1、同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 止血机制止血机制血管损伤血管损伤内皮下组织暴露内皮下组织暴露 血小板粘附血小板粘附 初期止血初期止血 血小板聚集血小板聚集 凝血酶形成凝血酶形成 血小板释放反应血小板释放反应 止血栓形成止血栓形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 二期止血二期止血 加固止血栓加固止血栓 止血栓收缩止血栓收缩 血凝块形成血凝块形成 ADP、T xA2内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 共同凝血途径共同凝血途径接触激活接触激活FXIFXIaFXIIaHMWKFIXFIXa组织因子组织因子PLFVIIaTFPITFPI
2、Ca2+PL*FVIIIaAT-IIIFXCa2-PLAT-IIIFIIFIIaFg FM FXIIIFXIIIacFbCa2+Ca2+AT-IIIAT-III二期止血二期止血(凝血过程凝血过程)示意图示意图FXa*FVa*Pc,PsVTE的危险因素的危险因素 抗凝血酶抗凝血酶III 缺乏缺乏 凝血酶原凝血酶原20210A基因突变基因突变先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 XII因子缺乏因子缺乏 蛋白蛋白C缺乏缺乏 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 蛋白蛋白S缺乏缺乏 纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症 V因子因子Leiden突变突变 纤溶酶原激活物抑制纤溶酶原激活物抑制 （活性蛋白（活性
3、蛋白C抵抗）抵抗）高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 There are remarkable difference in inherited risk factors between Caucasian and Chinese VTE patients 10%50%40%AnticoagulantdeficiencyOther/UnknownOther/UnknownAnticoagulantdeficiencyAPC-R(Genetic defect?)FV LeidenProthrombin G20210AIn Chinese VTEIn Caucasian VTE7遗传性缺乏遗传性缺
4、乏 类型类型 I:数量不足数量不足抗原减少抗原减少-活性减低活性减低 类型类型II:结构异常结构异常抗原水平正常或低于正常抗原水平正常或低于正常 活性减低活性减低 蛋白蛋白S更复杂更复杂physicians within 24 hours after the arrival of the blood samples.Free PS antigen凝固法Protein S功能检测，使用简单Free Protein S Ag,Lancet 2008;372:3139.In Chinese VTE凝血酶原G20210A遗传性蛋白 S缺乏症止血栓收缩使用C4-结合蛋白来扑捉游离的 Protein S只
5、有两个试剂组分:PT 和 PS 乏血浆凝固法Protein S功能检测，使用简单physicians within 24 hours after the arrival of the blood samples.获得性易栓症往往是遗传性易栓症患者血栓事件的诱发因素2）D-Dimer真性红细胞增多症(MPD)只有两个试剂组分:PT 和 PS 乏血浆China 3,103,863 1,298,847,624未组分肝素(UFH)与低分子肝素（LMWH）：针剂Japan 304,288 127,333,00228在蛋白在蛋白C途径中蛋白途径中蛋白S的主要功能的主要功能9遗传性蛋白遗传性蛋白 S缺乏症缺
6、乏症TypeTotal PS antigenFree PS antigenPS activityIlowlowlowIInormalnormallowIIInormallowlowVTE的危险因素的危险因素 继发性继发性创伤创伤/骨折骨折外科手术后外科手术后脑卒中脑卒中肾病综合征肾病综合征中心静脉插管中心静脉插管吸烟吸烟妊娠妊娠/产褥期产褥期急性心肌梗死急性心肌梗死恶性肿瘤恶性肿瘤肥胖肥胖长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行口服避孕药口服避孕药真性红细胞增多症真性红细胞增多症(MPD)高龄高龄抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征获得性易栓症往往是获得性易栓症往往是遗传性易栓症患者血遗传性易栓症患者
7、血栓事件的诱发因素栓事件的诱发因素几种几种获得性获得性易栓症并存易栓症并存易发生血栓易发生血栓v骨折创伤患者的骨折创伤患者的DVTDVT发生率：发生率：12.4%12.4%1606例骨科住院患者例骨科住院患者DVT的总体发生率在的总体发生率在20%以上以上。PEPE其实如此多见其实如此多见Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa(Extrapolated Statistics)China 3,103,863 1,298,847,624India 2,545
8、,205 1,065,070,6072Japan 304,288 127,333,0022Hong Kong 16,381 6,855,125病例病例 女女 2727岁岁 本次因右腘静脉血栓形成复发就诊。患者一年前因双本次因右腘静脉血栓形成复发就诊。患者一年前因双下肢浮下肢浮 肿，外院经肾脏活检诊断为肿，外院经肾脏活检诊断为IgAIgA肾病，半年前首次发生右腘肾病，半年前首次发生右腘静脉血栓形成，当时给予溶栓和介入治疗，并口服华法令抗凝治疗。静脉血栓形成，当时给予溶栓和介入治疗，并口服华法令抗凝治疗。本次症状再发于外院进行溶栓和本次症状再发于外院进行溶栓和LMWHLMWH治疗。治疗。父母非近亲
