1、预防对比剂肾病：新证据预防对比剂肾病：新证据 新思路新思路马根山马根山东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院n 尚无统一的定义，通常指：尚无统一的定义，通常指：在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高，或绝对升高0.5 mg/dl(44 mol/L)n CIN已成为已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）支架再狭窄、支架内血栓）对比剂肾病对比剂肾病(CIN)：并不陌生的名词：并不陌生的名词Neesh Pannu;Natasha Wie
2、be;Marcello Tonelli;et al.JAMA.2019;295(23):2765-2779对比剂引起对比剂引起急性肾损伤急性肾损伤的病理生理学的病理生理学对比剂进入肾脏血管非内皮依赖的暂时性血管舒张（以分钟计）致密斑分泌腺苷（小管-小球反馈机制）分泌内皮素前列腺素失调对比剂在肾脏的停留时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长髓质缺氧急性肾损伤肾单位量减少，易受损伤相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它肾内血管持续收缩对比剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其他器官损伤过程对比剂肾病，为何日益对比剂肾病，为何日益“常见常见”？*NHLBI Dynamc Regist
3、ry Wave 4n CIN诱因高发诱因高发肾功能受损肾功能受损 1/3的的PCI患者患者CrCl65 ml/min*糖尿病糖尿病 1/3的的PCI患者接受降糖治疗患者接受降糖治疗n 复杂操作增加复杂操作增加对比剂用量增加对比剂用量增加对比剂肾病的危害何在？对比剂肾病的危害何在？对比剂肾病对比剂肾病“危危”在肾脏在肾脏Am J Cardiol.2019;105:624628因ACS急诊PCI的患者(N=338)，CIN的发生率高达28%持续的肾功能损害持续的肾功能损害同时，同时，“心心”“”“肾肾”有共同的发病通路有共同的发病通路危险因素氧化应激炎症反应早期组织早期组织/内皮损伤内皮损伤动脉粥
4、样硬化动脉粥样硬化MI、卒中、卒中、肾功能不全、肾功能不全、外周动脉疾病外周动脉疾病病理性重构靶器官受损器官衰竭（心衰、肾衰）器官衰竭（心衰、肾衰）死亡 Circulation 2019;114;2850-2870PCI术后术后CIN患者患者院内院内死亡和心血管事件死亡和心血管事件发生风险更高发生风险更高Circulation.2019;105:2259-2264CIN vs 非非CIN：手术成功率更低手术成功率更低 72.8%vs 94%（P0.0001)死亡风险显著增高死亡风险显著增高 22%vs 1.4%（P0.0001)心跳骤停风险显著增高心跳骤停风险显著增高 11.4%vs 1.5%
5、（P0.0001)CIN是是PCI术后术后1年年死亡、心梗和靶血管死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子重建风险的独立预测因子Cathet Cardiovasc Intervent 2019;59:338343使用使用logistic回归方法调整基线回归方法调整基线变量后，变量后，Scr升高升高50%：死亡风险：死亡风险：2.7(1.5-4.9)P0.001 MI风险：风险：2.0(1.3-3.2)P=0.001 血管重建：血管重建：1.6(1.1-2.3)P75 岁岁贫血贫血糖尿病糖尿病对比剂用量对比剂用量危险因素危险因素555433评分评分1/100 cc3首先进行首先进行 CIN 危险
6、评分，及早发现高危人群危险评分，及早发现高危人群血清肌酐血清肌酐 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m240 60：220 40：4 20：6eGFR(ml/min/1.73 m2)=175 x(SCr)-1.154 x(Age)-0.203X(0.742 女性女性)x(1.210 黑人黑人)计算计算OR2009 CIN中国专家共识推荐：适合中国人的MDRD公式预防预防CIN的途径的途径n水化疗法水化疗法n 扩血管药物扩血管药物n 抗氧化剂抗氧化剂n 透析疗法透析疗法(清除对比剂清除对比剂)常用方法常用方法新思路新思路+n 他汀他汀回顾性分析评估他汀对回顾性分析评估他汀对
7、CIN发生率的影响发生率的影响 回顾性分析回顾性分析 29409名名PCI术患者，术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 对比基线和术后的血清肌酐水平对比基线和术后的血清肌酐水平 对比剂肾病定义为血清肌酐增加对比剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.The American Journal of Medicine(2019)118,843849术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）*sCr 增加0.5mg/dl2009CIN中国专家共识基于本研究推荐：中国专家共识基于本研究推荐：PCI术前他汀术前他汀治疗显著治疗显著降低术后降低术
