1、阵发性室性心动过速高钾血症冠心病的护理月一、病史一、病史汇报汇报 主诉主诉v 发作性晕厥4周，发现血钾升高1天现病史现病史v患者女性，84岁，4周前（2014921凌晨3时许）在家上厕所途中突发晕厥，每次持续不到1分钟可缓解，反复发作多次，晕厥前后感心悸，持续时间不详。急诊予“胸外按压、双相同步120J电复律”后意识恢复，急诊生化提示“钾3.16mmol/L”，予补钾、补镁处理后收住我科（2014921至20141011），经监护、控制心室率、降糖、降压、制酸、营养心肌，改善心肌代谢，补钾补镁等治疗后症状好转出院，出院后继续服药治疗。昨日门诊随诊时复查“血钾5.96mmol/L”，予“停用厄贝
2、沙坦，速尿针 20mg 静脉注射”，今晨复查“血钾6.6mmol/L”，患者无不适症状，拟“阵发性室性心动过速 高钾血症”再次收住入院v既往史高血压、既往史高血压、2型糖尿病、冠心病、双眼白内障型糖尿病、冠心病、双眼白内障v过敏史无过敏史无v家族史父母亲均已故，死因不详，余家族史父母亲均已故，死因不详，余1兄患者有兄患者有“糖尿病糖尿病”，余，余3哥哥1姐已故，否认家族中有类似疾姐已故，否认家族中有类似疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病疾病v个人史出生于衢州市柯城区，从事农民职业个人史出生于衢州市柯城区，从事农民职业v婚育史婚育史23
3、岁结婚，配偶已故（死因不详），育有岁结婚，配偶已故（死因不详），育有2子子1女，其中女，其中1子及子及1女均患有女均患有“糖尿病糖尿病”入院诊断入院诊断v1.阵发性室性心动过速 v2.高钾血症 v3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 左房增大 心功能II级 阵发性心房扑动 I度房室传导阻滞 v4.高血压病 v5.2型糖尿病 v6.双眼白内障 v7.颈动脉硬化专科体检vT36.7，P60次/分，R19次/分，BP143/66mmHg。神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界临界，心率60次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛
4、，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查v1010月月1919日血化验示钾日血化验示钾6.6mmol/L6.6mmol/Lv1010月月1919日血化验示日血化验示:钠钠134.8mmol/l134.8mmol/l，钾，钾5.68mmol/l5.68mmol/l，氯氯94.3mmol/l94.3mmol/lv1010月月2020日血化验示尿素日血化验示尿素10.15mmol/L10.15mmol/L，肌酐，肌酐112.2 112.2 mol/L mol/L 尿酸尿酸441.9mol/L441.9mol/L，糖，糖7.54mmol/L7.54mmol/L，钾，钾5.16mmol/L5.16mmol
5、/Lv1010月月2222日血化验示钾日血化验示钾4.86mmol/L4.86mmol/Lv心电图窦性心律，心电图窦性心律，I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞日常生活形态日常生活形态吸烟无饮酒无饮食胃纳可，每次半碗饭活动室内活动，无心悸不适睡眠良好排泄大小便正常心理社会状况心理社会状况精神状况精神可，交流良好对疾病的认识和理解患者对疾病认识不全，能积极配合治疗家庭经济状况医保报销此期持续时间较长，约占100150ms，在膜电位低于-55-40mV时，膜上的钙通道激活，使细胞外Ca+缓慢内流，同时又有少量K+外流，致使膜内电位保持在零电位附近不变。高血钾的临床表现无特异性心肌细胞的除极、复极过程
6、和动作电位心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称为动作电位，即心肌细胞的除极和复极过程。检验科发现并确认危急值10月20日血化验示尿素10.世界卫生组织将冠心病分为5大类无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。避免发生循环功能衰竭。1 相（早期快速复极相）：心肌细胞经过除极后，又逐渐恢复负电位称为复极，动作电位到达顶峰后，立即开始复极，在复极开始到达零电位形成1相。可从消化道带走较多的钾离子。生活习惯改变戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果
