1、 SAHSAH 也有也有1/31/3（20%-70%20%-70%）的病人发生破裂）的病人发生破裂出血。出血。脑缺血脑缺血 约有约有4%4%的病人由于瘤内血栓脱落形成的病人由于瘤内血栓脱落形成血栓，堵塞远段血管引起脑缺血症状，血栓，堵塞远段血管引起脑缺血症状，以颈内动脉和大脑中动脉巨大动脉瘤多以颈内动脉和大脑中动脉巨大动脉瘤多见。见。2.2.诊断诊断 颅骨平片有异常发现者占颅骨平片有异常发现者占36%-45%36%-45%，可见，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。CTCT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度有血
2、液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓的同心圆影像，即所谓“靶环征靶环征”（target sign target sign）。）。MRIMRI可显示动脉瘤中心的流空现象和多层可显示动脉瘤中心的流空现象和多层的高、低信号肿块，也可表现位的高、低信号肿块，也可表现位“靶环靶环征征”。最主要的诊断方法位脑血管造影，但血最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与应与CTCT或或MRIMRI结合起来加以判断。结合起来加以判断。58-year-old female
3、 SAH patientCASE 3CTADSACASE 3Post-opCASE 3CASE 43.3.治疗治疗 瘤颈夹闭术瘤颈夹闭术 载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术直接结扎动脉直接结扎动脉用球囊堵塞动脉用球囊堵塞动脉HunterHunter止血带结扎法止血带结扎法 动脉瘤缝术动脉瘤缝术 动脉瘤切除术动脉瘤切除术永久致残率 10.Primitive median corpus callosal artery aneurysm永久致残率 10.另2例 随访1.8mm，老年，观察为主总共发现27例，占总数的6.最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中
4、心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与CT或MRI结合起来加以判断。58-year-old female SAH patient对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者 4例Occlusion of parent artery with detachable balloon结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。隐源性 全身和颅内均未发现感染来源。女性 33例脑膜中动脉外伤性动脉瘤1)症状性动脉瘤近侧段脑动脉（脑的大动脉第一主要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；偶
5、然性动脉瘤为每年1.主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。居大宗尸检报告，颅内动脉瘤的发生率居大宗尸检报告，颅内动脉瘤的发生率为为2%-5%2%-5%，McCormickMcCormick在其后期一组在其后期一组15871587例尸检中发例尸检中发现现125125例颅内动脉瘤，占例颅内动脉瘤，占7.9%7.9%，其中，其中28%28%曾经破裂（平均直径曾经破裂（平均直径14.5mm14.5mm），其余未），其余未曾破裂（平均直径曾破裂（平均直径4.8mm4.8mm）。）。NakagawaNakagawa等对等对400400名健康志愿者依次进行名健康志
6、愿者依次进行CTCT、MRIMRI和和DSADSA检查，检查，其中其中3030例当做到例当做到MRAMRA时发现时发现2 2例颅内动例颅内动脉瘤；脉瘤；其余其余370370例做了例做了DSADSA，发现，发现2525例动脉瘤；例动脉瘤；总共发现总共发现2727例，占总数的例，占总数的6.7%6.7%。未破裂动脉瘤的破裂率为每年未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%1%-2%。JuvelaJuvela等报告等报告142142例共例共181181个未破裂颅内个未破裂颅内动脉瘤动脉瘤动脉瘤的破裂率为每年动脉瘤的破裂率为每年1.4%1.4%其中症状性动脉瘤为每年其中症状性动脉瘤为每年3.6%3.6%偶然
7、性动脉瘤为每年偶然性动脉瘤为每年1.5%1.5%多发性动脉瘤为每年多发性动脉瘤为每年1.3%1.3%从发现至破裂的平均时间为从发现至破裂的平均时间为9.69.6年年（1.223.11.223.1年）年）第第1 1个个1010年中的破裂率为每年年中的破裂率为每年1.1%1.1%第第2 2个个1010年中为每年年中为每年2.0%2.0%第第3 3个个1010年中为每年年中为每年1.3%1.3%3030年时累计破裂率为年时累计破裂率为32%32%发现破裂的危险因素发现破裂的危险因素 WiebersWiebers认为导致未破裂动脉瘤发生认为导致未破裂动脉瘤发生破裂仅有的决定意义的危险因素是瘤体破裂仅有
