1、肠外营养使用注意事项护理部优选肠外营养使用注意事项护理部肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念肠肠外外营养营养的适的适应应症症肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点123主要内容主要内容45肠外营养支持的发展概况 19521952年法国的外科医生年法国的外科医生Robert AubaniacRobert Aubaniac首先报首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。1959 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的年美国哈佛医学院，布里根医
2、院外科的Francis MooreFrancis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比首先提出了热量与氮的合适输入比值为值为628J628J（150Kcal)1(150Kcal)1(理论理论)肠外营养支持的发展概况 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管先输液抢救休克或MODS，配伍禁忌肝素和脂肪乳配伍营养液输入前、后均生理盐水
3、冲管肠外营养输注并发症及护理要点TPN 禁忌证方严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和导管头培养肠外营养输注并发症及护理要点输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。优选肠外营养使用注意事项护理部83年已有521家医院有NSS(NST)抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6蛋白质-热量缺乏型营养在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环优选肠外营养使用注意事
4、项护理部1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)1(理论)肠外营养的基本原理及名词解释12概念概念肠外营养（肠外营养（PNPN）是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素等生素、电解质及微量元素等全肠外营养（全肠外营养（TPN)TPN)所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入部分肠外营养部分肠外营养 部分食物经胃肠摄入
5、，其余营养素由静脉输注部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉输注13概念概念全营养混合液（全营养混合液（TNA)TNA)应用应用3L3L塑料输液袋将患者全日静脉输注所需塑料输液袋将患者全日静脉输注所需 的液体混合灌入袋中给予输注的液体混合灌入袋中给予输注u持续输注法持续输注法 将一天的营养液在将一天的营养液在2424小时内均匀输入小时内均匀输入微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营 养 配 方糖15优点优点 简简化化步步骤骤，减减少少污污染染，空空气气栓栓塞塞、高高血血糖糖的的发发生生 提提高高了了糖糖、脂脂肪肪酸酸和和氨氨基基酸酸的的有有效效利利用用率率 减减少少了了脂脂肪
6、肪在在肝肝与与肺肺中中的的沉沉积积蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。室温超过25，注意观察脂肪乳滴有无破坏，液体有无变质先输液抢救休克或MODS，.渗透压大于500mosm/L的液体/药物美国静脉输液护理学会.现患者停止TPN30分钟后突然出现口唇、四肢麻木、后枕部头痛、皮肤湿冷、口渴、头晕、心率130次|分、血压90|60mmhg,指尖血糖2.70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床
7、营养支持治疗开始普及到基层医院。电解质、维生素及微量元素缺乏肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率刺激性药物短时间内大量快速给药19711975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)1(理论)不适合经周围静脉输注的液体更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，不同导管位置的并发症风险肠外营养液的物理
8、不相容性可能会导致病人死亡。营养液输入前、后均生理盐水冲管肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念肠肠外外营养营养的适的适应应症症肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点12317 TPN 适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法
9、耐受肠内营养。518应用应用TPN对治疗有益对治疗有益19应用应用TPN对治疗有益对治疗有益20 TPN 禁忌证 胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人21全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的监测肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念肠肠外外营养营养的适的适应应症症肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点123主要内容主要内容23肠外营养输注肠外营养输注24配置后注意事项配置后注意事项 配配置置后后的的营营养养液液，室室温温在在2 24 4
10、小小时时内内输输注注完完毕毕，暂暂不不用用的的，应应保保存存在在4 4冰冰箱箱 室室温温超超过过2 25 5，注注意意观观察察脂脂肪肪乳乳滴滴有有无无破破坏坏，液液体体有有无无变变质质 脂脂肪肪乳乳避避免免与与电电解解质质直直接接接接触触 避避免免钙钙磷磷直直接接接接触触肠外营养输注途径肠外营养输注途径 周围静脉输注（周围静脉输注（PV)PV)中心静脉输注中心静脉输注(CV)(CV)外周经中心静脉导管（外周经中心静脉导管（PICCPICC）颈静脉颈静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉中心静脉导管并发症比较并发症并发症不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉
