1、1肝脏功能肝脏功能不全不全(hepatic insufficiency(hepatic insufficiency)2肝脏功能不全黄疸肝性脑病肝肾综合征3肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图4 各种导致肝损伤因素使肝细胞发生变各种导致肝损伤因素使肝细胞发生变性、坏死、纤维化和肝硬化等严重损害，性、坏死、纤维化和肝硬化等严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。列临床综合征。肝功能不全的晚期肝功能不全的晚
2、期肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能不全肝功能不全5类型类型 急性肝功能不全急性肝功能不全 慢性肝功能不全慢性肝功能不全病程病程 起病急骤、进展快起病急骤、进展快 病程较长，进展缓慢病程较长，进展缓慢常见病因常见病因 病毒、药物及中毒等病毒、药物及中毒等 各种类型肝硬化的失代各种类型肝硬化的失代 所致的急性重症肝炎所致的急性重症肝炎 偿期和部分肝癌的晚期偿期和部分肝癌的晚期 死亡率死亡率 病死率高病死率高 合理及时治疗可获得缓解合理及时治疗可获得缓解 肝功能不全的分类肝功能不全的分类6肝功能不全的常见病因肝功能不全的常见病因致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病感染感染甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病
3、毒及细菌甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫药物药物抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；遗传性因素遗传性因素遗传性酶缺陷，如糖、脂、氨基酸等代谢酶缺陷遗传性酶缺陷，如糖、脂、氨基酸等代谢酶缺陷酒精酒精慢性酒精中毒慢性酒精中毒中毒中毒杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物、摄入黄曲霉素硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等、亚硝酸盐等7肝功能不全(hepatic insufficiency)
4、肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病8肝功能不全的主要表现肝功能不全的主要表现 物质代谢障碍物质代谢障碍 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 激素灭活功能障碍激素灭活功能障碍 胆汁代谢障碍胆汁代谢障碍 凝血功能异常凝血功能异常 生物转化功能障碍生物转化功能障碍 免疫功能低下免疫功能低下 器官功能障碍器官功能障碍9肝细胞损害与肝功能障碍代代谢谢障障碍碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，
5、胰岛素灭活减少，能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，糖耐量降低）糖耐量降低）脂肪代谢障碍：脂肪肝脂肪代谢障碍：脂肪肝蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍障碍10水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 肝腹水：肝腹水：门脉高压；门脉高压；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留（钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANP减少）减少）电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱：低钾血症（醛固酮低钾血症（醛固酮）；）；低低 钠血症（钠血症（ADH）1112低低K+K+：K K摄入摄入醛固酮灭活醛固酮灭活腹水
6、腹水醛固酮分泌醛固酮分泌K K排出排出 低低NaNa：有效循环血量有效循环血量 ADHADH，灭活，灭活 稀稀释性低释性低NaNa血症血症 细胞水肿细胞水肿13胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积淤积14凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DICDIC生物生物转化转化功能功能障碍障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血
7、增多解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，酮，ADHADH等）等）1516肝肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活时细胞被激活时 kupfferkupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降2.2.内毒素清除减少内毒素清除减少1.1.产生活性氧产生活性氧2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（TNF-,IL-1,IL-6,IL-10TNF
