1、肝门部胆管癌（优选）肝门部胆管癌复习文献复习文献 胆管癌占人类癌症胆管癌占人类癌症2%2%美国报告美国报告75007500例例/年年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%56%67%）术前术前1/31/3患者评估不可切除患者评估不可切除 2/32/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，根治性切除，20%20%病理报告为阳性切缘病理报告为阳性切缘 根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%33%，其手术死，其手术死亡率为亡率为3%18%3%18%诊诊 断断临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战高度
2、侵袭性特殊的解剖部位难以获得根治性切除诊 断 肝门部胆肝门部胆管癌管癌临床表现：进行性加重的无痛临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等性黄疸等影像学检查：影像学检查：MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等肿瘤标志物肿瘤标志物:胆管癌相关抗原胆管癌相关抗原(CCRA)、CEA等等病理检查：胆汁脱落细胞、刷取病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查细胞检查、或组织检查等、或组织检查等肝门部胆管癌分型及分期肝门部胆管癌分型及分期 BismuthCorlette 分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，
3、在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累JarnaginBlumgart 临床T分期分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩 MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome
4、 in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519T3期几种分型分期的优缺点比较（1）BismuthCorlette分型分型 应用最早、最广泛应用最早、最广泛 只是定位，不是分期只是定位，不是分期 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 未考虑淋巴结转移和远处转移未考虑淋巴结转移和远处转移 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 与切除率，生存率之间无明显相关关系与切除率，生存率之间无明显相关关系 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑早年
5、的分型目的并未从手术切除的角度考虑N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大根治切除率 5年生存率现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。仍难以全部达到根治性切除与切除率和根治切除率相关密切未考虑淋巴结侵犯和远处转移World J Surg.美国报告7500例/年根治性切除率肝门29%；IIIa型 63%48%未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响 AJCC分期分期 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移 生存率相关密切生存率相关密切 适用于
6、术后随访适用于术后随访 未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响 N2与与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大 术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 只是肿瘤的只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点分期，未突出本疾病的特点Blumgart分期分期 近几年提出的一种分型方法近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床
7、有很大指导意义 与切除率和根治切除率相关密切与切除率和根治切除率相关密切 与生存率相关较密切与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极对双侧二级胆管受累及的处理态度消极术前处理腹腔镜参与分期 尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶
8、，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期Neuhaus P Ann Surg1999;230:808考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移根治性切除5年生存率30%_60尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。门静脉栓塞术（PVE）该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积和功能术前PVE标准：对于肝功能正常的
9、患者残肝小于全肝体积的20%时 考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg.1986;10:803 808.肝门部胆管癌的诊断和治疗方案肝门部胆管癌的诊断和治疗方案 手术切除成果与争议“手术禁区”；R0切除率增加；并发症
10、和死亡率下降；长期生存率增加术前胆道引流；肝切除范围；联合血管切除；淋巴清扫范围；肝移植手术手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望治治 疗疗 一般状况一般状况 患者的一般健康状况患者的一般健康状况肝功能肝功能胆道感染状况胆道感染状况肿瘤可切除性的评估肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估肿瘤的评估肿瘤大小肿瘤大小 血管侵犯血管侵犯肝叶萎缩肝叶萎缩远处转移远处转移手术相对禁忌证手术相对禁忌证要注意根治性切除的手术原则要注意根治性切除的手术原则 避免触摸与挤压技术避免触摸与挤压技术（notouch technique）肿瘤连系组织的一并肿瘤连系组织的一并清除清除“胆管系膜胆管系膜”即即肝十二指肠韧带肝十二指
11、肠韧带（“holy plane”）纵向、横向及三维空纵向、横向及三维空间内（间内（15cm）无）无癌细胞残留的切缘癌细胞残留的切缘胆汁外溢传播？胆汁外溢传播？根治与扩大根治术KlatskinKlatskin瘤切除瘤切除肝十二指肠韧带骨骼化肝十二指肠韧带骨骼化肝叶尾状叶切除肝叶尾状叶切除门静脉和门静脉和/或肝动脉切除等或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫腹主动脉旁淋巴结清扫 联合胰十二指肠及周围脏器切除等联合胰十二指肠及周围脏器切除等 日本学者及部分学者主张行扩大根治术日本学者及部分学者主张行扩大根治术 价值价值 可提高根治切除率可提高根治切除率 有望提高远期生存率有望提高远期生存率 有报道有报
12、道5年生存率可达年生存率可达50%左右左右 风险风险 具有手术创伤大具有手术创伤大 术后并发症多术后并发症多 仍难以全部达到根治性切除仍难以全部达到根治性切除 术后长期生存率未得到进一步提高术后长期生存率未得到进一步提高 我们认为我们认为 有条件应尽量做到根治切除有条件应尽量做到根治切除 术中冰冻尽量保证切缘阴性术中冰冻尽量保证切缘阴性 必要时在保证安全情况下应行扩大必要时在保证安全情况下应行扩大根治术根治术扩大根治术价值与风联合肝切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶
13、、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植 癌肿累计范围切除范围淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移区域淋巴结转移47%47%35%35%17%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生
14、存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移区域淋巴结转移47%47%35%35%17%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%依据胆道显影结果的肝切除策略（依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）手术并发症感染（50%80%）围手术期主要并发症出血 胆瘘肝衰竭门静脉切除和重建 门静脉切除和重建治疗效果存
15、在争议。三种观点1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。肝外型胆管癌应注意肝外型胆管癌应注意(横向横向)残癌残癌 Bismuth I,II型术后局部癌型术后局部癌复发率高达复发率高达76%且无一生且无一生存达存达5年者年者 骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术明显低于联合肝切除术 肝移植肝移植+部分胰十二指肠部分胰十二指肠切除术切除术(93%)术前术中联合放化疗有效术前术中联合放化疗有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl
16、 One Clin of North Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:2123)右三叶切除及肝移植右三叶切除及肝移植+部分胰十部分胰十二指肠切除根治性最佳二指肠切除根治性最佳 根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年 肝门切除肝门切除14例例;肝切除肝切除66例例;LTPP15例例 总总5年生存率年生存率R0;R1;R2分别为分别为37%,9%,0%根治性切除率肝门根治性切除率肝门29%；左半肝；左半肝59%；右；右半肝半肝55%；右三叶；右三叶65%；LTPP最高为最高为93%(5年生存率年生存率=0%;28%;50%;
17、57%;38%)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808肝移植 优势达到R0切除 缺点长期生存率低（五年生存率约30%）复发率高（约53%）供肝缺乏、价格昂贵 近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。Bismuth分型与手术预后关系分型与手术预后关系 曾经认为曾经认为BismuthIII型与型与IV型预后较差。型预后较差。现在发现现在发现BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明显高型的根治性切除率明显高于于I型与型与II型，其预后也较好。型，其预后也较好。根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率 I型型 33%0%II型型 50%0%IIIa型型 63%48%IIIb型型 59%40%IV型型 72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)手术治疗结果1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手术死亡率和并发 症下降总体围手术期外科治疗水平提高
