1、 三、颅内血肿intracranial hematoma 颅内颅内血肿血肿颅颅高压高压脑脑组织组织移位移位脑脑疝疝分类分类classificationclassification解剖解剖anatomyanatomy：硬膜外：硬膜外 硬膜下硬膜下 脑内血肿脑内血肿 分类分类classificationclassification时间：时间：急急 性：性：3 3天内发生天内发生 亚急性：亚急性：3 3天天-3-3周周 慢慢 性：性：3 3周以后周以后 （一）、硬膜外血肿epidural hematoma1、发生机制 颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形损伤、引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之
2、间）硬膜血肿症状和体征 出血来源出血来源 （1 1）脑膜中动脉：最多见。）脑膜中动脉：最多见。（2 2）静脉窦）静脉窦 （3 3）板障血管（）板障血管（V V）剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 61、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和 窒息。（2）血肿压迫局灶症状和体征正常15分，8分以下昏迷，最低3分。住院实行重症监护，ICU病房。室或外伤时脑室瞬间形成负压，（1）脑挫裂伤，用药控制压力。剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。（3）原发性损伤表现意识障碍程度，作为判断脑损伤以内，神经系统（-），脑脊液（-）。（2）意识障碍：脑疝引起。（1）昏迷coma：原发损
3、伤重时持续昏迷，原发损伤不重时可有中间清醒期，3-5分钟。颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳1、临床表现clinic presentation（2）火器所致开放性脑损伤（1）病史history：多见于脑室附近的血肿破入脑 2、临床表现（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。1）原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷 2）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐昏迷 （3）瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）锥体束征：血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直（5）生命体征：Bp、
4、R 枕骨大孔疝，呼吸骤停。3 3、诊断、诊断diagnosisdiagnosis（1 1）病史）病史historyhistory：（2 2）体征）体征signsign：（3 3）CTCT（最重要）：量、部位、合并脑损伤（最重要）：量、部位、合并脑损伤 程度。程度。（4 4）X X片：片：剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。（2）能动态了解血肿多少，决定手术硬膜外血肿钻孔引流术后1、概念conception（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤分类classification以内，神经系统（-），脑脊液（-）。手术方法method of operation（三）、慢性硬膜下血肿 chronic
5、subdural hematomatherapy of closed brain injury首次CT检查无血肿，而再次不能言语 1 肢体过伸 2（1）能发现迟发血肿。（1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。（3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。血肿对侧锥体束征剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。（四）一般处理的要求：1）原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷脑疝晚期去脑强直50岁以上，出血来源和机制尚不多见于脑室附近的血肿破入脑硬膜外血肿 epidural hematoma硬膜外血肿钻孔引流术后 （二）、硬膜下血肿 subdural hematoma 出血积聚于硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于
6、额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。1 1、临床表现、临床表现：脑疝症状加重脑疝症状加重 （1 1）病情重：）病情重：1-21-2小时可双瞳孔大。小时可双瞳孔大。（2 2）意识障碍：）意识障碍：多无中间清醒期。多无中间清醒期。（3 3）颅高压：）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。呕吐、躁动、生命体征变化明显。（4 4）多有局灶形体征：）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、脑挫裂伤所致，失语、偏瘫。偏瘫。2 2、诊断、诊断diagnosisdiagnosisCT CT：颅骨与脑之间高密度新月形或：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。半月形影。（三）、慢性硬膜下血肿 chronic subdur
7、al hematoma 可发生在任何年龄，多见于50岁以上，出血来源和机制尚不清楚。1 1、临床表现、临床表现 （1 1）慢性颅内压增高症状）慢性颅内压增高症状 头痛、呕吐、视乳头水肿。头痛、呕吐、视乳头水肿。（2 2）血肿压迫局灶症状和体征）血肿压迫局灶症状和体征 偏瘫、失语、局限性癫痫。偏瘫、失语、局限性癫痫。（3 3）脑萎缩和脑供血不全症状）脑萎缩和脑供血不全症状 智力低下，记忆减退。智力低下，记忆减退。2 2、诊断、诊断diagnosisdiagnosis CT：很多病人无外伤史2、颅内压检测，颅内压270mmH2O，并呈进行性增高。1、临床表现clinic presentation1
8、）原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷2、诊断diagnosis2、分类clissification不能言语 1 肢体过伸 23、在脱水、激素治疗过程中，病情进行性恶化。高颅压：脱水。（3）判定预后：持续530mmH2O预 后不良。血肿对侧锥体束征3、特点characteristic（六）脑水肿治疗 therapy of hydrocephalus2）气管切开therapy of closed brain injury急诊室观察24小时。Dilantini（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃（3）指导治疗，修正治疗方案，判断不明显。（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失 语、偏盲（四）、脑内血肿 intra
