1、查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识，能运用护理程序护理患者查房时间：2017-06-29查房地点：医生办公室参加人员：全科护理人员1、病情介绍、病情介绍3、护理诊断及措施、护理诊断及措施2、颅脑损伤相关知识、颅脑损伤相关知识4、健康教育、健康教育 患者，刘仁富，男，于2017年6月15日在家上厕所不慎摔伤头及全身多处，当时昏迷，约数分钟后神志转清，无抽搐，无大小便失禁，无口鼻及双耳出血，送当地医院就诊，症状无明显缓解，急送我院急诊外科。CT提示：右侧颞叶.左顶叶脑挫伤出血。现病史：患者因摔伤，受伤当时即昏迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐
2、，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外 血肿。遂以“颅脑损伤”收入我科。入院当日急诊外科以“多发伤”收治ICU.并于6月17日转入我科继续治疗。lCU住院期间给予吸氧、心电监护、脱水、止血、护脑、控制颅内压、抑酸护胃、祛痰等治疗。现患者神志模糊，于6月23日入手术室在局麻下行“双侧额部硬膜下钻孔引流术”。术后患者神志模糊，精神稍差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，枕部伤口敷料清洁无渗出。GCS评分13分。患者中年男性，入院时,T：36.4C P:84次/分 R:21次/分 BP：139/95mmHg。神志清，精神差，查体合作，双侧瞳孔等大等圆直径约3m
3、m，对光反射存在，鼻腔未见血性液体流出，颈强，双肺可闻及湿性啰音，腹部未见明显外伤性改变，四肢活动可。颅脑CT示 1右侧颞叶.左顶叶脑挫伤出血 2 左顶枕部及右侧顶部硬膜外血肿 3蛛网膜下腔出血 4左枕骨及右侧顶骨骨折 5左枕部及右侧顶部头皮下血肿 6双肺上叶支气管稍扩张 7右肺下叶少量创伤性湿肺 8右侧部分肋骨骨质不连续。+颅脑损伤：指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。常见于意外交通事故、工伤或是火器操作。按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重、极重四型。1、轻型 (1)伤后昏迷时间O30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和脑脊液
4、检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。（一）
5、颅内感染的危险与颅脑损伤术后伤口有关护理措施1、妥善固定引流管，保持头部引流管通畅，及时挤压引流管2、严密观察并记录引流液的量及性状，若引流大量液体时及时通知医师3、预防感染，定期换药，保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭，引4、流装置始终保持切口部位以下，防止引流液逆流入颅内引起感染查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的参加人员：全科护理人员2、严密观察并记录引流液的量及性状，若引流大量液体时及时通知医师主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅3、预防感染，定期换药，保持引流部位的清
6、洁干燥和引流管道的密闭，引(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。遂以“颅脑损伤”收入我科。4C P:84次/分 R:21次/分 BP：139/95mmHg。(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；1、降低体温：遵医嘱予以药物及物理降温(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。(2)有明显神经系统阳性体征；主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。（一）颅内感染的危险与颅脑损伤术后伤口有关(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑
7、损伤。（二）体温过高：与感染有关护理措施：1、降低体温：遵医嘱予以药物及物理降温2、抗感染：遵医嘱给予抗生素应用3、加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化；准确记录24h出入量，做好交接班4、补充营养和水分5、促进患者舒适：口腔护理和皮肤护理（三）有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长 期卧床有关 护理措施：1、置气垫床，保持床单位干燥整洁2、遵医嘱予以镇静剂及保护性约束，防止患者坠床及导管脱落3、加强翻身拍背q2h4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；皮肤发红处予以透明贴保护，擦伤处予以溃疡贴应用（四）营养失调低于机
8、体需要量与禁食、感染后分解代谢增强有关护理措施：1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留 2、早期应用肠内营养:1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅 2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸 3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速，观察病人对输入营养液的反应4）注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化+保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；+保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。+做好晨晚间护理，加强口腔及会阴
9、护理，防止口腔溃疡和尿路感染；+保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；1、心理指导：应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强 功能锻练2、饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给3、康复期的护理：尽量减少脑力活动，可适当听些轻音乐，缓解紧张情绪4、功能锻炼：肢体瘫痪疾病功能康复训练，注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进+3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅
10、骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。遂以“颅脑损伤”收入我科。查房时间：2017-06-29主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。入院当日急诊外科以“多发伤”收治ICU.准确记录24h出入量，做好交接班包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。(2)有明显神经系统阳性体征；(2)有明显神经系统阳性体征；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。颅脑CT示 1右侧颞叶.主要包括轻度