8、-,IL-1,IL-6,IL-10）3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血17肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数：占肝细胞总数5%5%；贮脂；胞体；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。收缩，调节肝窦血流。失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌表达平滑肌肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的合成大量的I I型胶原纤维型胶原纤维 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低；金属蛋白酶表达降低；金属蛋白酶组织抑制物组织抑制物(TIMP)(TIM
9、P)表达增强表达增强星星形形细细胞胞被被活活化化18肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数：占肝脏细胞总数13%13%；血栓调节；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血液液-肝细胞间的物质交换。肝细胞间的物质交换。介导介导KupfferKupffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害19 肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞与肝功能
10、障碍肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（PitPit细胞）细胞）：占肝细胞总数：占肝细胞总数0.5%0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。心小泡。致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用20黄疸黄疸黄疸（黄疸（jaundicejaundice）是由于胆色素代）是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、巩膜、粘膜以及其他组织和体液被肤、巩膜、粘膜
11、以及其他组织和体液被染成黄色的一种病理变化和临床表现。染成黄色的一种病理变化和临床表现。21血清总胆红素含量血清总胆红素含量 正常血清总胆红素含量在正常血清总胆红素含量在1mg/dl1mg/dl以下，当以下，当超过超过 2mg/d12mg/d1时，临床上出现黄疸。若血胆时，临床上出现黄疸。若血胆红血清胆红素浓度为红血清胆红素浓度为1 12mg/d12mg/d1时，而肉眼时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。看不出黄疸者称隐性黄疸。22分类分类 根据胆红素的来源分为溶血性黄疸、肝细根据胆红素的来源分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等；胞性黄疸、阻塞性黄疸等；根据胆红素性质分为非酯型增高为主的黄
12、根据胆红素性质分为非酯型增高为主的黄疸和酯型增高为主的黄疸；疸和酯型增高为主的黄疸；根据发病环节分为肝前性黄疸、肝性黄疸根据发病环节分为肝前性黄疸、肝性黄疸和肝后性黄疸。和肝后性黄疸。23胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 体内含卟啉的化合物在吞噬细胞中被分解体内含卟啉的化合物在吞噬细胞中被分解并生成胆红素，生成的胆红素透过细胞膜并生成胆红素，生成的胆红素透过细胞膜进入血液与血浆清蛋白结合；进入血液与血浆清蛋白结合；血液中的非酯型胆红素在肝脏被转化为酯血液中的非酯型胆红素在肝脏被转化为酯型胆红素后进入毛细胆管随胆汁排入肠道；型胆红素后进入毛细胆管随胆汁排入肠道；经胆汁入肠道的酯型胆红素在肠内细菌
13、的经胆汁入肠道的酯型胆红素在肠内细菌的作用下，脱去葡萄糖醛酸基并被还原成为作用下，脱去葡萄糖醛酸基并被还原成为无色的胆素原。无色的胆素原。24肝细胞内胆红素代谢示意图肝细胞内胆红素代谢示意图25黄疸的常见原因及发生机制黄疸的常见原因及发生机制 由于胆红素生成过多并超过肝细胞的处理由于胆红素生成过多并超过肝细胞的处理能力时，发生肝前性黄疸；能力时，发生肝前性黄疸；由于肝细胞对胆红素的摄取、运载、结合由于肝细胞对胆红素的摄取、运载、结合及排泄障碍，发生肝性黄疸；及排泄障碍，发生肝性黄疸；由于肝外胆道系统完全或不完全阻塞使胆由于肝外胆道系统完全或不完全阻塞使胆道内压增高，胆汁淤积，致使酯型胆红素道内
14、压增高，胆汁淤积，致使酯型胆红素反流入血引起肝后性黄疸。反流入血引起肝后性黄疸。26 血清胆红素血清胆红素(mol/L)mol/L)尿尿 液液 粪粪 便便黄疸黄疸 总胆总胆 非酯型非酯型 酯酯 型型 颜色颜色 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素 胆红素胆红素 颜色颜色 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素类型类型 红素红素 胆红素胆红素 胆红素胆红素正常人正常人17.1 10.2 6.8 17.1 10.2 5mg5mg时可致家兔死亡。时可致家兔死亡。35 血氨与肝脏的关系：血氨与肝脏的关系：NHNH3 3NHNH3 3NHNH3 3鸟氨酸鸟氨酸循环循环尿素尿素 尿素尿素尿尿素素尿素尿素尿尿素素生成与清除保持动
