1、颅脑损伤护理查房颅脑损伤护理查房纲纲 要要一、相关知识一、相关知识 颅脑损伤概念、分类、表现颅脑损伤概念、分类、表现 诊断、治疗原则诊断、治疗原则 二、护理查房二、护理查房概念概念l颅脑损伤：颅脑损伤：l是指头部受到暴力伤害而引起的脑震是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。颅脑损伤分类颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类n开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 u火器伤（战时多见）火器伤（战时多见）u非火器伤非火器伤n闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤n开放性头皮损伤u擦伤u挫伤u裂伤u撕脱伤n开放性颅骨
2、损伤u头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整n开放性脑损伤u头皮及颅骨开放硬脑膜破裂u颅底骨折并脑脊液漏u气脑伴不同程度脑损伤颅底骨折颅底骨折n 定义定义p 可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折p 颅前窝骨折颅前窝骨折 表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状颅底骨折颅底骨折n 定义定义p 颅中窝骨折颅中窝骨折 表现为乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状颅底骨折n 定义定义p 颅后窝骨折颅后窝骨折 可出现乳突部及
3、枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤l 头皮血肿n头皮下血肿n帽状腱膜下血肿n骨膜下血肿l 颅骨骨折n单纯线形骨折n凹陷骨折n粉碎骨折n无内开放颅底骨折 原发性脑损伤u脑震荡u脑挫裂伤u弥漫性轴索损伤u脑干损伤n继发性脑损伤u 脑水肿u颅内血肿硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤脑内血肿等脑干损伤脑干损伤n 定义定义p 是指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的，甚至是致命的损伤。以意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤。脑桥损伤除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，
4、角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱；病人呼吸缓慢、间断，在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。脑干损伤分原发性和继发性两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干，损伤后立即发生；继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致外伤性脑干血肿外伤性脑干血肿 外伤性脑外伤性脑挫裂伤挫裂伤硬膜外血肿硬膜外血肿n 定义定义p 是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好双
5、侧硬膜外血肿双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿硬膜外血肿伴中线结构移位硬膜外血肿伴中线结构移位硬膜下血肿硬膜下血肿n 定义定义p 指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤脑内血肿伴硬膜下血肿脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿一侧硬膜下血肿一侧硬膜下血肿分度分度病理表现病理表现分类依据分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。中度轻度脑挫裂伤有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏
6、、血压有轻度改变。重度广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变。特重度重型中更急重者脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按解剖结构及病理改变为依据分类按解剖结构及病理改变为依据分类国际分类国际分类l英国人Teasdale和Jennett于19741976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（Glasgow Coma Scale简称GCS）n以总分表示意识状态的级别n最高分为15分，最低分为3分n总分越
7、低表示意识障碍越重GCS计分表睁眼反应睁眼反应计计分分语言反应语言反应计计分分运动反应运动反应计计分分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1l 根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：n轻型轻型uGCS 13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；n中型中型uGCS 9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；n重型重型uGCS 3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。颅脑损伤的主要临床表现颅脑损伤的主要临床表现意识障碍意
8、识障碍:为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为：嗜睡嗜睡朦胧朦胧浅昏迷浅昏迷昏迷昏迷深昏迷深昏迷意识障碍的临床意义意识障碍的临床意义l意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致l昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤：l如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤l昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅脑损伤：l如脑震荡、轻度脑挫裂伤等意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷伤后昏迷-清醒清醒-再昏迷再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性