8、后CIN的发生率的发生率The American Journal of Medicine(2019)118,843849P0.0001CIN的发生率术前他汀治术前他汀治疗疗（n=10831）术前他汀未术前他汀未治疗治疗（n=18040）需透析治疗的患者比例P=0.03%ARMYDA-RENAL：前瞻性研究，评估：前瞻性研究，评估PCI术前术前他汀治疗对他汀治疗对CIN和远期预后和远期预后的影响的影响准备行PCI的患者N=434PCI他汀治疗组他汀治疗组（n=260）无他汀治疗组无他汀治疗组（n=174）PCI术前测定血清肌酐术前测定血清肌酐PCI术后术后24小时测定血清肌酐小时测定血清肌酐对比
9、剂肾病发生率对比剂肾病发生率随访随访4年年终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）Am J Cardiol 2019;101:279285ARMYDA-RENAL PCI术前他汀治疗，术前他汀治疗，CIN发生率显著降低发生率显著降低Am J Cardiol 2019;101:279285对比剂肾病发生率他汀治疗无他汀治疗随访随访4年，他汀治疗且无年，他汀治疗且无CIN的患者的患者无主要无主要心血管事件存活率显著提高心血管事件存活率显著提高Am J Cardiol 2019;101:279285A.他汀治疗，无他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有他汀
10、治疗，有CINC.无他汀治疗，无无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）术后随访时间（月）无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率中国也在积累中国也在积累PCI患者他汀治疗与患者他汀治疗与CIN关系的数据关系的数据（北京阜外医院的研究）（北京阜外医院的研究）n 连续入选连续入选2019年年9月月-2019年年1月间月间279例首次发生例首次发生AMI行行PCI治疗的患者治疗的患者n 其中其中56例患者术前长期接受他汀治疗例患者术前长期接受他汀治疗International Journal of Cardi
11、ology 126(2019)435436我国我国AMI患者患者PCI术前接受他汀治疗，术前接受他汀治疗，术后发生术后发生CIN的风险更低的风险更低多因素回归分析，他汀预治疗是多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子的独立预测因子International Journal of Cardiology 126(2019)435436术前他汀治疗术前他汀治疗术前他汀未治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比患者百分比%P3月月周次周次 0452阶段阶段 1阶段阶段 2主要终点：自基线到主要终点：自基线到52周的尿蛋白周的尿蛋白/肌酐比值改变肌酐比值改变次要终点：次要终点：自基线到自基线到26、5
12、2周的肾功能和血脂变化的关系评估周的肾功能和血脂变化的关系评估 自基线到自基线到26周和周和52周的周的GFR改变改变2019年年6月月 第第47届欧洲透析和移植大会报告届欧洲透析和移植大会报告 medscape/viewarticle/724583进展性肾病合并糖尿病进展性肾病合并糖尿病(N=353)1 型或型或2型糖尿病型糖尿病空腹空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿中度蛋白尿接受接受ACEI和和/或或ARB治疗治疗3月月PLANETPLANET研究：研究：比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾脏影响差异对肾脏影响差异-30-20-10010阿托伐他汀阿托伐他汀40
13、/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6%10%10%P=0.0032019年年6月月 第第47届欧洲透析和移植大会报告届欧洲透析和移植大会报告 medscape/viewarticle/724583 PLANET I：进展性肾病进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无进展性肾病无DM尿蛋白尿蛋白/肌酐的改变肌酐的改变(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033对尿蛋白排泄的影响：阿托伐他汀显著减少蛋白尿对尿蛋白排泄的影响：阿托伐他汀显著减少蛋白尿瑞舒伐他汀有不良影响的趋势瑞舒伐他汀有不良影响的趋势仅治疗仅治疗1 1年左右的差异年左右的
14、差异2019年年6月月 第第47届欧洲透析和移植大会报告届欧洲透析和移植大会报告 medscape/viewarticle/724583 PLANET I：进展性肾病进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无进展性肾病无DMeGFR改变改变(mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP 0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg对肾功能的影响：阿托伐他汀延缓对肾功能的影响：阿托伐他汀延缓eGFR下降下降瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组eG