15、态平衡生成与清除保持动态平衡(59mol/L)(59mol/L)当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍起脑功能障碍氨中毒学说氨中毒学说 尿尿素素75752525肝肠循环肝肠循环36血氨增高的原因血氨增高的原因 尿素合成减少，氨清除不足尿素合成减少，氨清除不足 氨的产生成增多氨的产生成增多37鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精氨酸代精氨酸代琥珀酸琥珀酸尿素尿素氨基甲氨基甲酰磷酸酰磷酸NH3CO22ATPNH3ATPAMP+PPiAMP+PPiCPSCPSOCT
16、OCTOCTOCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPSCPS：氨基甲酰磷酸合成酶：氨基甲酰磷酸合成酶肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环38肝内鸟氨酸循环障碍肝内鸟氨酸循环障碍2mol 2mol NHNH3 3ATPATP底物底物酶酶尿素尿素侧支循环的建立侧支循环的建立NHNH3 3NHNH3 3尿素尿素尿素尿素NHNH3 3 NHNH3 3NHNH3 3尿素合成减少，氨清除不足尿素合成减少，氨清除不足39氨清除不足氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环ATPATP不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低鸟氨酸循环的酶活力降低门体分流不经过肝脏门体分流不经过肝脏血氨增高的原因
17、血氨增高的原因40血中蛋白质进入肠道血中蛋白质进入肠道胃肠道淤血，食物消化障碍胃肠道淤血，食物消化障碍尿素排出减少，返回肠道尿素尿素排出减少，返回肠道尿素腺苷酸分解增强，氨释放增加腺苷酸分解增强，氨释放增加 肾生成肾生成NHNH4 4 ，而弥散入血而弥散入血NHNH3 3肝肝-肾综合征肾综合征肌肉活动增强肌肉活动增强碱中毒碱中毒氨的产生增多氨的产生增多消化道出血消化道出血门静脉高压门静脉高压41产氨增多产氨增多肝硬化肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌细菌分解蛋白质分解蛋白质产氨产氨肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素肠肠内细菌尿素酶作用内细菌
18、尿素酶作用产氨产氨上消化道出血上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解肾脏产生少量氨肾脏产生少量氨肠道肠道pHpH的影响的影响血氨增高的原因血氨增高的原因pHpHpHpHNHNH4 4+NHNH3 342NH4+NH3OH-H+(水溶性水溶性)(脂溶性脂溶性)-肠道肠道pHpH 5.05.0 影响肠道氨的吸收的主要因素影响肠道氨的吸收的主要因素433.3.星形胶质细胞水肿星形胶质细胞水肿 增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，并与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有
19、渗透分子作用，并与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。细胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。2.2.氨使脑内神经递质平衡紊乱氨使脑内神经递质平衡紊乱兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸抑制性递质增加：抑制性递质增加：-氨基丁酸、谷氨酰胺氨基丁酸、谷氨酰胺4.4.氨对神经细胞膜的作用氨对神经细胞膜的作用:细胞外细胞外K K浓度增高浓度增高NaNa-K-K -ATP-ATP酶活性改变酶活性改变NH4+与与K K竞争竞争 1.1.干扰脑细胞能量代谢：三羧酸循环障碍（干扰脑细胞能量代谢：三羧酸循环障碍（ATPATP减少）减
20、少）氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用44葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A ANADNAD+NADHNADH 胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酸琥珀酸NADHNADH NAD NAD+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP-氨基丁酸氨基丁酸NADNAD+NADHNADHATPATPNHNH3 3NHNH3 3NHNH3 3NHNH3 36-6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶-酮戊二酸脱氢酶酮戊二酸脱氢酶NHNH3 3转氨酶转氨酶（星形胶质细胞）（星形胶质细胞）氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用45本学说不足之处本学说不足之处1 1