9、结婚。其姐二年前于破宫产后发生下肢静脉血栓。父母非近亲结婚。其姐二年前于破宫产后发生下肢静脉血栓。实验室检测实验室检测;APTT 42.5”PT 12.1”TT 67.8”(LMWH使用中）使用中）Fib 1.69 g/L AT-III 133%血浆蛋白血浆蛋白C 活性：活性：113%血浆蛋白血浆蛋白S活性：活性：1.0%抗核抗体全套：阴性抗核抗体全套：阴性抗心磷脂抗体：阴性抗心磷脂抗体：阴性 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 肺栓塞与肺血管病学组会议肺栓塞与肺血管病学组会议 静脉血栓栓塞症诊断、治疗静脉血栓栓塞症诊断、治疗 和预防指南和预防指南 (讨论稿讨论稿)2010年年5月月
10、28日重庆日重庆加强多学科的交流与合作加强多学科的交流与合作共同推进共同推进 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病的防治研究工作的防治研究工作RECORD2&3 Chinese data:conclusionsvResults of efficacy and safety from the Chinese subpopulations in RECORD2 and RECORD3 were consistent with results from the total study populations Lassen et al.,N Engl J Med 2008;358:27762785;Kakka
11、r et al.,Lancet 2008;372:3139.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6)2009;29(6)静脉血栓症的实验室诊断静脉血栓症的实验室诊断1 1）PC PC，PSPS，AT-IIIAT-III，APCRAPCR（FV Leiden)FV Leiden)2 2）D-Dimer D-Dimer易栓症常用检测项目易栓症常用检测项目国内国内部分部分医院医院国外国外部分部分医院医院国内国内大多大多医院医院PT、aPTT、TT、Fib、D-二聚体二聚体抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（LA、ACA、2 GP1)空
12、腹同型半胱氨酸空腹同型半胱氨酸蛋白蛋白C活性活性蛋白蛋白S活性活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性APC-RFVIII：C、vWF:Ag(FXII?)F V Leiden 凝血酶原凝血酶原G20210A抗原测定？抗原测定？PT、aPTT、TT、Fib、D-二聚体India 2,545,205 1,065,070,6072STA-Stachrom AT III 6STA-Staclot Protein C获得性易栓症与遗传性易栓症的关系Factor V LeidenHIT：CLINICAL PRESENTATIONSTA-Stachrom AT III 3Liatest C4b-BP(research)
13、STA-Stachrom AT III 3Diagnostic criteria:4T scoreAT-III 133%对 FV Leiden100%敏感China 3,103,863 1,298,847,624获得性易栓症往往是遗传性易栓症患者血栓事件的诱发因素Lassen et al.We have been conducting the nationwide HIT registry for theResults of efficacy and safety from the Chinese subpopulations in RECORD2 and RECORD3 were consi
14、stent with results from the total study populations8”(LMWH使用中）Japan 304,288 127,333,002219异常异常试剂试剂遗传性易栓症遗传性易栓症Protein CSTA-Staclot Protein CSTA-Stachrom Protein CAsserachrom Protein CProtein SSTA-Staclot Protein SSTA-Liatest Free Protein SLiatest Protein SAsserachrom Free Protein SAsserachrom Total
15、Protein SLiatest C4b-BP(research)AntithrombinSTA-Stachrom AT III 3STA-Stachrom AT III 6 Liatest AT IIIAPC-R(FV Leiden)STA Staclot APC-RDiagnostica Stago诊断遗传性易栓症的系列试剂诊断遗传性易栓症的系列试剂遗传性易栓症，遗传性易栓症，在在ACL-TOP上检测上检测 AT Protein C（凝固法）（凝固法）Protein C（发色法）（发色法）Protein S (凝固法）凝固法）Protein S (免疫法检测抗原）免疫法检测抗原）APC-R
16、 V获得性易栓症获得性易栓症，在，在ACL-TOP上检测上检测 同型半胱氨同型半胱氨 酸酸 Homocysteine 因子检测：因子检测：FVIII,FIX,FXI 狼疮抗凝物检测狼疮抗凝物检测 DRVVT Screen/Confirm SCT Screen/Confirm LA Controls HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目最完善的易栓症全自动上机检测项目Antithrombin 目前唯一的液体目前唯一的液体AT试剂试剂 基于基于Fxa发色法检测，避免了血浆中凝血酶抑制物的干扰发色法检测，避免了血浆中凝血酶抑制物的干扰 两个试剂组分，无需复溶，使用简单两个试剂组分，无需复