7、往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。病情观察严密观察生命体征、尿量，及时血清钾测定和心电图检查，注意心电图变化，及时发现各种心律失常。处理措施处理措施v血化验示钾6.6mmol/Lv速尿20mg静脉注射，v10%GS10ml+葡萄糖酸钙10ml静脉注射，10%GS250ml+胰岛素5U静脉滴注v血化验示K5.68mmol/L速尿10mg静脉注射二、护理诊断与措施不宜做过量及过激烈运动，运动不能令身体感动不适，特别是出现心绞痛时，常表示运动量已过度。此时Na+的内流已锐减，细胞膜对K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的内流，其中K+外流是主要的，使膜内电位快速自+20mV下
8、降至0线形成1相。可从消化道带走较多的钾离子。2相（平台期）：为缓慢复极化阶段。高血钾的临床表现无特异性豆类含钾量高的主要有黄豆、青豆、绿豆、蚕豆等，以黄豆含量最高。一般最大运动量也只能慢跑，一般可做太极拳、散步等运动量不大的运动及参加有益心身的文娱活动。病情观察严密观察生命体征、尿量，及时血清钾测定和心电图检查，注意心电图变化，及时发现各种心律失常。3、尽量少吃脂肪类食物及高糖、高热量饮品，多用植物油（以粟米油最好）代替动物油，少吃含胆固醇多的食物（如肥肉、蛋黄、动物内脏、鱿鱼、虾米、膏蟹及猪脑、年脑、羊脑等），适当进食新鲜蔬菜、水果类食物。6mmol/L”，患者无不适症状，拟“阵发性室性心
9、动过速 高钾血症”再次收住入院世界卫生组织将冠心病分为5大类无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。70 mmol/L或6.护理诊断护理诊断v潜在并发症恶性心律失常v合作性问题高钾血症v有受伤的危险与心律失常有关v知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关急诊予“胸外按压、双相同步120J电复律”后意识恢复，急诊生化提示“钾3.家族史父母亲均已故，死因不详，余1兄患者有“糖尿病”，余3哥1姐已故，否认家族中有类似疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病生活习惯改变戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等在内科治疗同时，必要时1
10、 相（早期快速复极相）：心肌细胞经过除极后，又逐渐恢复负电位称为复极，动作电位到达顶峰后，立即开始复极，在复极开始到达零电位形成1相。1生活作息要有规律，保证睡眠充足。血小板计数（非肿瘤）可从消化道带走较多的钾离子。护理措施护理措施v1.纠正高钾血症立即停用含钾的药物与食物，遵医嘱采取各种措施降低血清钾离子浓度，对抗心律失常。避免发生循环功能衰竭。v2.病情观察严密观察生命体征、尿量，及时血清钾测定和心电图检查，注意心电图变化，及时发现各种心律失常。v3.休息与活动指导患者遵守糖尿病饮食原则，避免进食油煎油炸食物，适当室内活动，避免劳累。v4.用药护理遵嘱用药；告知患者低血糖反应及处理措施。v
11、5.健康宣教三、提问与讨论1.什么是冠心病？v冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。世界卫生组织将冠心病分为5大类无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床表现v（1 1）典型胸痛）典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。v（2 2）需要注意）需要注意 一部分患者的