8、的决定意义的危险因素是瘤体的大小的大小其病组中最大直径其病组中最大直径10mm10mm者（者（2-9mm2-9mm）102102例，随访中无一例破裂，例，随访中无一例破裂，而而5151例例10mm10mm者（者（10-60mm10-60mm）有）有1515例例发生破裂，发生破裂，JuvelaJuvela等则认为瘤体最大径等则认为瘤体最大径7mm7mm者破裂者破裂率增高，率增高，处理处理对未破裂动脉瘤的处理要权衡危险对未破裂动脉瘤的处理要权衡危险-效益比率（效益比率（risk-benefit ratiorisk-benefit ratio）。）。如果动脉瘤的最大径如果动脉瘤的最大径5mm 5mm
9、，在观察，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（病人年龄较轻（6565岁岁)，身体状况良，身体状况良好，则应积极进行手术，好，则应积极进行手术，19981998年年RaaymalerRaaymaler分析分析6161组组24602460例例UIAsUIAs手术死亡率手术死亡率 2.6%2.6%永久致残率永久致残率 10.9%10.9%国际研究检测国际研究检测11721172例例UIAsUIAs手术治疗手术治疗在一年时的死亡率在一年时的死亡率 3.8%3.8%致残率致残率 15.7%15.7%对对UIAsUIAs的处理，要权衡的处理，要权衡“危险
10、危险-效益比效益比率率”(risk(riskbenefit ratio)benefit ratio)。对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径循环最大径20mm20mm的的UIAsUIAs，使手术死亡率保持，使手术死亡率保持在在1%1%以下，致残率在以下，致残率在7%7%以下应是合理的要求。以下应是合理的要求。至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。大，其效果自然会较差。在处理在处理UIAsUIAs之前，医生应根据上述标准，揣度之前，医生应根据上述标准，揣度手术或介入的难度和自身能力
11、来确定选择治疗手术或介入的难度和自身能力来确定选择治疗或选择观察。或选择观察。本组本组UIAsUIAs病人病人 58例例男性男性 25例例女性女性 33例例 年龄年龄19-71岁岁 平均平均46.2岁岁分为三类：分为三类：1)1)症状性动脉瘤症状性动脉瘤 2)2)偶然性动脉瘤偶然性动脉瘤 3)3)多发性动脉瘤多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤中未破裂的动脉瘤 1)1)症状性动脉瘤（症状性动脉瘤（32例）例）积极处理积极处理 动脉瘤未破例，但有临床症状，动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomatic aneurysm)手术治疗手术治疗 13例例 结果优良者结果优良者9例，中残例，中残2例，重残例
12、，重残1例，死亡例，死亡1例。例。巨大椎动脉瘤巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗神经介入治疗 15例例 结果均优良，无相关并发症。结果均优良，无相关并发症。临床观察临床观察 4例例 在平均随访的在平均随访的3.7年中均无明显变化。年中均无明显变化。2)2)偶然性动脉瘤偶然性动脉瘤 （7例）例）因其他原因行脑血管造影时偶然发现因其他原因行脑血管造影时偶然发现(incidental aneurysm)8mm8mm,8mm,中年，前循环，中年，前循环，介入或手术介入或手术 后循环，后循环，介入介入 手术手术 1例例 （大脑中动脉巨大动脉瘤）有偏瘫（大脑中动脉巨
13、大动脉瘤）有偏瘫 神经介入治疗神经介入治疗 3例例 均恢复良好均恢复良好 未予治疗未予治疗 3例，例，在随访在随访2.3年中，未发生临床症状。年中，未发生临床症状。试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。隐源性 全身和颅内均未发现感染来源。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。Post-embo DSA梭形膨大者CT扫描可表现为增强的占位病变。神经介入 13例2)偶然性动脉瘤（7例）一次处理，先破例后未破隐源性 全身和颅内均未发现感染来源。对于