21、、约、约2020肝昏迷患者血氨是正常的。肝昏迷患者血氨是正常的。2 2、经降氨处理后血氨正常时，病情并无、经降氨处理后血氨正常时，病情并无 好转。好转。3 3、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现 无相关性，降氨疗法无效。无相关性，降氨疗法无效。46（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说(false neurotransmitter hypothesis)(false neurotransmitter hypothesis)47蛋白质蛋白质细细菌菌苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺转化转化苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺-羟化酶羟化酶苯乙醇胺苯乙醇胺 羟苯
22、乙醇胺羟苯乙醇胺脑内脑内肠内肠内假性神经递质的形成假性神经递质的形成假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。48假性神经递质的来源与引起假性神经递质的来源与引起肝性脑病的机制肝性脑病的机制49羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺C CC CNHNH2 2OHOH H HH HH HNHNH2 2OHOH H HH HH HNHNH2 2 H H H HH H
23、H HNHNH2 2OHOH H HH HH HC CC CC CC CC CC CHOHOHOHOHOHOHOHOH HOO去甲肾去甲肾上腺素上腺素多巴胺多巴胺 正常与假性神经递质正常与假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能很差。上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能很差。50觉醒状态：嗜睡、昏迷觉醒状态：嗜睡、昏迷协调运动：扑翼样震颤协调运动：扑翼样震颤对脑功能的影响对脑功能的影响锥体外系黑质锥体外系黑质-纹状体纹状体51假性神经递质学说的不足假性神经递质学说的不足(
24、1)(1)肝硬化死亡病人，脑多巴胺和肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NENE并不减少并不减少(2)(2)大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多巴和多巴胺胺，但动物活动无明显变化，但动物活动无明显变化52支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)(BCAA)：芳香族氨基酸：芳香族氨基酸(AAA)0.6(AAA)0.61.21.2：1 1(branched-chain amino acids,BCAA)(branched-chain amino acids,BCAA)(aromatic amino acids,AAA)(aromatic amino acids,AAA)肝性脑病肝
25、性脑病（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis)(amino acid imbalance hypothesis)支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）：芳香族氨基酸）：芳香族氨基酸(AAA)3(AAA)33.53.5：1 1 53血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因肝功能下降：肝功能下降：胰岛素升高：骨骼肌和脂肪组织对支链胰岛素升高：骨骼肌和脂肪组织对支链 氨基酸的摄取、利用。氨基酸的摄取、利用。胰高血糖素升高：分解代谢增强。胰高血糖素升高：分解代谢增强。54苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化酪胺酪
26、胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障血脑屏障多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶-羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶假性神经递质假性神经递质55 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟色羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。性昏迷的一个重要原因。56氨基酸失衡学说的不足氨基酸失衡学说的不足1.1.BCAA/AAABCAA/AAA与脑病病