12、症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。v（3 3）猝死猝死 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。v（4 4）其他）其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现治疗 1.生活习惯改变戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等 2.药物治疗抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）3.血运重建治疗包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后
13、也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。2.高血钾的定义？钾的正常值？血钾浓度正常值3.55.5mmol/L,当血清钾浓度大于5.5mmol/L为高钾血症3.引起高钾血症的原因有哪些？v摄入过多如摄入含钾高食物、输入含钾溶液太快、太多、输入贮存过久的血液或大量使用青霉素钾盐等。v肾排钾减少见于肾功能衰竭的少尿期和无尿期、肾上腺皮质机能减退等。v细胞内钾外移见于输入不相合的血液或其他原因引起的严重溶血、缺氧、酸中毒以及外伤所致的挤压综合症等。v细胞外液容量减少见于脱水、失血或
14、休克所致的血液浓缩。v钾在体内分布异常见于剧烈运动、某些药物等4.高血钾的临床表现v高血钾的临床表现无特异性v因神经肌肉应激性改变，病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神智淡漠、感觉异常、肢体软弱无力，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等v严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等v严重者有循环障碍，窦性心动过缓、传导阻滞和异位心律失常，如心室早搏和心室颤动5.一旦发生高血钾，作为责任护士，你应该如何处理？v立即停用一切含钾药物或溶液立即停用一切含钾药物或溶液 避免进避免进食含钾量高的食物，以免血钾更加增高食含钾量高的食物，以免血钾更加增高v抗心律失常抗心律失常 钙和钾有对抗作用，故静
15、钙和钾有对抗作用，故静脉注射脉注射10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20ml20ml，能解，能解K+K+对心肌的毒性作用，也可以将对心肌的毒性作用，也可以将10%10%葡萄糖葡萄糖酸钙溶液酸钙溶液3040ml3040ml加入静脉补液内滴注。加入静脉补液内滴注。v迅速降低血清钾的浓度，如采取禁钾、抗迅速降低血清钾的浓度，如采取禁钾、抗钾、转钾、排钾等有效措施钾、转钾、排钾等有效措施（1）促进K+转移入细胞内a.静脉注射5%碳酸氢钠60100ml，再继续静脉滴注5%碳酸氢钠100200ml 这种高渗性碱性溶液，可增加血容量，血清钾得到稀释，降低血清钾浓度，又能使钾移入细胞内或由尿排除，有助于
16、酸中毒的治疗。钠可使肾远曲小管的钠、钾交换增加，使钾从尿中排出。b.用10%的葡萄糖溶液加入胰岛素，静脉滴注可使钾转入细胞内，暂时降低血钾浓度，必要时每34小时重复用药c.对于肾功能不全不能输入过多者，用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，每分钟6滴作24小时缓慢持续静脉滴（2）增加钾的排出：速尿静脉注射。（3）阳离子交换树脂的应用：口服阳离子交换树脂，每日四次每次15g。可从消化道带走较多的钾离子。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。（4）透析疗法：由腹膜透析和血液透析两种6.高血钾急救流程血钾高于5.5m
17、mol/L床边心电图心电监护必要时复查电解质立即停止一切含钾药物和食物摄入按医嘱用药血钾大于6.5mmol/L在内科治疗同时，必要时血液透析或腹膜透析心脏停搏者行CPR应用拮抗剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素肠道排钾：口服阳离子交换树脂排钾利尿剂：速尿7.接获检验科危急值电告时应如何做？危急值报告流程检验科发现并确认危急值检验科电话通知病区护士检验记录项目1.患者姓名、住院号、科室2.检验项目、送标本时间3.检验结果（包括重复检验结果）4.危急值报告时间5.向病区护士报告时间6.检验报告人员姓名7.病区接收护士姓名病区护士接到电话报告护士记录项目1.病人姓名、住院号2危急值结果3.接到电话报告时间4