15、FR显著下降显著下降仅治疗仅治疗1 1年左右的差异年左右的差异medscape/viewarticle/724583MedScape：“在保护肾脏和延缓肾功能损害方面，在保护肾脏和延缓肾功能损害方面，阿托伐他汀明显优于瑞舒伐他汀阿托伐他汀明显优于瑞舒伐他汀”PLANET I,II 结果引起广泛关注结果引起广泛关注他汀对肾脏的影响不是他汀对肾脏的影响不是“类效应类效应”，研，研究结果表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀确实究结果表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀确实对保护肾脏及肾功能方面有不同的影响对保护肾脏及肾功能方面有不同的影响基于目前的研究结果，基于目前的研究结果，PLANET研究者研究者Dr.de Z
16、eeuw 建议建议“如果你考虑给有肾脏如果你考虑给有肾脏损害的患者使用他汀，你就不应给予瑞舒伐损害的患者使用他汀，你就不应给予瑞舒伐他汀治疗他汀治疗”他汀肾脏保护惊现他汀肾脏保护惊现“异质性异质性”medscape/viewarticle/724583 瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成结晶，导致药物在肾瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成结晶，导致药物在肾小管蓄积，及远端肾小管上皮细胞内涵体酸化障碍小管蓄积，及远端肾小管上皮细胞内涵体酸化障碍阿托伐他汀阿托伐他汀(IC50=8nM)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(IC50=5nM)OOOHHOFNCH3CH3OHNOOOHHOOSFCH3CH3NNNCH3O
17、H3C磺酰胺磺酰胺基团基团他汀对肾脏影响的异质性机制？他汀对肾脏影响的异质性机制？分子结构不同分子结构不同可能是重要原因之一可能是重要原因之一说明书：截然不同的肾脏影响提示阿托伐他汀瑞舒伐他汀(6处肾脏 提示信息）肾脏疾病肾脏疾病无需调整剂量无需调整剂量。禁忌症：无肾脏禁忌症提示禁忌症：无肾脏禁忌症提示重度肾功能损害的患者重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量禁用本品的所有剂量在在20mg20mg剂量治疗中，观察到剂量治疗中，观察到蛋白尿蛋白尿从无或微量升高至从无或微量升高至+轻度升高轻度升高“在接受本品的患者中观察到在接受本品的患者中观察到蛋白尿蛋白尿，蛋白尿大多数来源与，蛋白尿大多数来源与
18、肾肾小管小管。不到。不到1%1%的患者的患者在在10mg10mg和和20mg20mg治疗期间的某些时段，蛋白治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至尿从无或微量升高至+或更多。或更多。”对肾脏的作用：对肾脏的作用：“在高剂量特别是在高剂量特别是40mg40mg治疗的患者中，观察到治疗的患者中，观察到蛋白尿蛋白尿（试纸检测）（试纸检测）”严重肾功能损害严重肾功能损害（肌酐清除率（肌酐清除率30ml/min30ml/min）患者的血药浓度增加）患者的血药浓度增加3 3倍，倍，代谢物浓度增加代谢物浓度增加9 9倍。倍。禁忌症：禁忌症：严重的肾功能损害患者严重的肾功能损害患者（EGFR30ml/mi
19、n)EGFR30ml/min)对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀调整剂量的他汀eGFR（mL/min/1.73 m2）降低调整169-9015-5915阿托伐他汀不不不不不不瑞舒伐他汀2不eGFR30时需降低剂量需要辛伐他汀？普伐他汀不不不不不不氟伐他汀不？洛伐他汀不50501,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease.AJKD 2019;41(4):S1-S912,瑞舒伐他汀说明书eGFR：估算肾小球滤过率
20、?表示因证据少，无法评估患者所需的剂量总结n CIN日益成为日益成为PCI患者的患者的“常见病常见病”，严重影响介入手术的预后，严重影响介入手术的预后n 术前他汀治疗既能显著降低围手术期心血管病风险，又为预防术前他汀治疗既能显著降低围手术期心血管病风险，又为预防CIN提供了一种新思路提供了一种新思路n PCI术前尽量选择肾脏安全性好、且具有明确循证证据的他汀术前尽量选择肾脏安全性好、且具有明确循证证据的他汀n PLANETPLANET研究提示，他汀肾脏保护存在异质性。瑞舒伐他汀存在研究提示，他汀肾脏保护存在异质性。瑞舒伐他汀存在损害肾功能的风险，其对肾脏的不良影响可能与其分子结构中损害肾功能的风险，其对肾脏的不良影响可能与其分子结构中的的磺酰胺基团及肾脏代谢率高磺酰胺基团及肾脏代谢率高有关有关n 临床实践中：尽量选择临床使用经验丰富、证据充分、安全性临床实践中：尽量选择临床使用经验丰富、证据充分、安全性可靠的他汀可靠的他汀谢 谢！谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