14、单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动脉瘤，应首先采用药物治疗动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomatic aneurysm)感染性动脉瘤（infectious aneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatory aneurysm），本组UIAs病人 58例手术 原始胼胝体正中动脉动脉瘤临床观察4年，后失随访。载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术瑞金医院混合性动脉瘤 真性动脉瘤破裂，在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通。3)3)多发性动脉瘤多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（中未破裂动脉瘤（19例）例）多发性动脉瘤中一个破裂，多发性动脉瘤中一个破裂，DSA发现另外还有未发现另外还有未破
15、裂的动脉瘤破裂的动脉瘤 一次处理，先破例后未破一次处理，先破例后未破 手术手术 6例例 同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者 4例例 术后恢复良好术后恢复良好3例，轻残例，轻残1例。例。未处理未破裂动脉瘤未处理未破裂动脉瘤 2例例 临床观察临床观察4年，后失随访。年，后失随访。神经介入神经介入 13例例 同时栓塞破和未破动脉瘤者同时栓塞破和未破动脉瘤者 10例例 术后恢复良好或轻残术后恢复良好或轻残 2例例 中残或重残中残或重残 2例例 未同时栓塞未破裂动脉瘤未同时栓塞未破裂动脉瘤 3例例 1例例 5天后出血，再次栓塞，重残。天后出血，再次栓塞，重残。另另2例例 随访随访1
16、.9年年恢复良好恢复良好 1例例重残重残 1例例双侧双侧HCoAAGDC栓塞栓塞 根据现有资料，根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下但现有的知识支持以下UIAs的处理原则的处理原则 1)小的偶发海绵窦内颈内动脉瘤通常不是治疗小的偶发海绵窦内颈内动脉瘤通常不是治疗指征。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤，治指征。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤，治疗决定需个体的分析病人年龄，症状的严重性疗决定需个体的分析病人年龄，症状的严重性和进展性，以及选择的治疗。和进展性，以及选择的治疗。2)所有症状性硬膜内动脉瘤应当考虑治疗，对所有症状性硬膜内动脉瘤应当考虑治疗
17、，对于急性症状性动脉瘤要相对急诊治疗。症状性于急性症状性动脉瘤要相对急诊治疗。症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险，需的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险，需要分析个别病人和动脉瘤的风险，以及手术专要分析个别病人和动脉瘤的风险，以及手术专家的经验。家的经验。3)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的动脉的病人中，同存或剩余所有大小的动脉瘤和比先前没有瘤和比先前没有SAH史相似大小的动脉瘤有更史相似大小的动脉瘤有更高的出血风险，需要考虑治疗。高的出血风险，需要考虑治疗。如决定观察，应考虑定期如决定观察，应考虑定期CT/MRA或选择性血管造或选择性血管造影再评估，观察动脉瘤大小变化，影再评估，
18、观察动脉瘤大小变化，4)鉴于先前没有鉴于先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤病人中偶发小的动脉瘤(10mm)出血风险明显低，一般不推荐治疗，出血风险明显低，一般不推荐治疗，而是观察。而是观察。年轻病人、小动脉瘤达到年轻病人、小动脉瘤达到10mm大小、病人有肯定大小、病人有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH，应当考虑治疗。，应当考虑治疗。保守处理病人，应定期随访影象，一旦观察到动脉保守处理病人，应定期随访影象，一旦观察到动脉瘤大小或结构改变，应当考虑治疗。瘤大小或结构改变，应当考虑治疗。5)如果动脉瘤的最大径如果动脉瘤的最大径5mm，在观察中动，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位
19、于前部循环，病人年龄较脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻轻(65岁岁)，身体状况良好，则应积极进行手，身体状况良好，则应积极进行手术，反之则可采取较为保守的态度，除非病人术，反之则可采取较为保守的态度，除非病人坚持要求手术治疗。坚持要求手术治疗。6)无症状动脉瘤直径无症状动脉瘤直径10mm一般应考虑治疗，一般应考虑治疗，根据病人年龄，存在内科和神经功能状况，和根据病人年龄，存在内科和神经功能状况，和相对的治疗风险。相对的治疗风险。7)鉴于年龄大于鉴于年龄大于65岁的老年人，预期生存期短岁的老年人，预期生存期短和治疗风险高，因此无症状动脉瘤的老年病人和治疗风险高，因此无症状动脉瘤的老年病