9、硬膜外血肿为典型颅脑损伤的主要临床表现颅脑损伤的主要临床表现l头痛、呕吐：头痛、呕吐：颅内压增高所致l生命体征改变：生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理lCushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。l如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。l呼吸节律的紊乱常提示脑疝l瞳孔改变：瞳孔改变：正常直径34mm，双侧等大、等圆l伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤动眼神经损伤所致l双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑中脑受损受损l双侧瞳
10、孔极度缩小，光反应消失，表示桥桥脑受损脑受损l一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝l双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态濒危状态神经系统局灶症状与体征神经系统局灶症状与体征:额叶伤额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；l下丘脑损伤下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等；l小脑损伤小脑损伤：同侧共济失
11、调、肌张力下降、眼球震颤；l脑干损伤脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变；l颅神经损伤颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。颅脑外伤分期颅脑外伤分期l急性期（颅脑损伤3周内）l过渡期（伤后3周3个月）l康复期（伤后3个月以后）治疗原则治疗原则l手术：手术：血肿清除血肿清除 去骨瓣减压去骨瓣减压l保守治疗：保守治疗：脑干损伤脑干损伤护理查房护理查房慎独慎独+细心细心+爱心爱心病历介绍病历介绍l 刘展赫 男 5岁 2013年1月6日13:30入院l 主诉主诉：颅脑外伤术后15天l 现病史现病史：患者15天前因“头面部、胸部及上腹部外伤60分钟”于2012-12-23日11
12、:40入胶州人民医院。行颅脑、下颌骨、胸腹部CT检查。结果示脑挫裂伤，脑内血肿，颅内高压，下颌骨骨折，急行颅内血肿清除术，术后行气管切开术，给予脱水、抗炎、营养神经等对症支持治疗。患者频发癫痫，予德巴金持续泵入、安定静推抗癫痫治疗。患者痰量较多，体温偏高，痰培养示金黄色葡萄球菌，换用美平抗感染治疗。为求进一步治疗收入我科，患者自发病以来鼻饲饮食，留置尿管，大便无明显异常，体重减轻。l 既往史既往史：患者平素体健，否认一切病史，药物过敏史，预防接种不详l 家族史家族史：父母健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。查体：查体：T 37.3 P 145次/分 R 16次/分 Bp 80/45m
13、mHg专科检查专科检查：幼儿男性，发育正常，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大约0.2cm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢强直，肌张力高，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，双侧Babinski征阳性。辅助检查辅助检查：2013-1-6 头颅CT示左侧额颞可见术后颅骨缺损，硬膜下积液初步诊断初步诊断：1.重度开放性颅脑损伤术后 2.颅底骨折 3.下颌骨骨折 4.癫痫 5.肺部感染诊疗计划诊疗计划：1.NICU护理常规，重症监护 2.给予神经营养、补液、抑酸、抗感染等治疗 3.完善各项辅助检查诊疗经过诊疗经过l 入院后给予甘露醇脱水降颅压、脑保护、邦达抗感染治疗、力月西镇静、德巴金、氯硝安
14、定抗癫痫发作、营养支持治疗，同时给予高压氧治疗。经上述治疗，患者病情稳定，肌张力不高，无癫痫发作，效果显著。给予颈前气管切开封堵，拔除尿管，于2013-1-18 17：00转入康复科拟行康复训练。当日18:30患者因持续抽搐，血氧饱和度下降，由康复二科转入我科。入科后继续给予脱水降颅压、脑保护，抗癫痫，营养支持、高压氧等治疗。现患儿呈浅昏迷状态，口服氯硝安定，德巴金，鲁米那钠肌肉注射，抽搐发作明显减轻。护理措施及治疗护理措施及治疗急性期救治急性期救治l 现场初步检查现场初步检查头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉
15、、休克等其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤u初步抢救初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院急救中心的诊疗急救中心的诊疗n初步检查初步检查u记录受伤的时间、伤因与经过u检查头部伤情、五官与瞳孔等u测量呼吸、脉搏及血压u检查意识状况 进行GCS计分记录u神经系统及全身简要检查u检查是否有其他合并伤n辅助检查辅助检查u颅骨X线平片u颅脑CT扫描紧急处理紧急处理l 止血l 保持呼吸道通畅 n头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等l 循环复苏 n迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上初步诊断初步诊断l 颅脑损伤的类型与
16、程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）l 有无合并伤及休克l 有无急症手术指征l 向病人家属说明病情l 转诊：病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊神经外科专科处理神经外科专科处理l 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊l 需急症手术者：立即术前准备：剃头、合血做药敏试验，备齐用物送入手术室l 通知病房备好监护床位l 不需手术者，直接送入神经外科重症监护病房N I C U N I C U 监护监护l 临床监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要的生化监测l 大型设备监测大型设备监测:CT、MRI的监测l 床旁仪器监护床旁仪器监护：心电监护仪、颅内压
17、监护仪、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等l生命指征生命指征2424小时监测小时监测u意识、瞳孔、肢体活动变化的监测u根据病情随时复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等u血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上u血生化及血气监测l 重度颅脑损伤病人的气道管理重度颅脑损伤病人的气道管理n保持呼吸道通畅n有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，应用抗生素n有舌后坠者，防置口咽通道n放置气管插管时间不易过长，间隔放气时间n如病人昏迷，气道分泌物较多不宜吸出时，应尽早行气管切开l 重度颅脑损伤病人的早期复苏重度颅脑损伤病人的早期复苏n迅速而充分的生理复苏n恢复循环血量（