27、情不平行与脑病病情不平行2.2.增加增加BCAABCAA不一定逆转肝性脑病不一定逆转肝性脑病3.3.食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。尽管如此，该学说仍是用尽管如此，该学说仍是用BCAABCAA治疗肝性脑治疗肝性脑病的理论基础病的理论基础57-氨基丁酸增高的原因氨基丁酸增高的原因 血中血中-氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨酸经肠道氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收经门静脉入肝并细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收经门静脉入肝并清除。肝功能不全时，肝不能清除肠源性清除。肝功能不全时，肝不能清除肠源性GABAGABA，使血中使血中GABAGABA
28、浓度升高。同时，严重的干功能障碍浓度升高。同时，严重的干功能障碍所引起的内环境紊乱，是血脑屏障通透性增强，促所引起的内环境紊乱，是血脑屏障通透性增强，促进进GABAGABA入脑。入脑。（四）（四）GABAGABA学说学说58 -氨基丁酸受体氨基丁酸受体 突触后神经膜表面上的突触后神经膜表面上的GABAGABA受体是由超受体是由超分子复合物组成，包括分子复合物组成，包括GABAGABA、苯二氮卓、苯二氮卓、巴比妥类受体和氯离子转运通道。三种配巴比妥类受体和氯离子转运通道。三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点，已证体彼此有协同性非竞争性结合位点，已证实实GABAGABA可引起可引起BZBZ和巴比妥
29、类药物的催眠作和巴比妥类药物的催眠作用，而安定和巴比妥类药物则能增强用，而安定和巴比妥类药物则能增强GABAGABA的效应，由此可以解释临床上应用安定和的效应，由此可以解释临床上应用安定和巴比妥类药能诱发肝性脑病的原因。巴比妥类药能诱发肝性脑病的原因。59（三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点）（三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点）突触后膜突触后膜GABAGABA氯离子复合体氯离子复合体60-氨基丁酸的毒性作用氨基丁酸的毒性作用 -氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏障进氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，与突触后神经元的特异入中枢神经系统，与突触后神经元的特异性性GABAGABA受
30、体结合，引起氯离子通道开放，受体结合，引起氯离子通道开放，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，造成中枢神经系统功能障碍。态，造成中枢神经系统功能障碍。611 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3,HS-CH,HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+-K-K+ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲
31、哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用62 毒性的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA氨与氨基酸比例失调氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素 BCAABCAA 、AAA AAA 63 氮负荷增加：氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全全 血脑屏障通透
32、性增强：血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素64肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础（一）防止诱因：减少氮负荷；预防碱中（一）防止诱因：减少氮负荷；预防碱中 毒；慎用止痛、镇静、麻醉等药物。毒；慎用止痛、镇静、麻醉等药物。（二）降低血氨：口服乳果糖；纠正碱中（二）降低血氨：口服乳果糖；纠正碱中 毒；口服新霉素；应用谷氨酸和精氨毒；口服新霉素；应用谷氨酸和精氨 酸降血氨。酸降血氨。（三）其他治疗措施：口服或静脉以支链氨（三）其他治疗措施：
33、口服或静脉以支链氨 基酸为主的氨基酸混合液。基酸为主的氨基酸混合液。（四）肝移植。（四）肝移植。65肝肾综合征肝肾综合征 （hepatorenal syndromehepatorenal syndrome）是指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，是指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性重衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属于肝肾综合征。属于肝肾综合征。66肝肾综合征的特点肝肾综合征的特点 严重急、慢性肝功不全患者，在缺乏其他
