1、新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY内淋巴囊肿瘤（内淋巴囊肿瘤（ELSTELST）2概述概述 韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners Granulomatosis,WG）是一）是一种原因尚未完全明确的，以坏死肉芽肿性血管炎、节段性种原因尚未完全明确的，以坏死肉芽肿性血管炎、节段性肾小球肾炎等为病理学特征、多系统受侵的综合征。肾小球肾炎等为病理学特征、多系统受侵的综合征。WG在临床上并不少见。美国的一项流行病学调查，在临床上并不少见。美国的一项流行病学调查，其发病率为其发病率为1/10万，近年随着对本病认识的提高，实际
2、发万，近年随着对本病认识的提高，实际发病率更高。发病与季节无关，男性略多于女性，任何年龄病率更高。发病与季节无关，男性略多于女性，任何年龄均可发生，多数为均可发生，多数为19岁以上。早期病变有时只局限与上呼岁以上。早期病变有时只局限与上呼吸道每一局部，常易误诊吸道每一局部，常易误诊。3病理特点病理特点WG的病理改变特征为是显示的病理改变特征为是显示3种病变：坏死、肉芽肿和血种病变：坏死、肉芽肿和血管炎。其继发改变有微脓肿和纤维化。坏死带在病变组织管炎。其继发改变有微脓肿和纤维化。坏死带在病变组织中分布不均，光镜低倍镜下呈地图样，边缘呈波状或锯齿中分布不均，光镜低倍镜下呈地图样，边缘呈波状或锯齿
3、状。坏死带常被多核巨细胞围绕。状。坏死带常被多核巨细胞围绕。WG受的血管炎出现血受的血管炎出现血管壁的损伤，典型的是累及中、小动、静脉血管壁可出现管壁的损伤，典型的是累及中、小动、静脉血管壁可出现的纤维素样坏死。的纤维素样坏死。4临床表现临床表现 临床上将临床上将WG分为只有呼吸道受累分为只有呼吸道受累局限性局限性和包括肾和包括肾脏在内的多系统受累的脏在内的多系统受累的系统性系统性。一般症状：一般症状：发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。发热关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。发热有时是由鼻窦的细菌感染引起
4、有时是由鼻窦的细菌感染引起 临床上将临床上将WG最常累及的器官称为最常累及的器官称为ELK系统。系统。E耳，鼻，喉耳，鼻，喉K肾脏肾脏L上呼吸道，肺上呼吸道，肺5临床表现临床表现上呼吸道症状：上呼吸道症状：大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕，而且不断加重。流鼻涕可来源通常表现是持续地流鼻涕，而且不断加重。流鼻涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血、唾液中带血丝，鼻窦炎可以是缓膜溃疡和结痂，鼻出血、唾液中带血丝，鼻窦炎可以是缓和的，严重的韦格纳肉芽
5、肿鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现和的，严重的韦格纳肉芽肿鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。而后鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑，及呼吸喘鸣。音嘶哑，及呼吸喘鸣。6临床表现临床表现韦格纳肉芽肿鼻部表现韦格纳肉芽肿鼻部表现7临床表现临床表现下呼吸道症状：下呼吸道症状：肺部受累是肺部受累是WG基本特征之一，约基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在以上的患者将在整个病程中出现肺部
6、病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大量肺泡性出血较胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成，管内膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能检测以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气