20、人赞成观察。赞成观察。DBS栓塞栓塞1)1)症状性动脉瘤症状性动脉瘤 2626例例2)2)偶然性动脉瘤偶然性动脉瘤 1111例例Pre-embo DSAPre-embo CTAPost-embo DSAHu jinqing 感染性动脉瘤（感染性动脉瘤（infectious aneurysminfectious aneurysm）又称炎性动脉瘤（又称炎性动脉瘤（inflammatory inflammatory aneurysmaneurysm），），因各种病原菌引起的炎症破坏了脑因各种病原菌引起的炎症破坏了脑动脉壁，所形成的动脉瘤称为感染性动动脉壁，所形成的动脉瘤称为感染性动脉瘤脉瘤1.1.细
21、菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 颅内细菌性动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤颅内细菌性动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的的2.5%-6.2%2.5%-6.2%。血管内源性，常见的原因是细菌性心内血管内源性，常见的原因是细菌性心内膜炎的赀生物脱落，形成细菌栓子所致；膜炎的赀生物脱落，形成细菌栓子所致；血管外源性血管外源性 例如细菌性脑膜炎、海绵例如细菌性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎，颅骨骨髓炎；窦血栓性静脉炎，颅骨骨髓炎；隐源性隐源性 全身和颅内均未发现感染来源。全身和颅内均未发现感染来源。引其细菌性颅内动脉瘤最常见的病原菌引其细菌性颅内动脉瘤最常见的病原菌是链球菌，其次是葡萄球菌。是链球菌，其次是葡萄球菌。细
22、菌性动脉瘤多为单发，有细菌性动脉瘤多为单发，有22%22%为多发。为多发。多见于大脑中动脉的周围支上，也见于多见于大脑中动脉的周围支上，也见于大脑前动脉和大脑后动脉的周围支上。大脑前动脉和大脑后动脉的周围支上。主张用抗生素治疗主张用抗生素治疗6 6周，如动脉瘤不缩小周，如动脉瘤不缩小或者长大即行手术治疗。或者长大即行手术治疗。提出手术适应症是：提出手术适应症是：有占位病变者，因可能合并有脓肿；有占位病变者，因可能合并有脓肿；周围支上单发的动脉瘤；周围支上单发的动脉瘤；位于表浅部位的多发动脉瘤。位于表浅部位的多发动脉瘤。药物治疗的适应症是：药物治疗的适应症是：近侧段脑动脉（脑的大动脉第一主近侧段
23、脑动脉（脑的大动脉第一主要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；大部分多发性动脉瘤。大部分多发性动脉瘤。目前一般认为手术的适应证为目前一般认为手术的适应证为动脉瘤破裂动脉瘤破裂有明显占位效应；有明显占位效应；经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；单发性动脉瘤而手术又易于达到者。单发性动脉瘤而手术又易于达到者。对于单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动对于单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动脉瘤，应首先采用药物治疗脉瘤，应首先采用药物治疗1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，
24、导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramural dissection)。目前一般认为手术的适应证为有占位病变者，因可能合并有脓肿；男性176例（68%），女性84例（32%）。对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有1/3的病人发生延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。而51例10mm者（10-60mm）有15例发生破裂，男性176例（68%），女性84例（32%）。如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，例如短暂
25、形缺血发作或进展性卒中等，可行颅外-颅内动脉吻合术。如果动脉瘤的最大径5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，多发性动脉瘤为每年1.载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术另2例 随访1.发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。1例 5天后出血，再次栓塞，重残。多发性动脉瘤为每年1.试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）Hunter止血带结扎法2.2.霉菌性动脉瘤霉菌性动脉瘤 真性霉菌性动脉瘤较少见真性霉菌性动脉瘤较少见曲菌
