1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程（优选）胸痛的鉴别诊断与诊治流程胸痛的几大要素胸痛的几大要素 部位 性质 程度 持续时间 放射部位 诱发和缓解因素 伴随症状体查与辅助检查 心肺异常体征 心电图（多次、动态）血象 X线检查 心脏彩超 CT MRI临床分析思路临床分析思路 心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他脏器疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层一、心绞痛特点 1.诱因劳力或兴奋激动时，或在迎风急走或饱
2、餐后亦可发作。2.胸痛部位多数在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下颌、口腔、右胸或上腹部。心绞痛特点 3.胸痛性质可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重，以致病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。4.持续时间多为35分钟，115分钟（95%）5.缓解因素休息或含服硝酸甘油等右心负荷增加和低血压致右心室心肌严重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。全身性疾病持续胸痛 30 min以上、有心电图的ST段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗
3、死。既往无心肺疾病者，肺血管阻塞50%,肺动脉明显升高；阻塞85%可引起猝死，约占30%，其中1/3死于1小时内。2、CK、CKMB(峰值正常值上限2倍为异常)(非特异性炎症活动的敏感指标)阻塞85%可引起猝死，约占30%，其中1/3死于1小时内。胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸痛加重者，考虑有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸等。2、如何分析ECG常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、心率增快；多见于2040岁的男性无力体型者；胸腔脏器疾病对冠状动脉痉挛引起的无症状性心肌缺血更为有用。无特异性，有助于排除诊断。是急性心肌
4、梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间115分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛2、急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
5、 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项三项中任何二项存在即可确诊AMI辅助检查辅助检查 心电图心电图 运动平板试验运动平板试验 动态心电图动态心电图 心脏彩超及负荷试验心脏彩超及负荷试验 心肌核素扫描心肌核素扫描 冠脉多排冠脉多排CT检查检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 心肌酶学检查心肌酶学检查辅助检查心电图辅助检查心电图 心电图改变心电图改变ST段压低，段压低，ST段抬高，段抬高，R波振幅波振幅变小，室内或束支传导障碍以及心律失常变小，室内或束支传导障碍以及心律失常(常常为室性早搏为室性早搏)。大约大约30%的典型心绞痛病人在发作间期，静的典型心绞痛病人在
6、发作间期，静息心电图正常，甚至是有广泛的三支血管病息心电图正常，甚至是有广泛的三支血管病变的变的CAD，15%AMI患者患者ECG可完全正常。可完全正常。所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必要时复查要时复查ECG或进一步行相关检查明确。或进一步行相关检查明确。1、如何做、如何做ECG 发作发作/症状时做静息症状时做静息ECG 症状消失时再做症状消失时再做ECG 与过去与过去ECG对照对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等 2、如何分析、
7、如何分析ECG ST移位或移位或T波改变是波改变是ACS最可靠最可靠ECG标志，标志，2个或个或2个以上个以上ST段上移段上移1mm（胸导（胸导2mm）提示提示CA闭塞致透壁性缺血；闭塞致透壁性缺血；持续持续ST上移上移 MI进展标志进展标志 短暂短暂ST上移上移 变异性变异性AP特征特征 胸前导联胸前导联“冠状冠状T”:LAD严重狭窄严重狭窄辅助检查运动平板试验辅助检查运动平板试验 心电图运动试验为最普遍、简单、心电图运动试验为最普遍、简单、廉价，相对安全的方法。根据廉价，相对安全的方法。根据132项项科研报告，此方法检测冠心病的敏感科研报告，此方法检测冠心病的敏感性为性为68%，特异性为，
8、特异性为77%。低危者的。低危者的敏感性下降，可仅为敏感性下降，可仅为45%。女性敏感。女性敏感性和特异性均比男性低。性和特异性均比男性低。我国的SPECT主要应用99mTc心肌灌注显像获得二维信息，可获得从心室舒张收缩舒张全过程的图像。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。对不能明确诊断病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件多见于2040岁的男性无力体型者；患者突发呼吸困难、胸痛、咯血及胸腔积液表现患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度换气等。常伴头晕、出汗、颈僵
9、痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；阻塞85%可引起猝死，约占30%，其中1/3死于1小时内。回心血量下降引起低血压、心源性休克。心脏超声对冠状动脉本身的检测仅限定于冠状动脉近段，而且受仪器性能及操作医师技能的影响很大。4、纤维蛋白原/D=聚体，cRP(正常cTnT2、CK、CKMB(峰值峰值正常值上限正常值上限2倍为异常倍为异常)3、肌红蛋白（、肌红蛋白（MG）早期指标，特异性差早期指标，特异性差 2h出现出现 48h高峰高峰 持续持续24h4、纤维蛋白原、纤维蛋白原/D=聚体，聚体，cRP(正常正常50%,肺动脉明显升高；阻肺动脉明显升高；阻塞塞85%可引起猝死，约占可引起猝死，约占30%，其中
10、，其中1/3死于死于1小时内。小时内。(2)急性肺心病型急性肺心病型 患者突发呼吸困难、低血压、休克及患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。栓塞前若有心肺疾病，右心衰竭表现。栓塞前若有心肺疾病，则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。除机械原因外，体液因素使肺血管收除机械原因外，体液因素使肺血管收缩，肺动脉压进一步升高。右心室负缩，肺动脉压进一步升高。右心室负荷增加，严重致右心衰竭。回心血量荷增加，严重致右心衰竭。回心血量下降引起低血压、心源性休克。右心下降引起低血压、心源性休克。右心负荷增加和低血压致右心室心肌严重负荷增加和低血压致右心室心肌严重缺血，造成
