1、 第二章 泻下剂 教学大纲 1.掌握本类方剂的适用范围及应用 注意事项。2.掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、十枣汤（服用方法）3.熟悉：大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤、济川煎、大陷胸汤 第二章 泻下剂 第一节 寒下 大承气汤（伤寒论）主证病机分析 邪入阳明之腑，入里化热 与燥屎相结，腑气不通 积滞内结，迫肠中津液从旁而下 热扰神明，心神浮越 伤津劫液，筋脉失养 阳气受遏，不达四肢 阳明腑实证 热结旁流 发狂 痉病 热厥 大承气汤大承气汤（伤寒论）（伤寒论）阳明主里，统属胃肠，运化水谷，排泄糟粕，位脐腹，主四肢，为中土旁诸脏，其经气旺于 申酉之时。大承气汤（伤寒论）主证病机分析主证病机分析 阳
2、阳明明腑腑实实证证 自觉胸脘闷塞不舒自觉胸脘闷塞不舒 脘腹胀满，按之有抵抗感 肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥 腹痛拒按，大便秘结，脉实有力 痞 满 燥 实 热结旁流证 下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实 热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法 系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。热热厥厥 以本方治疗，属“寒因寒用”治痉痉病病 发狂 系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致 为胃肠实热上扰心神所致 大承气汤大承气汤-治法治法 峻下热结、急下存阴 邪入阳明之腑，入里化热 大承气汤方义分析大承气汤方义分析 君 臣 佐 大黄四两
3、12克 苦寒通降 泻下实热积滞 芒硝三合9克 咸寒润降 泻热通便 软坚润燥 厚朴半斤24克 下气除满 枳实五枚12克 行气消痞 大承气汤煎服法：大承气汤煎服法：先煎枳朴 后下大黄 芒硝溶服芒硝溶服“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（伤寒来苏集）（伤寒来苏集）大承气汤方名释义大承气汤方名释义 本品味多性猛，泻下力强，可 熱结，承顺胃气下行，故名大承气汤。者：柯韵伯曰者：柯韵伯曰;“味多性猛，制大其服，味多性猛，制大其服，因名越大。”者：汪昂曰：“承，顺也，十剂曰通可去滞，泄可 去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气”大 承 峻下峻下 大承气汤临床运用 辨证要
4、点?痞满燥实四症俱全。使用注意?体虚慎用。?中病即止。?寒下法的代表方。舌苔黄燥起刺 舌苔焦黑燥裂 舌舌苔黄黄燥起起刺 舌舌苔焦焦黑燥燥裂 附方附方：1 1、小承气汤（伤寒论）（伤寒论）组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2、调胃承气汤（伤寒论）组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。3、复方大承气汤（中西医结合治疗急腹
5、症）组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝 功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。?本方主治何证，病机为何？?三承气汤如何鉴别使用？思考题：思考题：案例欣赏案例欣赏 痉厥痉厥 孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏 谵语，时常惊厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医 皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明 内热，非急下存阴，不能挽救。酒炒大黄五钱，芒硝三钱，枳实一钱，厚朴一钱，一剂，大便畅 行二次，热退神清，惊厥皆止。以粳米熬粥，缓 缓与服。约两日，即知饥而愈。孟河四家医集，费绳甫医话医案 大黄牡丹汤大黄牡丹汤（金匮要略）（金匮要略）主治证侯病机分
