1、肝性脑病 重症监护室 赵旭1一、概述肝性脑病是由是由严重肝病严重肝病引起引起的，以代谢的，以代谢紊乱为紊乱为基础基础的，中枢神经系统功能失的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要调的综合征，主要临床表现临床表现是意识障是意识障碍、行为失常、昏迷。碍、行为失常、昏迷。亚临床亚临床/隐性肝性脑病隐性肝性脑病门体分流性脑病：门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧门脉高压、门腔静脉侧支循环形成支循环形成2二、病因v大部分：肝硬化 占70%v小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎v更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染暴发性暴发性肝功衰竭肝功衰竭3三、诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3
2、、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药 麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染 重点重点必考必考4四、发病机制四、发病机制各种严重肝各种严重肝病（肝硬化、病（肝硬化、重症肝炎）重症肝炎）毒性代毒性代谢产物谢产物氨中毒、氨氨中毒、氨基酸代谢失基酸代谢失衡衡干扰脑的能量干扰脑的能量代谢，大脑功代谢，大脑功能紊乱能紊乱表现：意识障碍，表现：意识障碍，性格改变，行为性格改变，行为失常，定向力及失常，定向力及计算力下降，幻计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，觉，狂躁，昏睡，昏迷昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支循环门体侧支循环体循环体循环入脑入脑5发病机制五个学说1、氨中毒学说2、r氨基丁酸/苯二氮
3、卓（GABA/BZ）复合体学说3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用4、假性神经递质学说5、氨基酸代谢不平衡学说重点重点6GABA（抑制性神经递质）（抑制性神经递质）体循环体循环GABA/BZ复合体复合体入脑入脑神经传导受神经传导受到抑制到抑制绕过肝脏绕过肝脏7氨的形成和代谢氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质肠道：尿素，蛋白质分解分解肾：谷氨酰胺分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动骨骼肌：运动NH3入血入血PH6代谢代谢1.入肝入肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素（大部分）尿素（大部分）肾肾2.脑、肝、肾利用脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺3.肾肾尿素、铵盐尿素、铵盐排出排出4.肺肺呼出呼出产
4、生产生8肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生肠腔内氨生成、成、7低血容量与缺氧低血容量与缺氧肾前性氮质血症肾前性氮质血症便秘便秘毒物吸收过多毒物吸收过多感染感染组织分解增多组织分解增多低血糖低血糖脑乏氧，氨毒性增加脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药镇静安眠药抑制大脑皮层功能抑制大脑皮层功能血氨血氨9血氨增高的后果v影响脑的能量代谢：影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环干扰三羧酸循环消耗消耗ATP，影响乙酰辅酶，影响乙酰辅酶A生成生成脑的能量供应不足脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不
5、足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍睡眠觉醒障碍v改变中枢神经递质浓度：改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多谷氨酰胺增多脑水肿脑水肿谷氨酸减少谷氨酸减少抑制大脑兴奋性抑制大脑兴奋性10支链支链芳香芳香11芳香芳香支链支链12氨基酸代谢不平衡学说13假性神经递质学说假性神经递质学说假性假性神经神经递质递质神经传导障碍神经传导障碍14五、临床表现v前驱期：轻度性格改变；行为失常；扑翼样震颤（）；脑电正常v昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤（）；脑电异常v昏睡期：严重精神错乱；扑翼样震颤 （）；脑电异常v昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（）脑电明显异常
6、；重点重点15六、辅助检查1、血氨：静脉（4070微克/dl）动脉（静脉的0.52倍）慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检查（节律变慢）3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力16七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变17八、鉴别诊断v精神病v糖尿病v低血糖v尿毒症v脑血管意外v脑部感染v镇静剂过量18九、治疗要点1 1、清除诱因、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹治疗上消血，避免大量放腹水水2 2、减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收3 3、促进有毒物质
7、的代谢清除，纠正氨促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡基酸代谢失衡4 4、其他对症治疗、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液紊乱；补充热量及体液5 5、肝移植、肝移植19减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收v饮食饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量清后，逐渐增加蛋白量v灌肠灌肠/导泻导泻清洁洗肠清洁洗肠/弱酸液弱酸液洗肠洗肠 乳果糖口服乳果糖口服/灌肠灌肠v抑制肠菌生长抑制肠菌生长甲硝唑甲硝唑/新霉素：口服新霉素：口服/保保留灌肠留灌肠20促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代促进有毒物质的
8、代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡谢失衡降氨药物降氨药物支链氨基酸支链氨基酸六合氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）（禁用复方氨基酸）GABA/BZGABA/BZ复合物拮抗剂复合物拮抗剂氟马西尼氟马西尼人工肝人工肝血液灌流，清除毒物血液灌流，清除毒物谷氨酸钾谷氨酸钾/钠；钠；精氨酸；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）21十、预后诱因明确者诱因明确者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者v腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差功能很差v暴发性肝功能衰竭者暴发性肝功能衰竭者好差22护理评估v评估什么？诱发因素、主要症状和特点、心理
9、状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验23护理诊断v意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。v 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。24护理措施v意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。3）去除和避免诱发因素 重点 4）合理饮食 重点 5）用药护理 6）昏迷病人的护理25v避免应用催眠镇静药、麻醉药等。v避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。v防止感染v禁止大量输液v保持大便通畅，防止便秘。v积极预防
10、和控制上消化道出血v禁食或限食者，避免发生低血糖。26v发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。v神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。27v应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。v应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。v乳果糖应用时从小剂量开始。v服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。v大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。28v病人仰卧位，头偏向一侧。v保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。v作好口腔、眼部、皮肤
11、的护理。v 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。v 给病人做肢体被动运动。29v照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划 30评价v去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤v照顾者主动参与制定和实施照顾计划v 其他护理诊断v营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。v活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。v有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。v知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。31保健指导v介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识v指导病人和家属认识肝脑的诱发因素v告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人v认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持v遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。3233