18、建立有效静脉通路）、血压、通气及通氧。（伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍）n提升血压治疗可改善预后n收缩压低于90mmHg为低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧重度颅脑损伤病人的脑灌注压重度颅脑损伤病人的脑灌注压l伤后24小时为脑的低灌注期l伤后1-3天为脑充血期l伤后4-14天为脑血管痉挛期n保证脑灌注压u脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为7090mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）u脑灌注压在7080mmHg最为理想，n脑灌注压降低的可能原因脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛n颅脑外
19、伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显l脑灌注压与预后脑灌注压与预后l脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%l脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%l扩容和提高血压维持脑灌注压在扩容和提高血压维持脑灌注压在7070mmHgmmHg以上，有利于提高病人的生以上，有利于提高病人的生存质量和生存率存质量和生存率l颅内压监测颅内压监测l 维持颅内压在20mmHg以下，如大于此值预后不良l引起颅内压增高的直接原因：引起颅内压增高的直接原因：l颅内血肿（占位性病变）l脑细胞水肿（体积、细胞内）l脑肿胀等（细胞间）颅内压监测的指征颅内压监测的指征CT异常者GCS计分38分颅脑创伤和低氧血症颅
20、内压监测的意义颅内压监测的意义早期发现颅内血肿脑水肿早期发现继发性和迟发性颅内血肿指导治疗，判断预后l 颅内压监护技术颅内压监护技术n颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠n美国颅内压监护仪的标准u压力范围 0100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o 1mmHg=0.13Kpa）n并发症 u感染（09%）、出血（0.51.4%）u仪器故障、导管阻塞移位l 颅内高压治疗域值颅内高压治疗域值n颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025mmHg时，应降压治疗n主要措施u脱水药u激素u脑室体外引流u必要时开颅去
21、骨瓣减压l 颅内压增高治疗颅内压增高治疗n一线治疗一线治疗u控制体温u防止抽搐、镇静u抬高头位10-30度u颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术u甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用u维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上u排除外伤性颅内占位性病变甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 -有效剂量为0.251.0g/kgn补充适量液体，维持正常血容量n甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序）n大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭n二线治疗二线治疗u亚低温疗法亚低温疗法轻度
22、低温：3335中度低温：2832深度低温：1727 超深低温：1216后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持2835即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。l 亚低温对颅脑损伤保护作用机理亚低温对颅脑损伤保护作用机理n降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢n保护血脑屏障功能n减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿n抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放n亚低温治疗方法亚低温治疗方法n降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸n3334.5的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。n疗程通常为310天n降
23、温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护l 应用亚低温治疗注意问题应用亚低温治疗注意问题n早期应用，快速降温，在23小时内将体温降至治疗水平（3335），效果明显n控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪）n严密观察病情，避免继发颅内血肿n防止冻疮开颅去骨瓣减压术开颅去骨瓣减压术颅内压增高的二线治疗方法重度颅脑损伤病人的营养支持重度颅脑损伤病人的营养支持l 美国的报道：美国的报道：n伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养国内的大量报道认为国内的大量报道认为：n伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后，因伤后早期的高代谢与负氮平衡，极易营养不良，使并发症增多，导致死亡
24、率升高n早期的营养支持可提高细胞免疫功能，增加抵抗力，术后48小时即给与肠道营养l 伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加n临床可采用置入胃管鼻饲流质：自制混浆饭或应用能全力（素）等n也可采用空肠造口的营养补给法n设计补充热卡：n男性2400kcal/24h，n女性稍少 加强基础护理预防并发症加强基础护理预防并发症l 感染:保持病房清洁l 伤口感染：早期彻底清创，及时换药l 颅内感染：保持敷料干燥，引流管通畅l 肺部感染：及时清除呼吸道分泌物，雾化、排痰l 泌尿系感染：做好留置尿管护理l 褥疮预防：放气垫床，定时翻身、受压皮肤局部涂抹保护剂(赛富润)，床铺平整，加强营养l 保持肢体功能位
25、,防止畸形、废用性萎缩过渡期监护要点过渡期监护要点l 过渡期可能存在的病情及护理过渡期可能存在的病情及护理n迟发性颅内血肿与慢性血肿n复查CT 明确颅内变化n脑梗塞与脑萎缩n器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等康复期治疗护理康复期治疗护理l 康复期可能存在的情况康复期可能存在的情况n智能、语言、运动的障碍n脑积水、脑穿通畸形n颅骨缺损n外伤性癫痫n植物生存（持续昏迷1年以上为标准）n全身衰竭l 治疗措施治疗措施n手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫n康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等外伤性脑脊液漏护理外伤性脑脊液漏护理l 五禁忌五禁忌n禁止病人用力擤鼻涕、打喷嚏n禁止冲洗、填塞