6、析：肠痈初起，湿热郁滞证 郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。小便自调。时时发热，自汗恶寒。（肠痈已成）舌苔薄腻而黄，脉滑数。湿热搏结气血 湿热郁滞肠中，不涉膀胱 气血郁滞，营卫失和 湿热郁蒸 大黄牡丹汤大黄牡丹汤-治法治法 泻热破瘀，散结消肿 肠痈初起，湿热郁滞证 大黄牡丹汤方义分析大黄牡丹汤方义分析 臣 佐 芒 硝 桃 仁 冬瓜子 泻热导滞 软坚散结 活血破瘀 清热利湿 消痈排脓消痈排脓 助 君 大 黄 丹 皮 泻下逐瘀 除湿热 清热凉血 活血散瘀 助 大黄牡丹汤配伍特点大黄牡丹汤配伍特点 泻下 清利清利 破瘀 大黄 芒硝 冬瓜仁 桃仁桃仁 本方合本方合三法三法于一方于一方 丹皮 大黄牡丹
7、汤临床大黄牡丹汤临床运用运用：辨证要点?右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意?肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。舌 苔 黄腻 案例欣赏案例欣赏 肠痈 初诊：痛在脐右斜下一寸，西医所谓阑尾炎 脉大而实，当下之，用仲景法。生军五钱，芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两丹皮一两。二诊：痛已略减，右足拘急，不得屈伸，伸则牵中 通，宜芍药甘草汤。赤白芍各五钱，生甘草 三钱，炙乳没各三钱。三诊：右足已伸，腹中剧痛如故，仍宜大黄牡丹汤 以下之。生川军一两，芒硝七钱（冲）桃仁 五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。案例欣赏案例欣赏 西医之阑尾炎属于中医之肠痈范围。本案患者痛在脐右斜下一寸，脉大而实。医者用
8、仲景之大黄牡丹汤以下之，可谓用意颇深。曹颖甫曰：肠痈一证舍大黄牡丹汤以外，别无良法。本案曹氏抓住患者脉证俱实，故敢放胆施治，获得痊愈。第二节 温下 适用病证：里寒积滞实证 温脾汤备急千金要方 温脾汤主治病机温脾汤主治病机 寒积阻于肠道 脾阳不足 腹痛便秘，脐下绞结 绕胶不止。手足不温，苔白不渴 脉沉弦而迟。阳虚寒积证 温脾汤温脾汤-治法治法 攻下冷积，温补脾阳 阳虚寒积证 温脾汤方义分析温脾汤方义分析 大黄 附子 君 芒硝 干姜 臣 当归 人参 佐 甘草 使 泻下 泻下 温阳 温阳 补气 补血 调和 助 助“去性存用”温脾汤配伍特点：温脾汤配伍特点：温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，
9、寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。温脾汤临床运用?腹痛，便秘，手足不温，?苔白，脉弦。辨证要点辨证要点 苔苔白白?本方用大黄目的何在？如何理解“去性存用”法？思考题：思考题：案例欣赏 高某，女。平素有习惯性便秘，此番有六日未大便。大凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取决于一时，停药则其秘如故。面色不华，脉软，用药以振奋肠机能。方药：全当归、杭白芍、生麦芽个 12克 生白术、薤白头、生鸡金各 9克 广木香6克炙草3克。二诊：服上方无效，余千金温脾饮，方药：党参、熟大黄、元明粉（分冲)各9克 干姜、炙草各3克 熟附块（先煎）6克 当归12克。服后3小时即效。（章次公医案）便秘 案例欣赏（案例
10、欣赏（分析分析）本案属冷积便秘。该患者平素有习惯便秘，初用健脾温通之剂，药轻病重，无济于事。然面色不华，脉软，也反映出脾之功能受到影响。用温脾汤以攻逐冷积，温补脾阳，使阴寒得去，积滞得出，此方证响应，其疗效章显，方治颇有精义。第三节 润下 适用病证：肠燥津亏，大便秘结证。麻子仁丸（脾约丸）伤寒论 麻子仁丸主证病机分析 胃肠燥热，脾约便秘证 指津液不足而大便秘结的一种病证。多因脾的运化功能失调，散津功能被制约，致使肠中津液不足，故大便干 结难解。脾脾 的的 运 化化 水水 津 上输而走水道上输而走水道 下行而滋润肠道下行而滋润肠道 素问经脉别论 云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归
