当天或间隔1-2天在腹腔镜下行胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术、胆囊切除术。如术中行胆总管一期缝合而不放置T管。（创伤小、疼痛轻、手术瘢痕小等优点）。Company name加速康复的问题：（1）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后低血压、电解质和酸碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并发症的发生，以及术后肠道功能恢复的影响。
23、（2）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降等，会增加术中术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝功能下降本身的糖原储备不足，术前过早禁食更容易发生低血糖。美国麻醉医师协会主张术前进食清流质直至麻醉前两小时，任何年龄的患者术前2小时可以进食不含乙醇、含少量糖的透明液体，麻醉前6小时不能进食固体食物。（3）术前放置胃管：有研究表明，手术后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便恢复正常;胃管会降低食管下端的括约肌咋很难过里，使消化液反流，导致肺部并发症发生。此外安置胃管后患者会出现恶心、呕吐，喉部不适合疼痛。主张良性疾病胆道患者术前不放置胃管，如术中安置胃管则在术后立即或24小时内拔掉。（4）引流管的应用：尽量减少引流管的置入，因放置引流管后会引流出大量的含蛋白质的腹水。（5）术中补液和给氧：过多的补液可以增加组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，因此在维持患者生命体征的情况下，限制术后液体的输入。术后长期给氧可以减少肝功能损害。新进展新进展Company nameT管早期夹管的问题：长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能的恢复，影响消化吸收。早期夹闭T管、或抬高引流管、减少胆汁流失。新进展新进展
