1、非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期 心血管用药心血管用药浙江大学医学院附属第一医院心内浙江大学医学院附属第一医院心内科科郑良荣郑良荣常见心血管疾病围术期用药常见心血管疾病围术期用药/处理处理n冠心病冠心病n高血压高血压n心力衰竭心力衰竭n心律失常心律失常n心脏瓣膜病心脏瓣膜病冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整n术前已在使用术前已在使用-受体阻断剂的患者受体阻断剂的患者:围术前应继续使用，围术前应继续使用，不要停药或换用其他药物（不要停药或换用其他药物（I I类适应证）类适应证）n术前未使用术前未使用-受体阻断剂而无禁忌症的患者受体阻断剂而无禁忌症的患者:建议至少建议至少在术前在术前1
2、1周开始周开始-受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静息心率息心率60-70bpm60-70bpm，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg）（）（I I类适应证）类适应证）n术前已在使用他汀类药物的患者术前已在使用他汀类药物的患者:围手术期应继续使用围手术期应继续使用（I I类适应证）类适应证）n未使用他汀类药物而无禁忌症者未使用他汀类药物而无禁忌症者:建议至少在术前建议至少在术前1 1周开周开始使用他汀类药物（始使用他汀类药物（I I类适应证）类适应证）冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整n对于伴有左室功能不全的冠心病患者对于伴有左室功能不全的冠心病患者:如
3、术前已经在使用如术前已经在使用ACEIACEI，围手术期建议继续使用（，围手术期建议继续使用（I I类适应证）。类适应证）。n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管风险的外科手术风险的外科手术:围手术期建议开始使用围手术期建议开始使用ACEIACEI（I I类适应类适应证）。证）。n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血管风险的外科手术管风险的外科手术:围手术期可以考虑开始使用围手术期可以考虑开始使用ACEIACEI（IIaIIa类适应证）。类适应证）。对于既往对于既往PCI者的
4、处理者的处理n ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery高血压高血压n高血压患者围手术期高血压患者围手术期:应继续原有降压治疗，手术当日的应继续原有降压治疗，手术当日的清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）,术后术后应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。n对于降压药物的选择遵从高血压治疗指南对于降压药物的选择遵从高血压治
5、疗指南:目前没有证据目前没有证据表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并冠心病的患者来说，推荐使用冠心病的患者来说，推荐使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。高血压高血压n术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压患者患者:1.1.对于单纯的高血压对于单纯的高血压1 1级或级或2 2级的患者，没有必级的患者，没有必要为了等待患者血压达标而延迟手术要为了等待患者血压达标而延迟手术 2.2.对于高血压对于高血压3 3级的患者则需权衡延迟手术带级的患者则需权衡延迟手术带来的风险和高血压带来的危害根据具体情况
6、决定来的风险和高血压带来的危害根据具体情况决定心力衰竭心力衰竭n失代偿心衰失代偿心衰:如非急诊手术应延迟或暂停外科手术，如非急诊手术应延迟或暂停外科手术，先给予抗心衰治疗。先给予抗心衰治疗。n慢性稳定性心衰慢性稳定性心衰:围手术期的治疗遵从心力衰竭的围手术期的治疗遵从心力衰竭的相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服治疗。治疗。心律失常心律失常室性心律失常：室性心律失常：n持续性室速持续性室速:立即处理，围手术期应给予抗心律失常药物治疗。立即处理，围手术期应给
7、予抗心律失常药物治疗。术前已用胺碘酮和术前已用胺碘酮和阻剂患者，围手术期应继续使用。阻剂患者，围手术期应继续使用。n非持续性室速及室早非持续性室速及室早:不建议围手术期给予抗心律失常治疗。不建议围手术期给予抗心律失常治疗。ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心律失常心律失常室上性心律失常室上性心律失常n心房颤动：心房颤动：围手术期主要以控制心室率为目标。术前已围手术期主要以控制心室率为目标。
8、术前已在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。n室上性心动过速：室上性心动过速：如血流动力学稳定则给予药物或刺激如血流动力学稳定则给予药物或刺激迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心律失常心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常n植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征
9、。植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征。n已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都应进行程控检查应进行程控检查ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心脏瓣膜病心脏瓣膜病n心脏瓣膜病：心脏瓣膜病：术前进行详细的心脏超声检查及临床评估，术前进行详细的心脏超声检查及临床评估，如有必要，术前先行心脏瓣膜手术。如有必要，术前先行心脏瓣膜手术。ESC 200
10、9 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心脏瓣膜病心脏瓣膜病n主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄：1.1.严重主狭（严重主狭（1.0cm21.0cm2）伴有症状者，应在外科手）伴有症状者，应在外科手术前先行换瓣术或扩张术。术前先行换瓣术或扩张术。2.2.不伴有症状者可耐受中低心血管风险的手术。不伴有症状者可耐受中低心血管风险的手术。3.3.如拟进行高危心血管手术则应进一步评估，根如拟进行高危心血管手术则应进一步评估，