11、右心室心肌梗死和危及生缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。命的心律失常。(3)肺梗死型肺梗死型 患者突发呼吸困难、患者突发呼吸困难、胸痛、咯血及胸腔积胸痛、咯血及胸腔积液表现液表现(4)慢性肺心病型慢性肺心病型 临床表现为临床表现为“不能解不能解释的呼吸困难释的呼吸困难”的慢的慢性肺栓塞性肺栓塞 是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。可以显示确定冠状动脉狭窄的部位，对管腔狭窄的敏感性和特异性分别为87.病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；发作/症状时做静息ECGII导联T波倒或
12、V1V4T波倒置。血管疾病患者突发呼吸困难、胸痛、咯血及胸腔积液表现程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部；病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感阻塞85%可引起猝死，约占30%，其中1/3死于1小时内。临床表现为“不能解释的呼吸困难”的慢性肺栓塞随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；可行超声心动图、CT或磁共振检查证实。近年来，更重视动态心电图结合心电图运动试验进行综合判断，可提高无症状性心肌缺血诊断的敏感性和准确性。冠状动脉造影迄今仍然是诊断冠心病的若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带
13、状疮疹等10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。急性胸痛的常见重要疾病辅助检查 血气低氧血症、低碳酸血症。诊断血气低氧血症、低碳酸血症。诊断APTE筛筛选性指标，不具有特异性。选性指标，不具有特异性。心电图心电图SIQIIITIII；II导联导联T波倒或波倒或V1V4T波倒置。波倒置。胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。肺梗死性病变。心脏彩超右心血栓；右室扩张，右室壁运心脏彩超右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。动减弱或异常运动。D二聚体二聚体500gL。无特异性，有助。无特异性，有助于排除诊断。于排除诊断。重要检查
14、 CT肺动脉造影肺动脉造影 是诊断是诊断PTE重要无重要无创检查技术，敏感性为创检查技术，敏感性为90%，特，特异为异为78100%。其局限性主要在于。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。敏感性较差。磁共振磁共振 该法对肺段以上肺动脉内该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者适用于碘造影剂过敏者。但目前。但目前大多数专家和文献并不推荐此法大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。在肺栓塞常规诊断中使用。肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描 其诊断肺栓塞的其诊断肺栓塞的敏感性为敏感性为
15、92%，特异性为，特异性为87%。肺动脉造影肺动脉造影 是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金金标准标准”。急性肺栓塞的诊断流程急性肺栓塞的诊断流程-摘自摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”4、主动脉夹层、主动脉夹层 70岁以上的男性占岁以上的男性占75 危险因素老年、动脉粥样硬化、马凡危险因素老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压、氏综合症、结缔组织病、长期高血压、Turner综合症综合症 高度怀疑突发胸痛，开始即达到高峰高度怀疑突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、
16、腹。伴有割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失 查体心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。主动脉夹层主动脉夹层伴胸痛的非心血管疾病1、自发性气胸、自发性气胸多见于多见于2040岁的男性无力体型者；岁的男性无力体型者；诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力；诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力；起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈；起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈；多
17、数有呼吸困难及刺激性干咳；多数有呼吸困难及刺激性干咳；随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；加重；严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、心率增快；心率增快；患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移位等；失、气管移位等；x线线 胸片可见气胸。胸片可见气胸。伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎、返流性食管炎常在夜间卧位发作或发生于餐后常在夜间卧位发作或发生于餐后1 h；疼痛性质为烧灼样；疼痛性质为烧灼样；程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部；程度较轻，呈持
18、续性，有时可放射到颈部；患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、腹胀等；腹胀等；使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。伴胸痛的非心血管疾病3、颈椎病性胸痛、颈椎病性胸痛(又称颈心综合征又称颈心综合征)胸痛多位于心前区；胸痛多位于心前区；中老年多见；中老年多见；诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位置诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位置改变；改变；性质为针刺样，多持续性质为针刺样，多持续15 min至数小时；至数小时；常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈
