1、大家好12013-10-18大家好21995年，美国疼痛学会主席提出：疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。2000、2001年欧洲、亚太地区疼痛论坛：消除疼痛是是患者的基本权利。2002年国际疼痛研究协会（IASP):疼痛是一种疾病。据统计，超过2/3晚期癌症伴有疼痛，50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受。大家好3癌痛治疗方法：病因治疗：手术、放射治疗、化疗、分子靶向治疗（EGFR-TKI、单抗；VEGF贝伐单抗 Her2.）镇痛药物治疗：第一阶梯、第三阶梯（阿片类）非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗大家好4镇痛药物治疗：阿片类镇痛药是具有异质性的一类化合物，对多种
2、CNS阿片受体具有药理作用。吗啡激动剂与分泌性阿片受体结合产生镇痛作用。（吗啡、羟考酮、芬太尼）目前临床使用的阿片类药物都是受体激动剂，只有羟考酮也作用于受体。羟考酮作为阿片受体纯激动剂，它与受体和受体都可以结合，具有生物利用度高，镇痛效果好(镇痛强度是吗啡的2倍左右)。和吗啡相比，考酮的幻觉、皮肤瘙痒和恶心等症状比吗啡少。大家好5芬太尼的镇痛强度为吗啡的75100倍。给药方式有静脉给药、透皮贴剂及口服黏膜吸收方式。患者初次使用芬太尼贴剂时，存在612h的镇痛延迟；在用药1224h后达到稳态浓度。大多数患者需要每72h更换一次芬太尼透皮贴剂，但仍有15%患者可能在第三天达到终末剂量而导致疼痛加
3、剧，针对这些患者，需考虑增加芬太尼剂量或者每48h更换芬太尼贴剂。芬太尼芬太尼大家好6加热可增加芬太尼进入血液的剂量，并可能导致危及生命的呼吸困难甚至引起死亡。应避免使用致热物品，如电热毯、桑拿和热水袋；热水浴及阳光浴。体温超过38.5，应该立即通知医生。优点：研究显示，接受芬太尼透皮贴剂止痛的患者与接受缓释吗啡止痛的患者相比，止痛满意度更高，不良反应更轻。大家好7不良反应的定义和范围定义：不符合用药目的，或给病人带来痛苦的反应。1、副作用：药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。2、毒性反应：药物过量时药理作用的延伸，是可预知的。3、后遗反应：停药以后血药浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效
4、应。4、特殊反应：与药理作用无关，不可预计的不良反应。大家好8实际上是阿片的受体效应阿片类药物的不良反应：阿片类药物的不良反应：大家好9胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘中枢神经系统：嗜睡、认知功能障碍、幻觉、瞻望、呼吸 抑制、痛觉过敏自主神经系统：口干症、尿潴留、体位性低血压皮肤：瘙痒、多汗阿片类药物的不良反应：阿片类药物的不良反应：大家好10阿片类药物副反应最常见：恶心、呕吐最顽固、最持久：便秘最难受：尿潴留最担心：成瘾（疼痛是抑制成瘾的天然拮抗剂，规范化疼痛治疗更不易成瘾）最可怕：呼吸抑制最易忽略：精神错乱最少见：皮肤瘙痒大家好11副作用的持续时间：短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐
5、、瘙痒、呼吸抑制、尿潴留 （几天或1-2周可以缓解）中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓长时间耐受：便秘大家好12不良反应治疗原则及步骤l一、分清引起不良反应的原因：是来自阿片类药物的不良反应还是来自其他并发症或药物相互作 用。（存在其它合并症，应该积极处理）l二、确定阿片类引起的不良反应，常见的对策有如下 步骤：不良反应处理 改变给药途径 降低药物剂量 药物相互转换大家好13降低药物剂量：对中重度不良反应者，可将剂量降低25-50%。若减少剂量时镇痛效果不满意，应及时对症处理。大家好14改变给药途径：首先口服、经皮给药。次选直肠、舌下含服。最后肌注、皮下给药。大家好15药物相互转换：经减量、对症处
6、理后，仍不能改善不良反应者，应考虑药物转换。约20-30%患者经过二次至三次以上的药物转化，才能达到满意疗效。大家好16不良反应的处理：不良反应应首先要强调预防。除便秘意外，其他不良反应一般7天内可自行缓解或耐受。对症处理是目前临床最简单，最有效的方法。大家好17阿片类导致的便秘：便秘的诊断标准包括：正常饮食下排便次数小于3次/周或排便间隔时间大于3天粪便干结排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状。很多因素可加重吗啡引起的便秘，如高龄、活动减少或无卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、其他药物影响。大家好18处理：预防：多食含纤维素和润肠的食物，用药同时给予缓 泻剂：大黄，番