26、（曲菌（aspergilusaspergilus）、）、念珠菌（念珠菌（candidiasiscandidiasis），），藻状菌（藻状菌（phycomycetesphycomycetes）、）、青霉菌（青霉菌（peneciliumpenecilium）等均又导致颅内动）等均又导致颅内动脉瘤的报告。脉瘤的报告。霉菌性动脉瘤多侵犯近侧段脑动脉，例如颈内霉菌性动脉瘤多侵犯近侧段脑动脉，例如颈内动脉和基底动脉，其预后较细菌性动脉瘤差。动脉和基底动脉，其预后较细菌性动脉瘤差。病因病因颅脑穿透伤颅脑穿透伤闭合性颅脑伤闭合性颅脑伤医源性损伤医源性损伤 分类分类真性动脉瘤真性动脉瘤 动脉瘤壁受到部分损伤，动
27、脉瘤壁受到部分损伤，造成使局部动脉壁软弱，以后膨出而形成动造成使局部动脉壁软弱，以后膨出而形成动脉瘤。脉瘤。假性动脉瘤假性动脉瘤 动脉壁的全层均受到损伤，动脉壁的全层均受到损伤，在动脉了周围形成血肿，以后血肿外层机化，在动脉了周围形成血肿，以后血肿外层机化，血肿中心仍与动脉相通，成为搏动性血肿。血肿中心仍与动脉相通，成为搏动性血肿。混合性动脉瘤混合性动脉瘤 真性动脉瘤破裂，在瘤真性动脉瘤破裂，在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通。通。脑动脉的外伤性动脉瘤脑动脉的外伤性动脉瘤脑膜中动脉外伤性动脉瘤脑膜中动脉外伤性动脉瘤海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤海绵
28、窦段颈内动脉外伤性动脉瘤 颅底骨折、一侧视力丧失合延迟性鼻出颅底骨折、一侧视力丧失合延迟性鼻出血，被称为海绵窦段颈内动脉外伤性动血，被称为海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤的三联征。脉瘤的三联征。少数外伤性动脉瘤又自行闭塞而消失的少数外伤性动脉瘤又自行闭塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡率很高可能，不能自愈者破裂后死亡率很高（50%50%）。）。海绵窦内动脉瘤可结扎或用球囊堵塞颈海绵窦内动脉瘤可结扎或用球囊堵塞颈内动脉。内动脉。有大量鼻出血时，闭塞颈内动脉是最有有大量鼻出血时，闭塞颈内动脉是最有效的止血方法。效的止血方法。这类病变可分为两类这类病变可分为两类在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血在动脉
29、壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（称为壁间剥离（imtramural dissection)imtramural dissection)。在中层合外膜之间发生剥离，或在中层在中层合外膜之间发生剥离，或在中层内剥离，导致动脉瘤样膨大，可发生破裂合内剥离，导致动脉瘤样膨大，可发生破裂合蛛网膜下腔出血，应称为剥离性动脉瘤蛛网膜下腔出血，应称为剥离性动脉瘤（dissecting aneurysmdissecting aneurysm）或夹层动脉
30、瘤。）或夹层动脉瘤。剥离性动脉瘤较为少见剥离性动脉瘤较为少见19941994年年YamauraYamaura温习文献中的报告共得温习文献中的报告共得260l260l例。例。男性男性176176例（例（68%68%），女性），女性8484例（例（32%32%）。）。发生在颈动脉系统着发生在颈动脉系统着4545例（例（17%17%），椎），椎-基基底动脉系统者底动脉系统者215215例（例（83%83%）。）。有有147147例（例（56.5%56.5%）发生在）发生在SAHSAH，其余，其余113113例例（43.5%43.5%）无出血。）无出血。多发性剥离有多发性剥离有2727例（例（10%1
31、0%）。）。2.2.临床表现临床表现 主要的临床表现是主要的临床表现是SAHSAH或脑缺血症状，或脑缺血症状，前者由于动脉瘤破裂前者由于动脉瘤破裂后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓塞塞 颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。半球缺血症状。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有状等，约有1/31/3的病人发生延髓外侧综合的病人发生延髓外侧综合征（征（WallenbergWallenberg综合征）。综合征）。3.3.诊断诊断 血管造影的表现是多样的。血管造影的表现是多样的。梭形膨大者
32、梭形膨大者CTCT扫描可表现为增强的占位扫描可表现为增强的占位病变。病变。MRIMRI可显示动脉有不同的信号，黑色的低可显示动脉有不同的信号，黑色的低信号为仍然畅通的残余管腔，亮的高信信号为仍然畅通的残余管腔，亮的高信号为壁间血块。号为壁间血块。1)症状性动脉瘤（32例）积极处理手术治疗 13例CT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓“靶环征”（target sign）。另2例 随访1.总共发现27例，占总数的6.试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。1)症状性动脉瘤手术 原始胼胝体正中动脉动脉瘤临床
