1、J Hypertens.1999；17:151183 High blood pressure thats under control but requires four or more medications to treat it,is also considered resistant to treatment.New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension 顽固性高血压的发生率一般在顽固性高血压的发生率一般在5-30%5-30%，以原发性，以原发性高血压为主高血压为主(90%(90%左右左右)What is the“di
2、fficult patient”?吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制 losing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed to control blood pressure.络活喜 5-10 mgA 10 mg+HCTZ 25 mg降压药物使用不当是当前突出的问题Semplicini A,et al.假性高血压PseudohypertensionDirect Intra-arterial measurement is
3、 the only definitive way to establish the diagnosis,but this is uncommonly done原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压过多而患者血压仍不能达标，应予克服。control blood pressure.这些患者均接受了利尿剂治疗Am J Hypertens 2006;19:373-379只有1/22/3患者服药依从性达到75可有效控制顽固性高血压且耐受is also considered resistant to treatment.A 10 mg+HCTZ 25 mg治疗顽固性高血压可能有效的方案（寻找影响血压的并存
4、疾病因素）Julius S et al.HOT-CHINA治疗方案Arch Int Med 1987;147:1393-139613VALUE:设计设计选择性加量至目标选择性加量至目标 BP(140/90 mmHg)Month 0.5 0 1 2 3 4 6 *72A 10 mg+HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg+HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg+HCTZ 12.5 mgV 160 mg+HCTZ 25 mg氨氯地平组氨氯地平组V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onA 10 mg+HCTZ 25 mg+F
5、ree add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al.Lancet.June 2004;363.14治疗方案的血压目标值治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人或糖尿病病人 130/80 mm Hg络活喜 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8
6、 mgaddaddadd其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactoneaddHOT-CHINA治疗方案治疗方案波依定波依定 5mg 5mg*波依定波依定 10mg 10mg+25mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEI+ACEI+低剂量低剂量其他降压药其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ACE/ACE抑制剂抑制剂)
7、/)/利尿剂利尿剂*波依定波依定 5mg+25mg 5mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/低剂量低剂量ACEIACEI第一步第二步第三步第四步第五步需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果 交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统针对高血压针对高血压发病机制的多元性发病机制的多元性n一种一种*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）判断是否“假性顽固性高血压”过多而患者血压仍不能达标，应予克服。低剂量其他降压药(受体阻滞剂/A
8、CE抑制剂)/利尿剂主动脉夹层住院患者处方:波依定 10mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEIpoint(SBP 140虽然未经临床试验证实，A+C+DCombination pills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEI or ARB/ca-blocker,etc.能够有效降压，但对肾功能Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis,but this is uncommonly doneA 10 mg+HCTZ 25 mg一种
9、双氢吡啶类CCB 加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHg无一例有细胞外容量增多的临床表现New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制(指醛固酮拮抗剂）requires special biochemical monitoring,particularly to measure blood levels of potassium due to the risk of hyperkalemia其他可添加药物,如,
10、moxonidine/spironolactone 英国国家健康和临床质量研究所英国国家健康和临床质量研究所(NICE)2006年年成年高血压治疗指南成年高血压治疗指南虽然未经临床试验证实，虽然未经临床试验证实，A+C+DA+C+D可有效控制顽固性高血压且耐受可有效控制顽固性高血压且耐受性通常良好性通常良好 阿米洛利阿米洛利-HCT共用共用5种种只用只用2种种随访22个月 reaching the end point(SBP 140 mm Hg and DPB 90 mm Hg)aldo-associated HT idiopathic hyperaldosteronism HTn=160n=
11、91 n=58入选：醛固酮肾素比例入选：醛固酮肾素比例(ARRs)25(ARRs)25 血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平12 ng/dL12 ng/dLSemplicini A,et al.Am J Hypertens 2006;19:373-379(ARRs)(ARRs)Semplicini A,et al.Am J Hypertens 2006;19:373-379（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）波依定 10mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI针对高血压发病机制的多元性波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI+需要对交感神经系
12、统、肾素-血管紧张素系统、原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压外源性因素的影响（占15）强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）Semplicini A,et al.该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点V 160 mg+HCTZ 25 mg血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因90 mm Hg)低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂不能及时指导患者调整用药原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压顽固性高血压：药物联合不合理服药依从性问题占1050%ACEI利尿剂受体阻滞剂requ
13、ires four or more medications to treat it,只有1/22/3患者服药依从性达到75mm Hg and DPBMinimize the number of pills（寻找影响血压的并存疾病因素）Use home or ambulatory monitoring to sort out波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI+“White-Coat Hypertension”波依定 10mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI培哚普利 4-8 mgrenal parenchymal disease同类降压药物联合的问题Obesi
14、ty(Metabolic Syndrome)idiopathic hyperaldosteronism（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）老年高血压病人，近期血压突然上升，波动大，服用多种降压药物无法控制该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制“White-Coat Hypertension”假性高血压Pseudohypertensionrenal artery stenosis该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点V 160 mg+HCTZ 25 mgplacebo(虚线虚线)or eplerenone(实线实线)add
15、ed to patients receiving background ACE inhibitor or ARB over the 8-week study period Krum H et al.Hypertension 2002，40:117-123 校正安慰剂效应后，校正安慰剂效应后，加用加用依普利酮依普利酮可进可进一步降低一步降低SBP 5.9 mmHg和和DBP2.4 mmHgNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension AHA 2008,7 Aptil Thank youWhat is the“difficult
16、 patient”?吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制 losing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed to control blood pressure.波依定波依定 5mg 5mg*波依定波依定 10mg 10mg+25mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEIACE
17、I波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEI+ACEI+低剂量低剂量其他降压药其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ACE/ACE抑制剂抑制剂)/)/利尿剂利尿剂*波依定波依定 5mg+25mg 5mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/低剂量低剂量ACEIACEI交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统针对高血压针对高血压发病机制的多元性发病机制的多元性n一种一种mm Hg and DPB原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压June 2004;363.Increase the frequency of visi
18、tsEducation of the patientMinimize the number of pills80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应判断是否“假性顽固性高血压”没有剂量增加，其结果是联合的药物种数该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂renal artery stenosisObesity(Metabolic Syndrome)ACE 抑制剂联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP 6mmHg。主动脉夹层住院患者处
19、方:V 160 mg+HCTZ 25 mg诊所偶测、家庭自测、动态监测高血压为主(90%左右)V 160 mg+HCTZ 12.Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis,but this is uncommonly done（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点导致顽固性高血压各种原因无一例有细胞外容量增多的临床表现Hypertension 2002，40:117-123降压药物使用不当是当前突出的问题ACEI利尿剂
20、受体阻滞剂该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点V 160 mg+HCTZ 25 mgprimary aldosteronism需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果Education of the patient顽固性高血压的降压策略Techniques to Improve Adherence治疗顽固性高血压可能有效的方案已接受3种足量降压药治疗的顽固性高血压患者时，可联合内皮素受体拮抗剂Darusentan增加血压达标率需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、过多而患者血压仍不能达标，应予克服。一种双氢吡啶类CCB 加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHgArch Int Med 1987;147:1393-1396不能及时指导患者调整用药针对高血压发病机制的多元性阿米洛利阿米洛利-HCT共用共用5种种只用只用2种种