26、耳腔、鼻腔n禁止咳嗽，必要时适当应用镇咳药 n（禁止腰穿，防止逆行感染（有争议）n禁止腹压过高，用力大便等n禁止头部忽高忽低n三保持三保持u保持头稍高位u保持耳、鼻腔清洁u保持大便通畅n三应用三应用u应用抗生素预防感染u应用促进脑细胞代谢药物u如4周后漏口仍不能愈合者，可行脑脊液漏修补术外伤性脑积水外伤性脑积水l非手术治疗：脱水和全身支持治疗l手术治疗：方式多采用脑脊液分流术。n如脑室心房分流术，n脑室矢状窦分流术，n脑室腹腔分流术等。l后一种术式安全，并发症少，使用较多。所用分流管是一种带有贮液囊、压力阀装置，并不透X线，以利于透视下检查。分析分析l 结合本病历，除上述护理措施外，应注意以下
27、几结合本病历，除上述护理措施外，应注意以下几点点：l 小儿的监护小儿的监护体温的检测体温的检测体温正常值体温正常值l 正常新生儿-1岁 肛温和腋温37 皮肤温度36.5 l 1岁以后 肛温36.2-37.8 腋温36-36.7心率的监测心率的监测心率正常值心率正常值 l 新生儿-1岁 120160次/分 l 1-3岁 90-140次/分l 3-6岁 80-110次/分 l 6-12岁 75-100次/分呼吸的监测呼吸的监测呼吸的正常值呼吸的正常值 l 新生儿-1岁 30-60次/分 l 1-3岁 24-60次/分 l 3-6岁 22-34次/分 l 6-12岁 18-30次/分无创血压的监测无
28、创血压的监测血压正常值血压正常值 l 新生儿-12小时 体重1000克 50-70/25-45 l 新生儿-96小时 60-90/20-60 l 新生儿-12月 74-100/50-80l 12月-3岁 80-110/50-78 l 6岁-12岁 84-120/54-80使用监护仪的注意事项使用监护仪的注意事项l 使用小儿专用电极片。黑心白肺红肚皮红肚皮l 监护仪上波形未显示,首先要检查病人导联的连接,必要时更换电极片,并注意病人皮肤的清洁与消毒。l 血氧探头每4小时更换一次监测部位。l 血压监测尽量不与血氧探头在同一肢体,以免互相影响。l 选择合适的小儿袖带，袖带的宽度(上臂周径的40%或上
29、臂长度的2/3)l 监测时袖带与患儿的心脏处于同一水平。l 袖带环绕松紧合适以插入一手指为宜。l 袖带要做到专人专用可避免交叉感染。l 连续监测的患者必须做到每班放松1-2次,如果病情容许最好间隔6-8小时更换监测部位,防止长时间监测同一部位造成皮肤的损伤。l 病人在烦躁时测的血压数值与安静时有很大的偏差,此时测量数值不可记录。l 连续使用3天以上的病人注意袖带的更换、清洁与消毒。气管切开气管切开 患者为幼儿，术后在当地医院行气管切开术，目前对于幼儿是否应尽早行气管切开术仍有争议，气管切开是抢救呼吸道梗阻最有效的方法，但在医院却很少应用于小儿，原因是医师认为小儿气管切开困难多，危险大，并发症多
30、。小儿气管狭窄，血运丰富，局部长时间压迫，容易造成气道出血及肉芽形成，气管狭窄。但另一种说法认为，小儿气管切开术后并发症多的主要原因在于手术过迟，应尽早切开。护理要点护理要点（一）小儿气管切开易脱落，不及时发现易窒息死亡，应密切观察，注意体位变化。（二）小儿套管较细，应增加套管清洗次数，以防分泌物干涸于管内壁阻塞呼吸。（三）选择粗细适宜的吸痰管，动作轻柔，压力不可过大，以免损伤气管粘膜造成水肿、出血，小儿应在250300mmHg。l 指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，甚难预料，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年始突然发作。并非所有的脑外伤病人都并发癫痫，其发生率各
31、家报道由0.1%50%不 等，由于资料不同，差异甚大。通常额叶脑瘢痕常引起无先兆的大发作；中央顶区的病灶多为肢肢体的运动性或感觉性发作；颞叶损害表现为精神运动性癫痫；枕叶则常有视觉先兆。外伤性癫痫外伤性癫痫治疗治疗l 外伤后早期一周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也不再发作，故无特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗菌药物治疗。在大多数病例中，由于患者尚在脑外伤的恢复期，需要经脉用药，通常选用苯妥英钠和丙戊酸钠静脉用药。但目前尚没有随机的对照研究证明，哪一种药物疗效更好。癫痫患者的治疗要考虑的不仅是发作的基本控制，副作用和耐受性的评估都是平衡治疗剂量和效能的重要指标。对少
32、数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗，l 颅内血肿、凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿以及继发感染等外伤后早期癫痫可作为脑损伤的证据之一儿童比青少年及成人都易发生早期癫痫，儿童外伤后的早期癫痫有以下特征：即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；即使脑损伤不重，也容易发生癫痫持续状态，其发生率达22%，比成人高出一倍；高危因素是GCS评分8分、有昏迷史、CT异常。此患儿频发癫痫，与以下因素有关：此患儿频发癫痫，与以下因素有关：为什么儿童更易发生早期癫痫呢？为什么儿童更易发生早期癫痫呢？l 1999年由Asikainen等发现，七岁以内PTE多发生于脑外伤后1年以内，年长儿中多发生与脑外伤后5
33、年以后，其原因尚不清楚。推测与婴幼儿大脑发育尚不成熟，生长快，伤后神经胶质细胞增生快，而年长儿颅脑外伤后脑实质瘢痕形成过程中神经胶质细胞增生较慢，大脑皮层兴奋阈较高有关。护理要点护理要点癫痫发作时，立即通知医师，遵医嘱给予抗癫痫药或镇静药。保持呼吸道通畅：患者癫痫发作时应帮助其取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前；松解领带、衣扣和裤带；及时清理口鼻分泌物；用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利呼吸道通畅，并予氧气吸入。病情监测：严密监测生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程有无心率 增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳 孔散大、牙
34、关紧闭、大小便失禁等；观察发作的类型，记录发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。注意保护病人，避免过度用力按压病人，以防病人碰伤、肌肉撕裂、骨折或者关节脱位BlantyreBlantyre昏迷量表昏迷量表l Blantyre昏迷量表是对Glasgow昏迷量表的修正，可用于不会说话的小儿。该量表主要测试注视、对疼痛的反应、哭闹的反应，可用于有脑膜炎的小儿。Blantyre昏迷量表得分=运动反应得分+语言反应得分+眼睛移动能力得分反应 结果 得分 运动反应 对疼痛可定位（用铅笔钝头压胸骨或眶上嵴）2疼痛刺激肢体可回缩（用铅笔平面压指或趾甲甲床）1无反应