7、泻叶3-6克一次。治疗：胃肠动力药：莫沙必利 5-10mg tid 粪便软化剂：乳果糖、氢氧化镁、多库脂钠、聚已二醇、蜂蜜、麻仁丸等；刺激性泻药：酚酞、矿物油（石蜡油、蓖麻油）番泻叶。微生物制剂：培菲康、米雅，纠正肠道菌群失调，改善微环境。必要时灌肠（清水、盐水）：松解粪便必要时换药 大家好19缓泻剂与阿片类药物的关系研究研究显示：87%的口服阿片类药物需要缓泻剂74%的口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类的患者需要服用缓泻剂大家好20机制：各种诱因使延髓呕吐中枢的传入兴奋增加是恶心、呕吐产生的主要原因。中枢机制：1、中枢化学感受区感受血液和脑脊液中的毒性物质，传递兴奋至呕吐
8、中枢，化疗相关性呕吐。2、内耳前庭、视觉系统直接传入冲动至呕吐中枢。3、皮质发出冲动至呕吐中枢，化学预期性呕吐、焦虑等情感因素经此途径。外周机制：各种诱因刺激胃肠道平滑肌，触发化学和压力感受器，经交感、副交感神经传入呕吐中枢。阿片类导致的恶心、呕吐：大家好21参与恶心、呕吐神经兴奋传递的神经递质主要有：5-HT3、P物质、组胺、多巴胺等。多巴胺受体拮抗剂：胃复安、多潘立酮.5-HT3拮抗剂：恩丹司琼、格拉司琼、托皖司琼、帕 洛诺司琼.P物质拮抗剂：阿瑞匹坦（口服）糖皮质激素阿片类导致的恶心、呕吐：大家好22处理：预防：偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。治疗：轻度：胃肠动力药：莫沙必利中度：
9、多巴胺受体拮抗剂：胃复安重度：5-HT3受体拮抗剂：司琼类；P物质拮抗剂（未 上市）必要时换药大家好23预防：初次用药从低剂量起用。避免浓烈、辛辣、异味饮食。治疗：抗焦虑镇静剂：地西泮2.5-5mg tid 或联合抗组胺药：苯海拉明25-50mg tid必要时换药阿片类导致的眩晕：大家好24发生率低，5%预防：小剂量开始使用，用药初期24小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈定时排尿处理方法：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱热敷或膀胱按摩法帮助排尿导尿，后嘱定时排尿。阿片类导致的尿潴留：大家好25预防：避免辛辣食物，选择质软软内衣，不用强碱肥皂洗澡治疗：使用抗组胺类药物：苯海拉明25-50mg tid
10、 或异丙嗪12.5mg tid；激素类：地塞米松0.75-1.5mg tid必要时换药阿片类导致的皮肤瘙痒：大家好26少数病人在用药最初几天内，可能会出现表现：瞌睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现。若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用量不易过高，减低用药剂量，给予绿茶 或咖啡口服治疗：减少药物剂量，或减少分次剂量，或换用其他 止痛药阿片类导致的过度镇静：大家好27呼吸抑制：呼吸频率8次/分，严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡。治疗：立即停阿片类药物，给氧，呼吸兴奋剂；阿片类拮抗剂：1、纳洛酮0.4mg+NS10ml，静推，每分钟0.5ml。2、或纳洛酮0.8m
11、g+NS250ml，静滴。3、一旦呼吸状态稳定即可减少用量，避免疼痛危象。阿片类导致的呼吸抑制：大家好28疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要患者有疼痛感、清醒就不会呼吸抑制。规范使用阿片类药物，逐步增加剂量，以达到疼痛缓解，而不会产生呼吸抑制。大家好29成瘾？大家好30大家好31大家好32成功的阿片类药物治疗是：从止痛治疗获得的收益明显优于治疗相关的不良反应。如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床的一大挑战。需要循证医学证据。大家好33谢谢谢谢大家好34谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步大家好35 母母 爱爱母爱是伞，为你遮风挡雨。母爱是伞，为你遮风挡雨。母爱是衣，为你送去温暖。母爱是衣，为你送去温暖。母爱是灯，为你送去光明。母爱是灯，为你送去光明。母爱是光，照亮你的心灵。母爱是光，照亮你的心灵。在寒冷的年代里，母爱是温暖。在寒冷的年代里，母爱是温暖。在温暖的年代里，母爱是关怀。在温暖的年代里，母爱是关怀。在文明的年代里，母爱是道德。在文明的年代里，母爱是道德。在欢乐的年代里，母爱是幸福。在欢乐的年代里，母爱是幸福。大家好36