33、观察4年，后失随访。本组UIAs病人 58例试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramural dissection)。主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，其中30例当做到MRA时发现2例颅内动脉瘤；总共发现27例，占总数的6.感染性动脉瘤（infectious aneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatory aneurysm），大部分多发性动脉瘤。经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；颅骨平片有异常发现者占36
34、%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，恢复良好 1例恢复良好和轻残率为69%；治疗治疗 如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，例如短暂形缺血发作或进展性卒中等，例如短暂形缺血发作或进展性卒中等，可行颅外可行颅外-颅内动脉吻合术。颅内动脉吻合术。抗凝治疗和抗血小板治疗只宜于在颅外抗凝治疗和抗血小板治疗只宜于在颅外段颈动脉或椎动脉剥离时应用。段颈动脉或椎动脉剥离时应用。对表现为出血症状的动脉瘤，应结扎近对表现为出血症状的动脉瘤，应结扎近侧载瘤动脉或行孤立术，促使瘤内形成侧载瘤动脉或行孤立术，促使瘤内形成血栓以闭塞动脉瘤。血栓以闭
35、塞动脉瘤。小脑后下动脉瘤小脑后下动脉瘤小脑后下动脉瘤小脑后下动脉瘤 试验不能耐受结扎者，应先行颅外试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。或行孤立术。剥离性动脉瘤的治疗结果：剥离性动脉瘤的治疗结果：恢复良好和轻残率为恢复良好和轻残率为69%69%；中残和植物生存率为中残和植物生存率为5%5%；死亡率为死亡率为26%26%。CTADSACASE 3 未破裂动脉瘤的破裂率为每年未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%1%-2%。JuvelaJuvela等报告等报告142142例共例共181181个未破裂颅内个未破裂颅内动脉
36、瘤动脉瘤动脉瘤的破裂率为每年动脉瘤的破裂率为每年1.4%1.4%其中症状性动脉瘤为每年其中症状性动脉瘤为每年3.6%3.6%偶然性动脉瘤为每年偶然性动脉瘤为每年1.5%1.5%多发性动脉瘤为每年多发性动脉瘤为每年1.3%1.3%本组本组UIAsUIAs病人病人 58例例男性男性 25例例女性女性 33例例 年龄年龄19-71岁岁 平均平均46.2岁岁分为三类：分为三类：1)1)症状性动脉瘤症状性动脉瘤 2)2)偶然性动脉瘤偶然性动脉瘤 3)3)多发性动脉瘤多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤中未破裂的动脉瘤 手术 原始胼胝体正中动脉动脉瘤症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险，需要分析个别病人和动
37、脉瘤的风险，以及手术专家的经验。Occlusion of parent artery with detachable balloon5mm），其余未曾破裂（平均直径4.动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomatic aneurysm)结果均优良，无相关并发症。总共发现27例，占总数的6.术后恢复良好3例，轻残1例。手术 1例 （大脑中动脉巨大动脉瘤）有偏瘫同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者 4例本组UIAs病人 58例发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。感染性动脉瘤（infectious aneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatory aneu
38、rysm），1)症状性动脉瘤（32例）积极处理3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤血管外源性 例如细菌性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎，颅骨骨髓炎；临床观察4年，后失随访。感染性动脉瘤（infectious aneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatory aneurysm），感染性动脉瘤（infectious aneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatory aneurysm），另2例 随访1.根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下UIAs的处理原则临床观察 4例1)1)症状性动脉瘤（症状性动脉瘤（32例）例）积极处理积极处理 动脉瘤未破例，但有临床症状