11、锁骨下静脉股静脉股静脉气胸气胸0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1-血胸血胸-0.4-0.60.4-0.6-感染感染/日日8.68.64 415.315.3血栓血栓/日日1.2-31.2-30-130-138-348-34穿入动脉穿入动脉3 30.50.56.256.25肠外营养输注中心静脉途径选择肠外营养输注中心静脉途径选择 股静脉置管股静脉置管成人患者不推荐成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率有更高的感染、静脉栓塞发生率 颈内、锁骨下静脉置管颈内、锁骨下静脉置管 有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率 PICCPICC有
12、更高的血栓性静脉炎发生率有更高的血栓性静脉炎发生率 需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082008减少了脂肪在肝与肺中的沉积美国静脉输液护理学会（INS）患者，男，78岁，体重65Kg,身高162cm，因肝内胆管收住院，既往曾行胆囊切除术，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周静脉输注三升袋，输注一半时发现液体输注速度较前明显偏慢，查体右侧上肢穿刺处向前静脉呈条索状，触诊有发热，发硬的感觉，
13、主诉血管疼。观察病人的反应，观察代谢并发症先输液抢救休克或MODS，输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗肠外营养输注并发症及护理要点外科医生占20%，70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。营养液配置应根据病情遵循个体化原则1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150K
14、cal)1(理论)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。TPN 禁忌证为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合后稳定的药物的。不适合经周围静脉输注的液体首先纠正低血糖，输注时进行血糖监测，合理使用RI，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，最后完全停用输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间美国静脉输液护理学会.输注脂肪乳剂应定时冲管外周静脉输注适应症外周静脉输注适应症 肠外营养不超过肠外营养不超过10141014天天 输注的全合一营养液渗透压不大于输
15、注的全合一营养液渗透压不大于500 500 mosm/Lmosm/L、pHpH值值 5.2 5.2以上以上 营养液输入前、后均生理盐水冲管营养液输入前、后均生理盐水冲管 肠外肠内营养临床操作规范，肠外肠内营养临床操作规范，20062006中心静脉输注适应症中心静脉输注适应症 肠外营养大于14天 由于其他原因，要求长期输液 家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200831感染并发症感染并发症局部感染、导管脓毒症局部感染、导管脓毒症 严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性他的感染病灶可能解释时，则应
16、高度怀疑导管性败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和导管头培养导管头培养 改用周围静脉途径给予营养改用周围静脉途径给予营养,拔管后体温恢复正常拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素性，则需根据药物敏感实验选用抗生素32代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱u血糖监测，合理使用血糖监测，合理使用RIRI，不应该突然停止营养液，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PNPN氨基酸代谢紊乱氨基酸
17、代谢紊乱使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱营养液配置应根据病情遵循个体化原则营养液配置应根据病情遵循个体化原则电解质、维生素及微量元素缺乏电解质、维生素及微量元素缺乏及时补充所需营养物质及时补充所需营养物质33脏器功能损害脏器功能损害肝胆系统异常肝胆系统异常 停用停用PNPN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积超声波检查有无胆囊郁积肠道屏障受损肠道屏障受损 及时发现，尽快恢复肠内营养及时发现，尽快恢复肠内营养药物因素药物因素化学性静脉炎形成原因化学性静脉炎形成原因
18、u刺激性的药物刺激性的药物u 抗菌药、抗肿瘤药抗菌药、抗肿瘤药upH/pH/渗透压超出正常范围渗透压超出正常范围 u不合理的稀释不合理的稀释u 载体溶媒的选择等载体溶媒的选择等 u快速输注快速输注 u微粒微粒 刺激性药物的影响刺激性药物的影响u刺激性药物短时间内大量快速给药刺激性药物短时间内大量快速给药u超过其超过其血液血液缓冲应激的能力缓冲应激的能力u在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环支循环血浆渗透压的影响血浆渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为人体血浆正常渗透压为280310mosm/L280310mosm/L 注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产