11、脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。准确记录24h出入量，做好交接班(2)有明显神经系统阳性体征；2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。1、降低体温：遵医嘱予以药物及物理降温2、严密观察并记录引流液的量及性状，若引流大量液体时及时通知医师4C P:84次/分 R:21次/分 BP：139/95mmHg。3、加强翻身拍背q2h入院当日急诊外科以“多发伤”收治ICU.准确记录24h出入量，做好交接班(1)伤后昏迷时间12小时以内；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。
12、(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(1)伤后昏迷时间12小时以内；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；遂以“颅脑损伤”收入我科。（一）颅内感染的危险与颅脑损伤术
13、后伤口有关现病史：患者因摔伤，受伤当时即昏迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外 血肿。lCU住院期间给予吸氧、心电监护、脱水、止血、护脑、控制颅内压、抑酸护胃、祛痰等治疗。颅脑CT示 1右侧颞叶.主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。(2)有明显神经系统阳性体征；包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。3、加强翻身拍背q2h(2)有轻微的神经系统阳性体征；现病史：患者因摔伤，受伤当时即昏
14、迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外 血肿。（三）有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长 期卧床有关(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；5、促进患者舒适：口腔护理和皮肤护理(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。入院当日急诊外科以“多发伤”收治ICU.2、早期应用肠内营养:颅脑CT示 1右侧颞叶.3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速，观察病人对输入营养液的反应4）注意
15、观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化参加人员：全科护理人员(2)有明显神经系统阳性体征；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；入院当日急诊外科以“多发伤”收治ICU.入院当日急诊外科以“多发伤”收治ICU.查房时间：2017-06-29(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。左顶叶脑挫伤出血 2 左顶枕部及右侧顶部硬膜外血肿 3蛛网膜下腔出血 4左枕骨及右侧顶骨骨折 5左枕部及右侧顶部头皮下血肿 6双肺上叶支气管稍扩张 7右肺下叶少量创伤性湿肺 8右侧部分肋骨骨质
16、不连续。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。准确记录24h出入量，做好交接班(1)伤后昏迷时间O30分钟；(2)有明显神经系统阳性体征；1、置气垫床，保持床单位干燥整洁3、加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化；现病史：患者因摔伤，受伤当时即昏迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外 血肿。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。(2)有明显神经系统阳性体征；1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的(3)体温、呼吸、血压
17、、脉搏有明显改变。(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。参加人员：全科护理人员2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸（一）颅内感染的危险与颅脑损伤术后伤口有关遂以“颅脑损伤”收入我科。3、康复期的护理：尽量减少脑力活动，可适当听些轻音乐，缓解紧张情绪并于6月17日转入我科继续治疗。（一）颅内感染的危险与颅脑损伤术后伤口有关做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；患者，刘仁富，男，于2017年6月15日在家上厕所不慎摔伤头及全身多处，当时昏迷，约数分钟后神志转清，无抽搐，无大小
18、便失禁，无口鼻及双耳出血，送当地医院就诊，症状无明显缓解，急送我院急诊外科。并于6月17日转入我科继续治疗。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；1、心理指导：应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强 功能锻练1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。lCU住院期间给予吸氧、心电监护、脱水、止血、护脑、控制颅内压、抑酸护胃、祛痰等治疗。并于6月17日转入我科继续治疗。(2)有明显神经系统阳性体征；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。2）肠内营养应用时抬高床头，防止
19、误吸2、早期应用肠内营养:颅脑CT示 1右侧颞叶.主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。2、早期应用肠内营养:主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。患者，刘仁富，男，于2017年6月15日在家上厕所不慎摔伤头及全身多处，当时昏迷，约数分钟后神志转清，无抽搐，无大小便失禁，无口鼻及双耳出血，送当地医院就诊，症状无明显缓解，急送我院急诊外科。并于6月17日转入我科继续治疗。4C P:84次/分 R:21次/分 BP：139/95mmHg。1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留
20、(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；现病史：患者因摔伤，受伤当时即昏迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外 血肿。2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸患者，刘仁富，男，于2017年6月15日在家上厕所不慎摔伤头及全身多处，当时昏迷，约数分钟后神志转清，无抽搐，无大小便失禁，无口鼻及双耳出血，送当地医院就诊，症状无明显缓解，急送我院急诊外科。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；1、心理指导：应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强 功能锻练2、饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给3、康复期的护理：尽量减少脑力活动，可适当听些轻音乐，缓解紧张情绪4、功能锻炼：肢体瘫痪疾病功能康复训练，注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进