9、cerebral hematoma 分为：1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅底摩擦。2、深部：深部白质、血管破裂所致。1、临床表现clinic presentationl（1）昏迷coma：原发损伤重时持续昏迷，原发损伤不重时可有中间清醒期，3-5分钟。l（2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。l（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失 语、偏盲l2、诊断diagnosisl（1）病史：外伤史。l（2）查体：往往有阳性体征。l（3）头CT：（五）、外伤性脑室出血 traumatic intraventricular hemorrhagel1、病因pathogenyl 多见于脑室附近的血肿破入脑l室
10、或外伤时脑室瞬间形成负压，l使室管膜下V破裂。l2、临床表现clinic presentationl 没有特征性的临床表现l 主要为（1）昏迷较重。l （2）颅压高症状。l （3）原发性损伤表现3、诊断diagnosisl CT：确诊（六）、迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranial hematomal1、概念conceptionl 首次CT检查无血肿，而再次l行CT检查时发现血肿。2、临床表现clinic presentationl 外伤后经历一段稳定期，而后l意识障碍加重和颅高压表现。l3、诊断diagnosisl 外伤后及时复查CT，l动态观察。四
11、、开放性脑损伤 open brain injury2、分类clissification根据：睁眼、语言、肢体活动昏迷评分（GCS）多见于脑室附近的血肿破入脑三、颅内血肿intracranial hematoma智力低下，记忆减退。根据：睁眼、语言、肢体活动血肿对侧锥体束征手术方法method of operation1、概念conception（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤住院实行重症监护，ICU病房。首次CT检查无血肿，而再次（2）意识障碍：脑疝引起。（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿。1、血肿清除。（三）、慢性硬膜下血肿 chroni
12、c subdural hematoma5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药（3）脑萎缩和脑供血不全症状刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 43）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。l1、概念conceptionl 硬膜破裂，蛛网膜下腔与外界相通。分界点是硬膜是否破裂。l2、分类clissificationl（1）非火器性开放性脑损伤l（2）火器所致开放性脑损伤l3、特点characteristicl（1）脑脊液、血液外溢。高颅压 l 不明显。l（2）有污染，极易发生颅内感染。l（3）愈后残留后遗症多。（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、偏瘫。住院观察72小时。（1）非火器性开放性脑损
13、伤2、临床表现clinic presentation5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药1、CT：动态检测目的枕骨大孔疝，呼吸骤停。亚急性：3天-3周1、血肿清除。住院观察72小时。正常15分，8分以下昏迷，最低3分。2、分类clissification（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。2、诊断diagnosis四、开放性脑损伤 open brain injury颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳6、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。1、意识障碍逐渐加深。4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。50岁以上，出血来源和机制尚不（四）、脑内血肿 intrac
14、erebral hematoma五、脑损伤的处理 treatments of brain injury（一）观察病情：（二）特殊检测：（三）脑损伤的分级：（四）一般处理的要求：（五）昏迷病人治疗和护理（六）脑水肿治疗（七）手术治疗（八）对症治疗与并发症处理（一）、观察病情 动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。1、意识consciousness 意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。意识障碍分级 1）意识清楚：对环境刺激反应正确
15、，定向力、判断力、计算力正常。2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏感反应。4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。2、瞳孔pupil 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。3
16、、神经系统体征 进行性偏瘫脑疝-血肿。原发损伤瘫不是进行性加重。4、生命体征紊乱 脑干受损表现l5、其它l 剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。(二)特殊检测 1、CT：动态检测目的（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少，决定手术 指征和时机。（3）指导治疗，修正治疗方案，判断 预后。l2、颅内压监测l目的：l（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅 内压530mmH2O，预后不好。l（2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。l（3）判定预后：持续530mmH2O预 后不良。（三）、脑损伤的分级 1、我国标准：轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟 以内，神经系统（-），脑脊液（-）
17、。中型：轻度脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下 腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神 经系统阳性体征，较轻生命体征改变。重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳 性体征，有明显生命体征变化。正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 63、诊断diagnosis指征和时机。对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿（1）非火器性开放性脑损伤抗癫痫：Luminal2、CT中线明显移位或脑室受压。解剖anatomy：硬膜外2、分类clissification分界点是硬膜是否破裂。（1）能发现迟发血肿。（1）慢性颅内压增高症状2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡语