7、功能障碍，另有时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30%40%的患者可的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。8临床表现临床表现韦格纳肉芽肿肺部表现韦格纳肉芽肿肺部表现9临床表现临床表现肾脏损害：肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿，应警惕部分患者在起病时无肾脏为局限型韦格纳肉芽肿，应
8、警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。10临床表现临床表现韦格纳肉芽肿肾脏损害韦格纳肉芽肿肾脏损害11临床表现临床表现眼受累：眼受累：眼受累的最高比例可至眼受累的最高比例可至50%以上，其中约以上，其中约15%的患者为首发症状。的患者为首发症状。WG可累及眼的任何区域，可表现为眼可累及眼的任何区域，可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。12临床表现临床表现韦格纳肉芽肿眼部损
9、害韦格纳肉芽肿眼部损害13临床表现临床表现皮肤粘膜：皮肤粘膜：多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。最为常见。其他：其他：韦格纳肉芽肿也可累及神经系统，关节及心脏，韦格纳肉芽肿也可累及神经系统，关节及心脏，胃肠道而出现相应症状胃肠道而出现相应症状14影像诊断影像诊断图图1 1，男，男，6363岁。岁。a)a)鼻窦横断面鼻窦横断面CTCT示右侧上颌窦充
10、满软组织影，上颌窦内壁破坏（箭头）；示右侧上颌窦充满软组织影，上颌窦内壁破坏（箭头）；b b）肺窗）肺窗CTCT示右肺上叶结节影，内见空洞；示右肺上叶结节影，内见空洞；c c）3 3年后鼻窦横断面年后鼻窦横断面CTCT示右侧上颌窦仍充满软组示右侧上颌窦仍充满软组织影，上颌窦后外壁骨质增厚，出现不规则织影，上颌窦后外壁骨质增厚，出现不规则“双线征双线征”（箭头），上颌窦内壁明显破坏。（箭头），上颌窦内壁明显破坏。15影像诊断影像诊断图图2 女，女，43岁。鼻窦横断面岁。鼻窦横断面CT示鼻腔前部软组织影，延伸到鼻前庭、示鼻腔前部软组织影，延伸到鼻前庭、鼻翼区（箭头），右上颌窦充以软组织影。鼻翼区（
11、箭头），右上颌窦充以软组织影。16影像诊断影像诊断图图3 a）女，）女，69岁。鼻窦冠状面岁。鼻窦冠状面CT示双侧鼻腔、筛窦、右上颌窦充满示双侧鼻腔、筛窦、右上颌窦充满软组织影，左上颌窦粘膜增厚，中、下鼻甲和鼻中隔骨质破坏；软组织影，左上颌窦粘膜增厚，中、下鼻甲和鼻中隔骨质破坏；b)鼻鼻窦冠状面窦冠状面MRI T1WI示双侧鼻腔充满稍低信号（与脑实质比较）软组示双侧鼻腔充满稍低信号（与脑实质比较）软组织影（箭头），与鼻甲分界不清，右上颌窦粘膜增厚；织影（箭头），与鼻甲分界不清，右上颌窦粘膜增厚；c）鼻窦冠状）鼻窦冠状面增强面增强 MRI T1WI示双侧中、下鼻甲明显强化，鼻腔未强化软组织影示双
12、侧中、下鼻甲明显强化，鼻腔未强化软组织影（箭头）手术证实为坏死组织，右上颌窦粘膜明显强化。（箭头）手术证实为坏死组织，右上颌窦粘膜明显强化。17影像诊断影像诊断图图4 a）男，）男，71岁。鼻窦横断面岁。鼻窦横断面CT示鼻腔带状软组织影（箭头），手示鼻腔带状软组织影（箭头），手术证实为坏死组织，右上颌窦见软组织影，左上颌窦粘膜增厚；术证实为坏死组织，右上颌窦见软组织影，左上颌窦粘膜增厚；b）冠状面冠状面CT示双侧中（长箭头）、右下鼻甲破坏（短箭头）。示双侧中（长箭头）、右下鼻甲破坏（短箭头）。18影像诊断影像诊断CT表现将其分为表现将其分为3期：期：病变早期病变早期。主要为鼻腔、鼻窦粘。主要为
13、鼻腔、鼻窦粘膜的增厚和窦腔内见气液面，为典型鼻窦炎表现，膜的增厚和窦腔内见气液面，为典型鼻窦炎表现，CT表现表现无特异性。无特异性。进展期进展期。鼻甲、鼻中隔破坏，鼻腔内伴带状。鼻甲、鼻中隔破坏，鼻腔内伴带状阴影，提示为坏死组织，病理检查为无菌性坏死，上颌窦阴影，提示为坏死组织，病理检查为无菌性坏死，上颌窦内壁骨质常破坏，窦腔内充以软组织影，窦壁骨质增生、内壁骨质常破坏，窦腔内充以软组织影，窦壁骨质增生、硬化，可出现硬化，可出现“双线双线”征。仔细观察、分析征。仔细观察、分析CT鼻部征象，鼻部征象，可提示本病诊断。可提示本病诊断。晚期晚期。鼻甲、鼻中隔明显破坏，鼻腔。鼻甲、鼻中隔明显破坏，鼻腔