35、或反应不当 0语言反应 对疼痛刺激有不恰当的叫喊或哭闹 2疼痛刺激时异常呻吟或哭闹 1对疼痛刺激无言语反应0睁眼运动可注视或追随母亲的面孔1不能注视或追随母亲的面孔 0最低得分 0（差）最高得分 5（好）异常 4儿童昏迷量表儿童昏迷量表 Glasgow量表为语言反应的测试，不可用于不会说话的小儿，修正的Glasgow可用于不能说话的幼儿。儿童昏迷量表评分=睁眼得分+非语言得分+运动反应得分睁眼得分 自动睁眼 4语言刺激后 3疼痛刺激后 2任何刺激都不 1不会说话的小儿 语言反应（Glasgow量表）得分 可微笑、判别声音的方向、目随物体活动 对人、物、声音、地点的定向正常，可交谈5哭、烦躁但可
36、以制止 定向障碍但可交谈4哭、烦躁且不能完全制止 发出不恰当的声音3易激惹、烦躁、哭 语言错乱2无反应 无反应 1运动反应 得分 可按要求做动作 6疼痛可定位5反射减弱 4异常反射（去皮层僵直）3去大脑僵直 2无反应 1l 还有一些测试与预后有关：视觉前庭反射：消失者几乎全部死亡，减弱者50%死亡，正常者25%死亡；瞳孔异常：双侧瞳孔固定或散大者77%死亡；颅内压：大于40mmHg且CCS评分为3、4、5分者均死亡。l 得分最高（15分）者预后最好；l 得分最低（3分）者预后最差；l 得分大于7分者预后相对较好；l 得分在35分者有死亡危险，尤其是伴有双侧瞳孔对反射消失或视觉前庭反射消失或颅内
37、压增高者。l 5岁以下的小儿可能由于语言或运动反应较差而得分低于成人。谢谢！谢谢！护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要
38、的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的l 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；l 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l 可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，
39、提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病
40、：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理
41、行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评
42、价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房l 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。l 采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。l 包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限
43、查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 l 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。l 查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划l 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备l 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查
44、房人员组成 l 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位l 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限l 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护
45、士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 l主查人依据
46、责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。l根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 l指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。l同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结l 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对
47、护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房l 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房l 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。l 目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。l 作用是对
48、带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房l 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。l 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。l 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。l 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。l 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长
49、或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房l 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。l 具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方
50、面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。l 主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房l 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。l 新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房l 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容