17、溶，使用简单 Protein C 发色法检测，使用发色法检测，使用Protac激活激活PC，适用于，适用于I型和型和II型缺陷型缺陷 的检测的检测 专家推荐使用专家推荐使用 ProClot 凝固法，功能检测凝固法，功能检测 适用于适用于I型和型和II型缺陷的检测型缺陷的检测 和所有其它凝固法检测一样，受和所有其它凝固法检测一样，受FV Leiden干扰干扰 HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目最完善的易栓症全自动上机检测项目Free Protein S Ag 使用简单，乳胶免疫分析，检测游离的使用简单，乳胶免疫分析，检测游离的 Protein S 抗原抗原 使用使用C4-结合蛋白来
18、扑捉游离的结合蛋白来扑捉游离的 Protein S 对对I型和型和III型型PS 缺陷敏感缺陷敏感(II型非常少见型非常少见)和和 HemosIL ProS一起使用，提供完善的一起使用，提供完善的 Protein S检测检测 ProS 凝固法凝固法Protein S功能检测，使用简单功能检测，使用简单 只有两个试剂组分只有两个试剂组分:PT 和和 PS 乏血浆乏血浆 不需要不需要PC预激活：预激活：APC 存在于存在于PT 冻干粉中冻干粉中 不会被升高的不会被升高的VIII因子干扰因子干扰 极少受极少受 Lupus 和和FV Leiden干扰干扰Factor V Leiden(APC-R V)
19、以以 APTT为基础的检测，使用简单为基础的检测，使用简单 对对 FV Leiden100%敏感敏感 可区分杂合子及纯合子缺陷可区分杂合子及纯合子缺陷 HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目最完善的易栓症全自动上机检测项目抗凝药物治疗抗凝药物治疗 v未组分肝素未组分肝素 (UFHUFH)与低分子肝素与低分子肝素（LMWHLMWH）：针剂）：针剂 临床试验证实临床试验证实 UFHUFH与与LMWHLMWH的预防应用可减少的预防应用可减少VTEVTE风风险并改善险并改善 临床状况。临床状况。达肝素钠（即达肝素钠（即法安明法安明）最早应用。指南推荐高风）最早应用。指南推荐高风险患者须应用肝
20、素预防，尤其是拟行手术的患者，住险患者须应用肝素预防，尤其是拟行手术的患者，住院患者也是院患者也是DVTDVT的高风险人群，而手术患者出院后仍需的高风险人群，而手术患者出院后仍需预防预防4 4周以上。周以上。vHeparin Induced Thrombocytopenia(HIT)Heparin Induced Thrombocytopenia(HIT)HIT：CLINICAL PRESENTATIONl Immune mediated disorderl Diagnostic criteria:4T score Exclusion of other causes 5-7 days afte
21、r heparin exposure 50%decrease in platelet counts Thrombosis:venous:arterial is 4:1l Diagnostic Tools:serological and functional assaysl Must treat with an alternative anticoagulant We have been conducting the nationwide HIT registry for the patients who are suspected of having HIT(clinically).Physi
22、cians send the blood samples(serum and plasma)and clinical information of their patients who are suspected of having HIT to our laboratory.The results of HIT testing will usually be returned to the physicians within 24 hours after the arrival of the blood samples.Since August 2008,375 cases have bee
23、n enrolled from 190 hospitals.Nationwide HIT registry in Japan supported by a Health and Labour Sciences Research Grant from the Japanese Ministry of Health,Labour and Welfare,and approved by the research ethics committee of National Cerebral and Cardiovascular Center 三种新口服抗凝药的特性和研究状态同一疾病同一疾病,不同发病部位
24、不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 血浆蛋白C 活性：113%未组分肝素(UFH)与低分子肝素（LMWH）：针剂患者一年前因双下肢浮 肿，外院经肾脏活检诊断为IgA肾病，半年前首次发生右腘静脉血栓形成，当时给予溶栓和介入治疗，并口服华法令抗凝治疗。HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目STA-Stachrom AT III 6In Chinese VTE只有两个试剂组分:PT 和 PS 乏血浆,Lancet 2008;372:3139.Thrombosis:venous:arterial is 4:1Immune mediated disorder未组分肝素(UFH)