18、言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。三、颅内血肿intracranial hematoma（1）脑脊液、血液外溢。（2）有污染，极易发生颅内感染。急诊室观察24小时。治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症 发生。（2）颅压高症状。7、肺水肿：1）头胸稍高。无反应 11、血肿清除。2、Glasgow昏迷指数：轻度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。（四）、一般处理的要求 1、轻度脑损伤：急诊室观察24小时。中度脑损伤：住院观察72小时。重度脑损伤：住院实行重症监护，ICU病房。l2、观察内容l 六联观察，神经系统体征观察。3、对症处理 高 热：降温。癫 痫：抗痫治疗。高颅压：脱水。l4
19、、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。l5、头部CT动态检测和颅内压检测,及时发现变化。l6、做好术前准备，有手术指征时，及时手术治疗。（五）、昏迷病人治疗和护理 治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症 发生。1、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和 窒息。下通气道。长期不醒：气管切开。l2、头位与体征：头高15，减轻脑水 l 肿。经常翻身，防止褥疮。l3、营养：l4、尿潴留l5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药（六）脑水肿治疗 therapy of hydrocephalus1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿。2、激素：地塞米松。3、过度换气。（七）手术治疗 operational therapy1
20、、开放性脑损伤治疗therapy of open brain injury 清创，变开放为闭合。六清一补。（1）病史history：偏瘫、失语、局限性癫痫。（2）意识障碍：多无中间清醒期。抗癫痫：Luminal性体征，有明显生命体征变化。2、诊断diagnosis或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。4、生命体征紊乱3、诊断diagnosis（1）脑挫裂伤，用药控制压力。2、Glasgow昏迷指数：高颅压：脱水。颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳不明显。（2）能动态了解血肿多少，决定手术外伤后及时复查CT，硬膜下7、肺水肿：1）头胸稍高。1、临床表现：脑疝症状加重2、诊断d
21、iagnosisCT：很多病人无外伤史轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟l2、闭合性脑损伤治疗ltherapy of closed brain injuryl 对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿l引起的颅内压增高和脑疝。颅内血肿手术指征 1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压检测，颅内压270mmH2O，并呈进行性增高。3、有局灶性脑损害：由于血肿所致。4、CT检查血肿：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。5、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。6、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。脑挫裂伤合并脑水肿
22、手术指征 1、意识障碍进行性加重或已有脑疝。2、CT中线明显移位或脑室受压。3、在脱水、激素治疗过程中，病情进行性恶化。l手术方法method of operationl 1、血肿清除。l 2、去骨瓣减压。l 3、脑室内引流。l 4、钻孔引流术（八）、对症治疗与并发症处理1、发热：脑干，下丘脑，感染。2、躁动：确定病因后才能处理。3、SAH：腰穿。有颅内血肿时，禁止腰穿。4、外伤性癫痫：1-2年 抗癫痫：Luminal Dilantinil5、消化道出血：（1）抗酸剂（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃6、尿崩：7、肺水肿：1）头胸稍高。2）气管切开 3）脱水 4）呼吸机辅助 2、瞳孔pupil
23、一侧瞳孔大，伴意识障碍，多 是小脑幕切迹疝。l3、诊断diagnosisl 外伤后及时复查CT，l动态观察。l2、分类clissificationl（1）非火器性开放性脑损伤l（2）火器所致开放性脑损伤2）气管切开（1）脑脊液、血液外溢。不能言语 1 肢体过伸 2（5）生命体征：Bp、R急 性：3天内发生脑疝晚期去脑强直以内，神经系统（-），脑脊液（-）。3、诊断diagnosis（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失 语、偏盲5）深昏迷：一切反射消失。（2）有污染，极易发生颅内感染。外伤后经历一段稳定期，而后1）原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷5）深昏迷：一切反射消失。2、CT中线明显移位或脑室受
24、压。（2）意识障碍：多无中间清醒期。2、诊断diagnosis血肿对侧锥体束征2、CT中线明显移位或脑室受压。引起的颅内压增高和脑疝。血肿对侧锥体束征l3、特点characteristicl（1）脑脊液、血液外溢。高颅压 l 不明显。l（2）有污染，极易发生颅内感染。l（3）愈后残留后遗症多。昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最
25、低3分。l2、颅内压监测l目的：l（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅 内压530mmH2O，预后不好。l（2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。l（3）判定预后：持续530mmH2O预 后不良。1、血肿清除。偏瘫、失语、局限性癫痫。脑疝晚期去脑强直分界点是硬膜是否破裂。（3）愈后残留后遗症多。50岁以上，出血来源和机制尚不4、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。therapy of open brain injury3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。四、开放性脑损伤 open brain injurytherapy of closed brain injury轻度：13-15分。不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 33）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。不能言语 1 肢体过伸 22）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。手术方法method of operation（四）一般处理的要求：首次CT检查无血肿，而再次（3）判定预后：持续530mmH2O预 后不良。轻度：13-15分。（1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。l手术方法method of operationl 1、血肿清除。l 2、去骨瓣减压。l 3、脑室内引流。l 4、钻孔引流术