19、椎常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；病的症征；可有霍纳氏征阳性；可有霍纳氏征阳性；x线颈椎片可有骨质增生等改变线颈椎片可有骨质增生等改变伴胸痛的非心血管疾病4、肋间神经痛 为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病、心身疾病多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺陷如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示陷如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示性强，尤其在更年期时症状更突出；性强，尤其在更年期时症状更突出；可在不良心理
20、刺激和精神负担过重时诱发；可在不良心理刺激和精神负担过重时诱发；疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感；疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感；疼痛部位不固定，呈游走性；疼痛部位不固定，呈游走性；疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；适；症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快；症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快；常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度换气等。换气等。伴胸痛的非心血管疾病 6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、
21、带状疮疹等其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生短暂ST上移 变异性AP特征随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕吐者可能系上消化道疾病，但恶心、呕吐、甚至上腹部疼痛有时也见于下壁心肌梗死者。若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。除评价心肌血流外，还可评估心脏功能。3、肌红蛋白（MG）早期指标，特异性差肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部；诱因多为咳嗽、喷
22、嚏、屏气或突然用力；病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感我国的SPECT主要应用99mTc心肌灌注显像获得二维信息，可获得从心室舒张收缩舒张全过程的图像。常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；阻塞85%可引起猝死，约占30%，其中1/3死于1小时内。突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。心电图改变ST段压低，ST段抬高，R波振幅变小，室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏)。右心负荷增加和低血压致右心室心肌严重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。胸痛患者的鉴别诊断胸痛患者的鉴别诊断1 突然发作的持续性
23、胸痛除突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见于急性心肌梗外伤外，多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。气胸等可能危及生命的疾病。若有血流动力学不稳定者提若有血流动力学不稳定者提示胸痛的危险性极大示胸痛的危险性极大 2 若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。但若休息时发作者心绞痛可能性大。但若休息时发作胸痛，持续时间胸痛，持续时间15min以上，新近发以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，或持续时间
24、延长，或诱发阈值频繁，或持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。持续降低者可能系不稳定性心绞痛。持续胸痛胸痛 30 min以上、有心电图的以上、有心电图的ST段段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。急性心肌梗死。3 胸痛伴有咳嗽、发热，或随胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸痛加重咳嗽、呼吸运动而胸痛加重者，考虑有肺及胸膜疾病，者，考虑有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸等。气胸等。4 胸痛伴有吞咽困难、恶心、胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕吐者可能系上消化道疾病，呕吐者可能系上消化道疾病，但恶心、呕吐、甚至
25、上腹部但恶心、呕吐、甚至上腹部疼痛有时也见于下壁心肌梗疼痛有时也见于下壁心肌梗死者。死者。5 胸痛伴有后背部疼痛者应胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的可能。注意有无主动脉夹层的可能。可行超声心动图、可行超声心动图、CT或磁或磁共振检查证实。共振检查证实。6 神经根受压所致的胸痛可因神经根受压所致的胸痛可因体位变化而加重，有相应的体位变化而加重，有相应的压痛点，带状疮疹有相应的压痛点，带状疮疹有相应的体征。体征。7 胸痛的部位不同可能反映不同胸痛的部位不同可能反映不同性质的胸痛胸骨后或心前区疼性质的胸痛胸骨后或心前区疼痛多为心绞痛、心肌梗死等疾痛多为心绞痛、心肌梗死等疾患，单侧胸痛可能为
26、胸壁或肺患，单侧胸痛可能为胸壁或肺部疾病，腰背部疼痛者主动脉部疾病，腰背部疼痛者主动脉夹层或脊柱疾病可能性大。夹层或脊柱疾病可能性大。对急性胸痛的处理原则对急性胸痛的处理原则其一要快速排除最危险最要快速排除最危险最紧急的疾病，如急性紧急的疾病，如急性心肌梗塞，主动脉夹心肌梗塞，主动脉夹层，肺梗塞，张力性层，肺梗塞，张力性气胸等气胸等其二对不能明确诊断病人对不能明确诊断病人应常规留院观察病情应常规留院观察病情演变，严防发生离院演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏后猝死这类严重心脏事件事件对急性胸痛的处理流程对急性胸痛的处理流程一一首先判断病情严重性，首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的对生命体征不稳定的病人，应立刻开始稳病人，应立刻开始稳定生命体征的治疗，定生命体征的治疗，同时开始下一步处理同时开始下一步处理二二对生命体征稳定的病对生命体征稳定的病人，首先获取病史和人，首先获取病史和体征体征