25、与低分子肝素（LMWH）：针剂China 3,103,863 1,298,847,624使用简单，乳胶免疫分析，检测游离的 Protein S 抗原Diagnostic criteria:4T scoreSTA-Stachrom AT III 3VTE的危险因素 遗传性和所有其它凝固法检测一样，受FV Leiden干扰Japan 304,288 127,333,0022(Genetic defect?)未组分肝素(UFH)与低分子肝素（LMWH）：针剂女 27岁 本次因右腘静脉血栓形成复发就诊。DVT and PE=STA-Stachrom AT III 3同型半胱氨 酸 Homocystei
26、nePulmonary embolism in Aisa(Extrapolated Statistics)凝固法Protein S功能检测，使用简单8”(LMWH使用中）对 FV Leiden100%敏感本次症状再发于外院进行溶栓和LMWH治疗。50%decrease in platelet countsFree Protein S AgSTA-Liatest Free Protein SSTA Staclot APC-R2）D-DimerNationwide HIT registry in JapanAPTT 42.Pulmonary embolism in Aisa(Extrapolate
27、d Statistics)RECORD2&3 Chinese data:conclusionsAnticoagulant未组分肝素(UFH)与低分子肝素（LMWH）：针剂凝血酶原G20210A抗原减少-活性减低29遗传性缺乏遗传性缺乏 类型类型 I:数量不足数量不足抗原减少抗原减少-活性减低活性减低 类型类型II:结构异常结构异常抗原水平正常或低于正常抗原水平正常或低于正常 活性减低活性减低 蛋白蛋白S更复杂更复杂静脉血栓症的实验室诊断静脉血栓症的实验室诊断1 1）PC PC，PSPS，AT-IIIAT-III，APCRAPCR（FV Leiden)FV Leiden)2 2）D-Dimer
28、D-DimerFree Protein S Ag 使用简单，乳胶免疫分析，检测游离的使用简单，乳胶免疫分析，检测游离的 Protein S 抗原抗原 使用使用C4-结合蛋白来扑捉游离的结合蛋白来扑捉游离的 Protein S 对对I型和型和III型型PS 缺陷敏感缺陷敏感(II型非常少见型非常少见)和和 HemosIL ProS一起使用，提供完善的一起使用，提供完善的 Protein S检测检测 ProS 凝固法凝固法Protein S功能检测，使用简单功能检测，使用简单 只有两个试剂组分只有两个试剂组分:PT 和和 PS 乏血浆乏血浆 不需要不需要PC预激活：预激活：APC 存在于存在于PT
29、 冻干粉中冻干粉中 不会被升高的不会被升高的VIII因子干扰因子干扰 极少受极少受 Lupus 和和FV Leiden干扰干扰Factor V Leiden(APC-R V)以以 APTT为基础的检测，使用简单为基础的检测，使用简单 对对 FV Leiden100%敏感敏感 可区分杂合子及纯合子缺陷可区分杂合子及纯合子缺陷 HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目最完善的易栓症全自动上机检测项目STA-Stachrom AT III 6止血栓收缩HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目几种获得性易栓症并存易发生血栓诊断遗传性易栓症的系列试剂凝固法Protein S功能检测，使用
30、简单和 HemosIL ProS一起使用，提供完善的 Protein S检测Fib 1.AT-III 133%The results of HIT testing will usually be returned to the对 FV Leiden100%敏感Fib 1.There are remarkable difference in inherited risk factors between Caucasian and Chinese VTE patientsVTE的危险因素 遗传性Diagnostic criteria:4T scoreVTE的危险因素 继发性Antithrombin
31、 Exclusion of other causesLA ControlsLiatest C4b-BP(research)STA-Stachrom AT III 3凝固法Protein S功能检测，使用简单 50%decrease in platelet countsAPC-R(FV Leiden)Fg FM血凝块形成血浆蛋白C 活性：113%凝固法Protein S功能检测，使用简单抗原减少-活性减低8”(LMWH使用中）凝固法，功能检测Diagnostic criteria:4T scoreSTA-Staclot Protein S Thrombosis:venous:arterial i
32、s 4:1极少受 Lupus 和FV Leiden干扰同型半胱氨 酸 Homocysteine可区分杂合子及纯合子缺陷STA-Staclot Protein S血浆蛋白C 活性：113%Nationwide HIT registry in JapanAPTT 42.Diagnostic criteria:4T scoreVTE的危险因素 继发性HIT：CLINICAL PRESENTATIONl Immune mediated disorderl Diagnostic criteria:4T score Exclusion of other causes 5-7 days after heparin exposure 50%decrease in platelet counts Thrombosis:venous:arterial is 4:1l Diagnostic Tools:serological and functional assaysl Must treat with an alternative anticoagulant