11、于肺，通调水道，下输膀胱。”素问太阴阳明论曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”胃家，如灵枢本输所说：“大肠小肠皆属于胃。”水津运行于肠道，则使大便正常有序而不溏不硬。水饮 胃 脾 肺 膀胱 全身 大小肠 麻子仁丸麻子仁丸-治法治法 润肠泄热，行气通便 胃肠燥热，脾约便秘证 麻子仁 杏仁 白芍 君 臣 大黄 枳实 厚朴 佐 佐使 白蜜 麻子仁丸方义分析 润肠 润肠 降肺 敛脾阴 缓急止痛 制枳朴之燥 润肠 轻下热结 小承气汤 润 攻 麻子仁丸配伍特点麻子仁丸配伍特点 下不伤正 润不滋腻 攻润结合 小承气汤小承气汤 质润多脂的麻仁、杏仁、芍药、白蜜 麻子仁丸临床运用 辨证要点 使用注意 本
12、方剂型服法特点?大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。?丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。?年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎 用或忌用。思考题：思考题：?麻子仁丸与小承气汤主证有何区别？麻子仁丸与小承气汤主证有何区别？小承气汤：有腹证（证较重）麻子仁丸：无腹证，无腹痛及拒按症状。“不更衣无所苦”?为什么称麻子仁丸为缓下之剂？1、本方无腹证；2、本方以润养为主，泻下为辅。3、用蜂蜜缓小承气之峻烈之性。4、丸剂为缓。思考题：思考题：案例欣赏案例欣赏 曾治病人刘某，男，28岁。大便燥结，五六日一行，每次大便困难异常，往往用力太过而汗出如雨，口唇发干，以舌舐之则起厚皮如
13、痂，撕则唇破出血，其脉沉滑，舌苔干黄，是胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，当唇燥干裂。用麻子仁丸一剂而愈。（刘渡舟）脾约脾约 第三节 润下 适用病证：肠燥津亏，大便秘结证。济 川 煎 景岳全书 济川煎主证病机分析 肾虚阳气不足，精津亏乏之便秘证 肾主五液，开窍于二阴而司二便。济川煎主治病机济川煎主治病机 肾阳不足，气化无力 肾虚精亏，肠失濡润 便秘，小便清长 大便秘结难解 腰膝酸软，头目眩晕 肾虚便秘证 苔白不渴，脉沉细而迟。济川煎济川煎-治法治法 温肾益精，润肠通便 肾阳不足，精津亏虚 肉苁蓉 当归 牛膝 君君 臣 枳壳 泽泻 佐 佐使 济川煎方义分析济川煎方义分析 咸温润降 温肾益
14、精 润肠通便 补血润肠通便 补肝肾 壮腰膝 性善下行 补润 性降而润 入肾泻浊 升麻 升清阳 降浊 降气宽肠 济川煎配伍特点：温肾益精为主，润肠通便为辅，补中有泻，降中有升，寓通于补之中，寄降于升之内。方名“济川”意在资助河川以行舟车之意。苔苔白白 第四节第四节 逐水逐水 十枣汤伤寒论 适用病证：水饮壅盛于里之实证。主治：悬饮、水肿 十枣汤主治病机分析 水 饮 壅 盛 于 里 饮停胸胁 饮停心下 饮停脘腹 饮邪犯胃 饮溢肌肤 苔白滑，脉沉弦 头痛目眩 腹胀 心下痞硬短气 咳唾胸胁引痛 干呕 水肿 一身悉肿，下半身尤甚一身悉肿，下半身尤甚 悬 饮 实 水 上干清阳 十枣汤十枣汤-治法治法 攻逐水饮 水饮壅盛于里 十枣汤方义分析 芫花 大枣 甘遂 大戟 行经隧 络脉之水湿 善泻 脏腑之水邪 善消 胸胁痰癖伏饮 益脾缓中 缓和诸药毒性 10枚 攻 补 十枣汤用法 三药为散，大枣煎汤送服。清晨空腹服，小量开始。每日一次，各等分。每次0.51g。服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。老年体弱慎用，孕妇忌服。辨证要点?咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。十枣汤临床应用?本方为为攻逐水饮之峻剂?宜于水饮壅盛之实证。?忌用于孕妇及体弱之人 注意事项 舌苔滑 舌舌苔苔滑滑?本方为何命名为十枣汤？本方为何命名为十枣汤？思考题：思考题：