14、扩大，伴有多发索条影，扩大，伴有多发索条影，CT外观类似鼻窦、鼻腔手术后改外观类似鼻窦、鼻腔手术后改变，窦壁骨质明显增厚，出现典型的变，窦壁骨质明显增厚，出现典型的“双线双线”征，窦腔狭征，窦腔狭窄，病情严重者出现窦腔的部分或完全闭塞。因此，窄，病情严重者出现窦腔的部分或完全闭塞。因此，粘膜粘膜增厚、窦壁新骨形成而出现增厚、窦壁新骨形成而出现“双线双线”征、鼻甲和鼻中隔破征、鼻甲和鼻中隔破坏等表现是诊断鼻部韦格纳肉芽肿较特异征象。坏等表现是诊断鼻部韦格纳肉芽肿较特异征象。上颌窦最上颌窦最易受累，依次为筛窦、蝶窦、额窦。易受累，依次为筛窦、蝶窦、额窦。19影像诊断影像诊断“三多一洞三多一洞”是是
15、WG胸部表现特点，即胸部表现特点，即多发性、多形性、多发性、多形性、多变性和空洞多变性和空洞。多发性指肺内同时出现。多发性指肺内同时出现2 个及以上的病个及以上的病灶，全肺都有发生，双下肺最为好发。多形性指病变呈灶，全肺都有发生，双下肺最为好发。多形性指病变呈结节、片状浸润影、楔形阴影及条索影等，同时或先后结节、片状浸润影、楔形阴影及条索影等，同时或先后出现，结节最为常见。多变性指上述改变可出现病变部出现，结节最为常见。多变性指上述改变可出现病变部位、形态的变化。空洞出现于结节、片状阴影内，新出位、形态的变化。空洞出现于结节、片状阴影内，新出现的空洞较小，洞壁较厚，内缘不规则，随着病变进展现的
16、空洞较小，洞壁较厚，内缘不规则，随着病变进展空洞变大，洞壁变薄，内缘光滑。薄层空洞变大，洞壁变薄，内缘光滑。薄层CT扫描可清楚扫描可清楚显示病显示病 灶灶。20诊断诊断WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以以及鼻窦和肺脏的及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。扫描有助于诊断。1990年美国风湿病学院年美国风湿病学院(ACR)WG分类标准分类标准1鼻或口腔炎症鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3尿
17、沉渣异常尿沉渣异常 镜下血尿（镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型高倍视野）或出现红细胞管型4病理性肉芽肿性炎性改变病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润微动脉）外区有中性粒细胞浸润符合符合2条或条或2条以上时可诊断为条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和和92.0%。21治疗及预后治疗及预后 循证医学循证医学(EBM)显示糖皮质激素加环磷酰胺显示糖皮质激素加环磷酰胺(CYC)联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累
18、以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。过去，治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。过去，未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是5个月，个月，82%的的患者一年内死亡，患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡。目前大部多的患者两年内死亡。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。分患者在正确治疗下能维持长期缓解。22预后及转归预后及转归 治疗可分为治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学发。循证医学(EBM)显示糖皮质激素加环磷酰胺显示糖皮质激素加环磷酰胺(CYC)联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或和肾功能衰者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或和肾功能衰竭。竭。2324Thanks for your attention！
