1、神经外科重症颅脑患者的监护N外ICU 目 标 一、了解重症颅脑损伤定义及疾病特点 二、掌握 监护内容 三、掌握治疗中的注意事项 四、掌握术后护理 重度颅脑损伤的判断依据(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。一、特点 1 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2 意识不清，无自知力。3 烦躁不安，不配合治疗。ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。并对一些神经系统阳性体征和检验
2、监测结果有初步分析判断的能力。二、神经外科重症 患者的监护 *急性期死亡率高*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。监护的重要性 严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。监护的内容 血液动力学监护 P 神经功能的监护 颅内压监护 血糖监测（一）血液动力学监护 包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。1.心率、心律监护 是反映心功能状态的主要指
3、标。(1)、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然，无规律性。(2)、心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：二联律的“R on T”现象 2、动脉血压监护 可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高应激 颅内高压、脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血 （2）血压过低 见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭 当BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP40mmHg时，脑组织完全缺
4、血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。3、中心静脉压监测 正常值：612mmH2O CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在58mmH2O （二）呼吸功能监护 颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血气分析 1、呼吸频率变化 呼吸过快 30次/分 脑缺氧、颅内高压。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢11.1mmol/l 时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。
5、三、治疗中的注意事项 保守治疗原则是脱水、止血、抗炎及预防并发症等治疗。重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。1、头部体位 应将病人头部置于正中位,并抬高15 30,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。2、控制体温 体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗 措施，积极控制体温。早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。3、保持适当的体液循环 临床上应尽量避免血压过高或过低：低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。血压
6、过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。如一时出现，应积极治疗，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。4、镇静、防止癫痫发作 躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。5、限制补液量及补盐量 输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。脑水肿的高峰期是在伤后57天，补液量一般控制在20002500ml。输液速度不宜过快，一般40gtt/min。每日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。目的：使患者保持轻度脱水状态。6、脱水剂的应用 常用脱水剂：Manni
7、tol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol 2030min内滴完，每68小时给药一次。Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。四、术后护理 1、体位 略 2、引流管的护理 放置引流管的目的：术后引出渗血 预防再出血 引出血性脑脊液，控制颅内压。放置引流的类型 脑室内引流管 硬膜下引流管 硬膜外引流管 脑实质内引流管 对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高1015cm。病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管，以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。换引流袋要严格无菌操作，以免
8、引起颅内感染。保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。3、骨窗的护理 术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。脑脊液漏的护理 脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为29%。脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅。脑脊液漏的部位和类型 脑脊液漏好
9、发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。处理 1、体位：头高30，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。3、限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物。腰穿的护理 目的：1、监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用。2、了解脊液性状。3、引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对 脑血管的 刺激。4、鞘膜腔内注药。护理要点：1、去枕平卧4-6小时。2、注意腰穿后低颅压