18、.接收护士姓名5.检验科报告人员姓名病区护士通知责任医师通知顺序病人治疗组医生或当日值班医生上级医生（必要时）科主任（必要时）医务科（必要时）被通知医生在护士记录本上签字医生复核、确认危急值报告并处理要求：1.病区接到危急值后应在半个小时内做出相应处理2.相关医 生应当在接到危急值报告并处理后及时复查检验项目名称 危急值范围 备注 血气 pH7.20或7.58 pCO2 1.20 kPa或8.66 kPa pO2 5.33 kPa或46.66 kPa 氧饱和度 70%血清钾 2.70 mmol/L或6.00 mmol/L 2010.12.11将原来2.50mmol/L调整为现标准。血清钠 12
19、0 mmol/L或160 mmol/L 葡萄糖 2.5 mmol/L或27.9 mmol/L 凝血酶原时间 20se INR5.0抗凝治疗者INR4.0 血小板计数（非肿瘤）20109/L 8.常见哪些会引起钾升高的药物和富含钾的食物？请举例说明。含钾食物分布很广，几乎所有的动植物中均含钾，尤以豆类、蔬菜、水果的含量最高。水果中以香蕉、橘子含钾量最多。豆类含钾量高的主要有黄豆、青豆、绿豆、蚕豆等，以黄豆含量最高。蔬菜中含钾多的是菠菜、山药、土豆、芹菜、莴苣、大葱等。除此之外，玉米面、荞麦面以及牛奶、鸡肉、黄鱼等也有一定的含量。引起钾升高的药物 安体舒通、厄贝沙坦。9.该病人健康宣教v1生活作息
20、要有规律，保证睡眠充足。精神要放松，避免精神过度紧张，避免激动。v2、适当做力所能及的运动，运动量要循序渐进，适可而止以及持之以恒。运动量要按本人实际情况而定。不宜做过量及过激烈运动，运动不能令身体感动不适，特别是出现心绞痛时，常表示运动量已过度。一般最大运动量也只能慢跑，一般可做太极拳、散步等运动量不大的运动及参加有益心身的文娱活动。3、尽量少吃脂肪类食物及高糖、高热量饮品，多用植物油（以粟米油最好）代替动物油，少吃含胆固醇多的食物（如肥肉、蛋黄、动物内脏、鱿鱼、虾米、膏蟹及猪脑、年脑、羊脑等），适当进食新鲜蔬菜、水果类食物。v4、常备一些应急药物如硝酸甘油类药，以备心绞痛发作时用。如硝酸甘
21、油片、消心痛片等。在打算做一些较消耗体力或精神的活动时（如演讲、远行等），可先含服消心痛一片以策安全。5、要注意有无出血的情况，如排黑便等及时找医生，注意低血糖反应及处理措施 6.心内科及内分泌科门诊随诊v四、新知识钾离子对心电活动的意义心肌细胞的除极、复极过程和动作电位心肌细胞的除极、复极过程和动作电位心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称为动作电位，即心肌细胞的除极和复极过程。分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。4相为静息期。1.0相（去极化期）：心肌细胞受刺激时钠通道开放，细胞外液中的大量Na+渗入细胞内，膜内电位从静息状态的-90mV迅速上升到+30mV，形成动作电位的上升支即0相，0
22、相非常短暂，仅点1-2ms。这种极化状态的消除称为除极。相当于心电图QRS波群的前半。2.1 相（早期快速复极相）：心肌细胞经过除极后，又逐渐恢复负电位称为复极，动作电位到达顶峰后，立即开始复极，在复极开始到达零电位形成1相。此时Na+的内流已锐减，细胞膜对K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的内流，其中K+外流是主要的，使膜内电位快速自+20mV下降至0线形成1相。约占10ms。相当心电图QRS波群的后半部。3.2相（平台期）：为缓慢复极化阶段。表现为膜内电位下降速度大减，停滞于接近零电位的等电位状态，形成平台。此期持续时间较长，约占100150ms，在膜电位低于-55-40mV时，膜上的钙通道激活，使细胞外Ca+缓慢内流，同时又有少量K+外流，致使膜内电位保持在零电位附近不变。相当于心电图的S-T段。4.3 相（快速复极末相）：此期复极过程加速，膜内电位较快下降至原来的膜电位水平，主要由于膜对K+的通透性大大增高，细胞外K+浓度较低促使K+快速外流。相当心电图的T流。5.4 相（静息相）：通过细胞膜上的钠-钾泵活动加强，使细胞内外的离子浓度差得到恢复至静息状态水平。相当于心电图T波的等电位线。4 相的开始相当于复极过程完毕，心室舒张期由此开始。谢谢观看！