39、，动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomatic aneurysm)手术治疗手术治疗 13例例 结果优良者结果优良者9例，中残例，中残2例，重残例，重残1例，死亡例，死亡1例。例。巨大椎动脉瘤巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗神经介入治疗 15例例 结果均优良，无相关并发症。结果均优良，无相关并发症。临床观察临床观察 4例例 在平均随访的在平均随访的3.7年中均无明显变化。年中均无明显变化。病因病因颅脑穿透伤颅脑穿透伤闭合性颅脑伤闭合性颅脑伤医源性损伤医源性损伤 剥离性动脉瘤较为少见剥离性动脉瘤较为少见19941994年年YamauraYamaur
40、a温习文献中的报告共得温习文献中的报告共得260l260l例。例。男性男性176176例（例（68%68%），女性），女性8484例（例（32%32%）。）。发生在颈动脉系统着发生在颈动脉系统着4545例（例（17%17%），椎），椎-基基底动脉系统者底动脉系统者215215例（例（83%83%）。）。有有147147例（例（56.5%56.5%）发生在）发生在SAHSAH，其余，其余113113例例（43.5%43.5%）无出血。）无出血。多发性剥离有多发性剥离有2727例（例（10%10%）。）。2.2.临床表现临床表现 主要的临床表现是主要的临床表现是SAHSAH或脑缺血症状，或脑缺血症
41、状，前者由于动脉瘤破裂前者由于动脉瘤破裂后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓塞塞 颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。半球缺血症状。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有状等，约有1/31/3的病人发生延髓外侧综合的病人发生延髓外侧综合征（征（WallenbergWallenberg综合征）。综合征）。颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。2)偶然性动脉瘤（7例）男性176例（68%），女性84例（32%）。5%）发生在SAH，其余113例（43.本组
42、UIAs病人 58例颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。手术死亡率 2.1)症状性动脉瘤（32例）积极处理颅内细菌性动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的2.第1个10年中的破裂率为每年1.多见于大脑中动脉的周围支上，也见于大脑前动脉和大脑后动脉的周围支上。总共发现27例，占总数的6.也有1/3（20%-70%）的病人发生破裂出血。另2例 随访1.3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤Hunter止血带结扎法Primitive median corpus callosal artery aneurysmOcclusion of parent artery with detachable bal
43、loon偶然性动脉瘤为每年1.颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下UIAs的处理原则1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。有占位病变者，因可能合并有脓肿；第3个10年中为每年1.至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。8mm，老年，观察为主3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤手术 原始胼胝体正中动脉动脉瘤发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。1)症状性动脉瘤永久致残率 10.感染性动脉瘤（infectious aneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatory aneurysm），多发性剥离有27例（10%）。Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤手术死亡率 2.对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。隐源性 全身和颅内均未发现感染来源。