19、注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血生刺激性或溶血 病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社美国静脉输液护理学会（美国静脉输液护理学会（INSINS）u不适合经周围静脉输注的液体不适合经周围静脉输注的液体u超过超过10%10%葡萄糖葡萄糖 upHpH值低于值低于5 5或大于或大于9 9的液体的液体/药物药物u渗透压大于渗透压大于500mosm/L500mosm/L的液体的液体/药物药物 美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002 化学性静脉炎预化学性静脉炎预防防控制控制速度及药物浓度速度及药物浓度合理的药物稀释，根据输注血管管径控制合理的药物稀
20、释，根据输注血管管径控制给药给药精密过滤器精密过滤器的应用的应用 0.2m0.2m（不可滤过脂肪乳剂）（不可滤过脂肪乳剂）1.2m1.2m（可过滤脂肪乳剂）（可过滤脂肪乳剂）5.0m5.0m外周静脉输注静脉炎的预防外周静脉输注静脉炎的预防 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗 先输液抢救休克或MODS，输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗应用3L塑料输液袋将患者全日静脉输注所需美国7080 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会8
21、3年已有521家医院有NSS(NST)临床工作中若出现了这样的症状发生了静脉炎更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率TPN病人的监护与标本留取室温超过25，注意观察脂肪乳滴有无破坏，液体有无变质NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60%抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6肠外营养输注并发症及护理要点临床工作中若出现了这样的症状抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6导管阻塞预
22、防措施导管阻塞预防措施 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管肠外营养输注导管阻塞原因肠外营养输注导管阻塞原因 药物因素药物因素 配伍禁忌肝素和脂肪乳配伍配伍禁忌肝素和脂肪乳配伍 药物不相溶钙和磷的沉积药物不相溶钙和磷的沉积 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 护理因素护理因素 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管未经盐水冲管就用肝素封管 静脉血管内膜损伤静脉血管内膜损伤 药物与营养素的相互作用药物与营养素的相互作用 影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物影
23、响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的的pHpH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合后稳定的药物的。合后稳定的药物的。肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。44肠外营养输注的护理肠外营养输注的护理 原则原则 严格无菌操作技术严格无菌操作技术 应用输液泵控制速度，按时完成输液量应用输液泵控制
24、速度，按时完成输液量 每每日日更换输液管道更换输液管道 及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞 肝素帽每周更换一次肝素帽每周更换一次 观察病人的反应，观察代谢并发症观察病人的反应，观察代谢并发症 定期留取残液做细菌培养定期留取残液做细菌培养 采用采用3L3L袋配置营养液袋配置营养液45TPNTPN病人的监护与标本留取病人的监护与标本留取 观察体温、脉搏、呼吸的变化观察体温、脉搏、呼吸的变化 准确记录输入排出量准确记录输入排出量 糖的监测糖的监测 留取血液生化标本留取血液生化标本 动脉血气分析动脉血气分析 测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可测定
25、白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可1212周进行周进行1 1次，每周测体重，以评估营养状况次，每周测体重，以评估营养状况 患者，男，78岁，体重65Kg,身高162cm，因肝内胆管收住院，既往曾行胆囊切除术，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周静脉输注三升袋，输注一半时发现液体输注速度较前明显偏慢，查体右侧上肢穿刺处向前静脉呈条索状，触诊有发热，发硬的感觉，主诉血管疼。请问你该怎么处理？发生了静脉炎发生了静脉炎 更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6次/天,每次20-30分钟。那我们该怎么预防此种情况的发生呢？控制控制速度及药物浓度速度及药物
26、浓度 精密过滤器精密过滤器的应用的应用 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物敷血管保护药物 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗进行静脉冲洗 现患者停止TPN30分钟后突然出现口唇、四肢麻木、后枕部头痛、皮肤湿冷、口渴、头晕、心率130次|分、血压90|60mmhg,指尖血糖2.8mmol|L。现在出现了什么情况？糖代谢紊乱糖代谢紊乱低血糖低血糖 首先纠正低血糖
27、，输注时进行血糖监测，首先纠正低血糖，输注时进行血糖监测，合理使用合理使用RIRI，不应该突然停止营养液输注，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，最后完全停用用等渗葡萄糖作为过度，最后完全停用患者留置中心静脉进行胃肠外营养支持期间发生数次无其他病因，突然发热、寒战。这又是怎么了？导管脓毒症导管脓毒症 考考虑虑导导管管性性败败血血症症存存在在，应应立立即即拔拔出出导导管管，同同时时做做血血培培养养和和导导管管头头培培养养全营养混合液输注安全全营养混合液输注安全 为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用均用0.90.9生理盐水冲洗输液管道。生理盐水冲洗输液管道。