10、。4、注意尿管通畅，术后病人返回病床、膀胱冲洗或复查CT后，如果有夹闭尿管，应及时放开。脑水肿反跳现象的处理 多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热；瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。CT检查显示：原来损伤灶密度增高，新出现水肿灶，周围水肿带加宽。侧脑室受压变小，第三脑室消失，中线结构移位。处理 脑水肿反跳现象一般预后较差，如不及时处理，迅速导致全脑功能衰竭、死亡。要求对于广泛性脑挫裂伤患者早期紧密监测，特别是神志、瞳孔监测。如发现瞳孔改变，应及时对症处理。立刻
11、加强脱水治疗 脱水后复查头颅CT,如中线移位10mm，应行开颅减压。治疗过程中异常反应的处理 烦躁、血压升高。管道是否通畅。呕吐、低血压。过敏反应或降压药过量。神志突然加深、呕吐、抽搐。癫痫大发作、药物反应。谢谢 谢谢护理查房规范与技巧护理查房的分类护理查房的分类 护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导性的查房、常规评价性查房。按护理查房的形式和内容可分为个案护理查房、教学查房等。按护理能级可分为责任护士查房、护士长查房和护理部查房。临床业务性护理查房临床业务性护理查房 概念：临床护理查房是护理管理中评价护理程序、实施效果，了解护士运用护理程序解决病人护理问题能力的一种最基本、最常用、
12、最主要的方法。查房地点与位置站立顺序 查房前准备 一般由护士长承担主要查房者。每月12次，查房时间以3040分钟为宜。查房病例的选择由责任护士提供病例,选择专科危重、疑难、少见病例。查房程序查房程序 报告病史 护理评估（查体、查病历）讨论、评价与指导 总结护理查房中六大误区护理查房中六大误区 临床业务查房与业务讲座混淆 护理人员查阅文献资料的意识淡薄 主查人的界定问题 病历及查房用物无固定位置 查房程序欠完善 查房当时无记录，事后补记护理查房的效果护理查房的效果 对病人来说，能得到更为全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习兴趣，提高分析问题解决问题的能力。对管理者来说，能及时发现危重病人的护
13、理情况和了解护士解决问题的能力。在教学上，能满足临床教学需要，提高教学质量。通过业务查房，提高护理人员专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理 基础护理、专科护理落实情况 结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术 每次1 12 2小时介绍案例介绍案例 10分钟分钟护理评估护理评估 20分钟分钟讨论讨论 50分钟分钟小结小结 10分钟分钟 （1 1）病人的准备：事先与病人沟通，取得 同意与配合。（2 2）主查者准备：选择病人，了解病情，查阅相关资科。（3 3）护士准备 ：参加查房前熟悉病情，作提问准备。（4 4）物品的准备：治疗车，护理体检所 需用
14、品，病历。床边形式（1 1）进入病房顺序：主查者(护士长）高年资护师 低年资护师 护士 进修护士 实习护士。主查者 考核者 高年资护师 主管护师 低年资护师 责任护师 进修 实习护士患者 学生和责任护士坐在前位 （最好是圆形桌）基本资料；主诉；现病史；既往史；日常生活形态；家属健康史；心理社会史；客观资料；入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求背病史）。1、主查者对责任护士或实习护士汇报 的病史、体格检查，逐项核对，发 现错误予纠正。2 2、结合责任护士汇报的病史、体检等 收集的资料进行整理，从病人的生 理、心理、社会等方面进
15、行分析。3 3、讨论责任护士提出的护理问题是否 正确，护理措施是否得当。主查者提问下级护士与病人 病情有关的问题。主查者综合分析判断病人目 前存在的问题、需进一步解 决的问题。主查者结合本病例介绍有关 国内外的新进展。回答责任护士需要帮助解决 的问题，指出责任护师汇报 病史及护理过程中存在的不足。1 1、护理查房应有目的地选择查房的内容。2 2、充分体现以病人为中心的思想。3 3、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人 进行有效的交流，以利于全面收集 资料，有效实施护理措施，增进护患 关系，促进病人康复。4 4、主查人注重自身业务素质的提高。1 1、成立 护理部主任、副主任、护理教研室成员及内外科副
16、主任护师。2 2、考核小组查房前对病人评估 查房前3 3天，由主查者选好病人，事先将护理病历发送至考核者，考核人员查房前对病人进行全面评估、了解病情。3 3、制定考核表 对整个查房过程按“查房考核表”予以考核并进行现场指导与点评。）(1)(1)病人一般资料。(2)(2)主诉、现病史、既往史。(3)(3)护理体检（有意义的结果）(4)(4)实验室和辅助检查（有意义的结果）。(5)(5)入院时主要护理问题，有效护理措施。(6)(6)目前病情，目前存在问题。(7)(7)提出需上级护师帮助解决的问题或者 困惑问题。(8)(8)正确回答主管护师的提问。（1 1）评估及时、全面、具体。（2 2）及时发现问
17、题，措施有针对性。（3 3）措施落实。（4 4）效果评价到位，有连续性。（5 5）通畅、流畅、逻辑性强、无涂改。（6 6）对下级护理记录检查，修改。（1 1）总结分析病人的生理、心理、社会。（2 2）主要存在问题（3 3）主要护理措施（4 4）下一步的护理重点。（5 5）介绍目前与疾病相关的护理进展。(1)(1)方式：启发、示范、提问。(2)(2)回答下级护士提出问题：正确、流畅程度(3)(3)对下级护士汇报病史存在的 问题能予以纠正。(4)(4)查房时分析有针对性、逻辑性、条理性。通过业务查房促进了服务理念的 转变；增加护士运用护理程序的能力；提高各级护士的业务素质；完善护理查房的监督评价体
18、系；有利于护理质量提高及护理人才的 培养；推广应用新业务、新技术；是病人感觉最主要、最明显的症状或体症及其性质和持续时间，或病人此次求医的原因。围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。包括发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等。（应包括重要的实验室检查及辅助检查结果及阳性结果）1、记录主查者对病例进行重点的分析析内容。如:分析责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当.。2 2、记录主查者综合分析判断病人目前存在的问 题、需进一步解决的问题。3 3、记录主查者结合本病例介绍有关国内外的新进展。4 4、记录主查者指出责任护师汇报病史及护理过程中存在的不足。解决问题1 1、明确汇报病史及护理过程中存在的不足。2 2、了解病人目前存在的问题、需进一步 解决的问题。3 3、澄清了一些护理上困惑的问题4 4、了解本疾病有关的国内外的新进展。