11、根据具体情况决定。据具体情况决定。心脏瓣膜病心脏瓣膜病n二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：1.1.严重二狭（严重二狭（1.5cm21.5cm2）伴有症状者应先行换）伴有症状者应先行换瓣术或扩张术瓣术或扩张术 2.2.非严重狭窄或严重狭窄无症状者一般可耐受非严重狭窄或严重狭窄无症状者一般可耐受外科手术，控制心室率及限制入量很重要，抗凝外科手术，控制心室率及限制入量很重要，抗凝治疗也很重要。治疗也很重要。心脏瓣膜病心脏瓣膜病n主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全：1.1.重度主闭或二闭患者，伴有症状或左室功能不重度主闭或二闭患者，伴有症状或左室功能不全（全（EF30%EF30%
12、EF30%者一般可耐受外科手术。者一般可耐受外科手术。心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整阿司匹林阿司匹林n术前已使用者，围手术期应继续使用（术前已使用者，围手术期应继续使用（IIaIIa类适应证）类适应证）n只对那些术中出血风险很高、难以控制的患者才考虑只对那些术中出血风险很高、难以控制的患者才考虑围手术期停用（围手术期停用（IIaIIa类适应证）类适应证）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整-受体阻断剂受体阻断剂n建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（I I）n术前因冠心病、心律失常、高血压等原因已使用术前因冠心
13、病、心律失常、高血压等原因已使用-阻剂阻剂者，建议继续使用（者，建议继续使用（I I）n拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用-阻剂。阻剂。（IIaIIa）n术前因慢性心衰患者使用术前因慢性心衰患者使用-阻剂者，可以考虑继续使用。阻剂者，可以考虑继续使用。（IIaIIa）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整-受体阻断剂受体阻断剂n拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者，拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者，也可以考虑使用也可以考虑使用-阻剂（阻剂（IIbIIb）n不建议围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的不建议
14、围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的-受体阻断剂（受体阻断剂（IIIIII）n拟行低危心血管风险手术且无心血管危险因素的患者，拟行低危心血管风险手术且无心血管危险因素的患者，不建议围手术期使用不建议围手术期使用-受体阻断剂（受体阻断剂（IIIIII）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整ACEIACEIn已经服用已经服用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续使用（使用（I I类适应证）类适应证）n未使用未使用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行高心血管风的慢性稳定心衰患者，如拟进行高心血管风险的外科手术，如无禁忌证，建
15、议围手术期开始使用险的外科手术，如无禁忌证，建议围手术期开始使用ACEIACEI（I I类适应证）类适应证）n未使用未使用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始使用使用ACEIACEI（IIaIIa类适应证）类适应证）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整ACEIACEIn如仅为降压治疗使用如仅为降压治疗使用ACEI(ACEI(或或ARB),ARB),可考虑在术前暂时停可考虑在术前暂时停用（用（IIaIIa类适应证）类适应证）心
16、血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整CCBCCBn术前已在使用术前已在使用CCBCCB的变异性心绞痛患者，围手术期应的变异性心绞痛患者，围手术期应继续使用继续使用CCBCCB（I-CI-C）n使用使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者，受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者，围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCBCCB（IIbIIb）n不推荐围手术期常规使用不推荐围手术期常规使用CCBCCB以降低心血管风险。以降低心血管风险。（III-CIII-C）ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardi
17、ac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整他汀类他汀类n拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少3030天天-1-1周内周内开始他汀治疗（开始他汀治疗（I I）n术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（I I）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整硝酸酯类硝酸酯类n围手术期使用硝酸酯类的意义不肯定，仅为围手术期使用硝酸酯类的意义不
18、肯定，仅为IIbIIb类类推荐推荐ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整利尿剂利尿剂n建议术前先纠正电解质紊乱（建议术前先纠正电解质紊乱（I I）n术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日暂停用，术后可能情况下尽早恢复治疗（暂停用，术后可能情况下尽早恢复治疗（I I）n心衰患者口服利尿剂可用至手术当日，围手术期改心衰患者口服利尿剂可用至手术当日，围手术期改静脉利尿剂维持，术后可能情况下尽早恢复口服治静脉利尿剂维持，术后可能情况下尽早恢复口服治疗（疗（I I）ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Thanks!