34、严重急、慢性肝功不全患者，在缺乏其他已知肾功衰竭病因的临床、实验室及形态已知肾功衰竭病因的临床、实验室及形态学证据的情况下，可发生一种原因不明的学证据的情况下，可发生一种原因不明的肾功衰竭。表现为少尿、无尿、氮质血症肾功衰竭。表现为少尿、无尿、氮质血症等。等。肝肾综合征是肝功能不全独特的综合征，肝肾综合征是肝功能不全独特的综合征，亦是一种极为严重的并发症，其发生率较亦是一种极为严重的并发症，其发生率较高。高。67病因和分类病因和分类病因：各种类型肝硬变、重症病毒性肝炎、病因：各种类型肝硬变、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性 脂肪肝等。脂肪肝等。分类：
35、肝性功能性肾功能衰竭和肝性器质分类：肝性功能性肾功能衰竭和肝性器质 性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。68肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制 有效循环血容量减少，导致肾小球有效滤有效循环血容量减少，导致肾小球有效滤过压减小而发生少尿。过压减小而发生少尿。血管活性物质的变化使肾血管收缩、肾血血管活性物质的变化使肾血管收缩、肾血流发生重新分布进而导致钠、水潴留。流发生重新分布进而导致钠、水潴留。69影响肾血管收缩的因素影响肾血管收缩的因素1.1.肾交感神经紧张性增高肾交感神经紧张性增高2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活3.3.激肽系统活动异常激肽系统活动异常4.4
36、.前列腺素与血栓素平衡失调前列腺素与血栓素平衡失调5.5.内皮素增多内皮素增多6.6.内毒素血症内毒素血症701.1.肾交感神经紧张性增高肾交感神经紧张性增高 肝功能不全时，由于有效血容量减少，肝功能不全时，由于有效血容量减少，反射性使交感神经系统兴奋，由此可继发反射性使交感神经系统兴奋，由此可继发肾交感神经活动增强。会造成肾血流减少肾交感神经活动增强。会造成肾血流减少及肾血流的重新分布，进一步加重钠、水及肾血流的重新分布，进一步加重钠、水潴留。潴留。712.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 有效血容量下降、肾血流减少及交感神经有效血容量下降、肾血流减少及交感神
37、经兴奋等均可激活肾素血管紧张素醛固兴奋等均可激活肾素血管紧张素醛固酮系统，加之肝功能障碍对肾素的灭活减酮系统，加之肝功能障碍对肾素的灭活减少。少。AngAng增高促进肾血管收缩，肾小球滤增高促进肾血管收缩，肾小球滤过率降低；高醛固酮血症则促进钠、水潴过率降低；高醛固酮血症则促进钠、水潴留。留。723.3.激肽系统活动异常激肽系统活动异常 由于肝功能不全时激肽释放酶的生成减由于肝功能不全时激肽释放酶的生成减少，使肾内缓激肽及其它激肽类等肾内扩少，使肾内缓激肽及其它激肽类等肾内扩血管物质相对缺乏，成为使缩血管物质效血管物质相对缺乏，成为使缩血管物质效应明显增强的另一因素。应明显增强的另一因素。73
38、4.4.前列腺素与血栓素平衡失调前列腺素与血栓素平衡失调 肾脏是产生前列腺素类的主要器官，其代谢产物肾脏是产生前列腺素类的主要器官，其代谢产物PGEPGE2 2、PGIPGI2 2、PGAPGA2 2具有强烈的扩血管作用。血具有强烈的扩血管作用。血栓素栓素A A2 2(TXA(TXA2 2)主要在血小板内合成，具有强烈的主要在血小板内合成，具有强烈的缩血管作用。正常情况下，缩血管作用。正常情况下，PGsPGs及及 TXATXA2 2的产生和的产生和释放处于动态平衡。当肝功能不全时，由于肾缺释放处于动态平衡。当肝功能不全时，由于肾缺血使肾脏合成血使肾脏合成PGsPGs减少；而血小板易发生集聚反减
39、少；而血小板易发生集聚反应，释放应，释放TXATXA2 2增多，导致肾内缩血管因素占优势，增多，导致肾内缩血管因素占优势，使肾血管收缩。使肾血管收缩。严重肝病时白三烯生成增多，使肾血管收缩。严重肝病时白三烯生成增多，使肾血管收缩。74 5.5.内皮素增多内皮素增多 急性肝衰竭和肝硬化腹水患者的血浆内急性肝衰竭和肝硬化腹水患者的血浆内皮素水平显著增高。内皮素是缩血管活性皮素水平显著增高。内皮素是缩血管活性最强的多肽物质。最强的多肽物质。75 6.6.内毒素血症内毒素血症 肝硬变伴肝肾综合征患者血浆内毒素水平肝硬变伴肝肾综合征患者血浆内毒素水平明显增高，有人认为内毒素引起的白三烯明显增高，有人认为内毒素引起的白三烯和血栓素和血栓素A A2 2 等细胞因子的增多可促进肾血等细胞因子的增多可促进肾血管收缩。管收缩。76防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础（一）应用扩血管药物改善微循环，增加肾血流（一）应用扩血管药物改善微循环，增加肾血流（二）应用抑制肾素分泌药物，降低肾素水平（二）应用抑制肾素分泌药物，降低肾素水平（三）应用八肽升压素，改善肾内血液分布（三）应用八肽升压素，改善肾内血液分布（四）应用乳果糖和中药预防或减轻内毒素血症（四）应用乳果糖和中药预防或减轻内毒素血症（五）对症治疗（五）对症治疗2019POWERPOINTSUCCESS2019THANK YOUSUCCESS
