1、 淮南朝阳医院 ICU 孙静 主要内容1、病情介绍、病情介绍3、护理诊断、护理诊断2、颅脑损伤相关知识、颅脑损伤相关知识4、护理措施、护理措施病史汇报 患者：刘奇，男，患者：刘奇，男，20岁。因岁。因“车祸致伤头车祸致伤头部等多处部等多处1小时余。小时余。”入院。患者因车祸致入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折手法复位右股骨骨折 当日在气静全麻下行当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术颅内血肿清除术+去去骨瓣减压术骨瓣减压术”。病史汇报 术后第一天复查
2、头颅术后第一天复查头颅CTCT示颅脑损伤术后，示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。留硬膜外引流管一根。9月月23日给予在局麻下气管切开术。患者处日给予在局麻下气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对，对光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科继续治疗。低钾。经我科会诊后，转入我
3、科继续治疗。谁能告诉我，他到底怎么啦病史汇报 入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温呼吸，体温 37.1 37.1，心室率，心室率 111 111次次/分，分，血压血压 133/101mmHg 133/101mmHg，指测脉氧，指测脉氧 100%100%，双侧，双侧瞳孔不等大，左侧直径瞳孔不等大，左侧直径4mm4mm，右侧瞳孔散大，右侧瞳孔散大，光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。法检测。GCSGCS评分（评分（1-1-21-1-2）计）计4 4分。分。10.1:10.1:体温体温 39.2,39.2,辅助
4、检查 头颅头颅CTCT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血下腔出血 ，广泛脑挫裂伤，广泛脑挫裂伤 多发颅骨多发颅骨骨折骨折 ，环池消失，环池消失.实验室检查项目项目RBC 1012/LHGBg/LWBC109/LN%K+mmol/LNa+mmol/LC-反应反应蛋白蛋白mg/LALBg/LALTU/LASTU/L9.202.23 719.222.18659.242.778315.0981.23.2416932.69.253.018916.6978.92.221619.261569.273.339918.4785.85.0413018427.710.12.912.7887
5、8319.5982.91529926.15912410.22.627915.6686.34.0212910.42.547514.2988.633.8546910.7正常2957项目9.209.229.249.259.269.279.3010.110.210.4治疗：治疗：9.209.20输入红悬输入红悬500ml500ml，血浆，血浆400ml400ml9.229.22输入红悬输入红悬300ml300ml患者诊断 1 1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿膜外血肿 多发颅骨骨折，
6、原发性脑干伤多发颅骨骨折，原发性脑干伤 右侧迟发性硬膜外血肿右侧迟发性硬膜外血肿 2.2.右股骨干骨折右股骨干骨折治疗措施治疗措施1.1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；环系统的稳定；2.2.呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整 呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；3.3.冰帽脑保护；冰帽脑保护；4.4.加强抗感染治疗，加强抗感染治疗，5.5.营养神经、营养支持、营养神经、营养支持、6.6.维持水电解酸碱平衡。维持水电解酸碱平衡。相关知识 定义定义 颅脑损伤
7、（颅脑损伤（head injuryhead injury）指暴力作用）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤机制 强力移动与旋转时的剪力变形；强力移动与旋转时的剪力变形；运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；所产生的负压吸引作用；颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；颅骨受击，局部变形
8、，暴力作用于脑，颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类急性颅脑损伤急性颅脑损伤颅伤颅伤脑伤脑伤开放性开放性闭合性闭合性开放性开放性闭合性闭合性头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤头皮血肿头皮血肿颅骨骨折颅骨骨折颅骨与脑损伤颅骨与脑损伤颅底骨折颅底骨折原发性脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤非火器伤火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折前窝骨折中窝骨折中窝骨折后窝骨折后窝骨
9、折原发性脑受压原发性脑受压脑震荡、脑震荡、脑挫裂伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀脑水肿肿胀颅内血肿颅内血肿单发血肿单发血肿多发血肿多发血肿迟发性血肿迟发性血肿颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15%颅脑损伤分类颅脑损伤分类：轻度轻度 COMACOMA0.50.5小时小时 头痛头痛 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征中度中度COMACOMA1212小时小时 轻度阳性体征轻度阳性体征 T,P,R,BP T,P,R,BP改变改变重度重度 ：COMACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BP T,P,R,BP明显改变明显改变特重度：特重度：CO
10、MACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BP T,P,R,BP明显改变，合并脑疝明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：特急型颅内血肿：颅内急性出血颅内急性出血3 3小时，合小时，合并脑疝并脑疝GCS（Glasgow Coma Scale）特重特重5分分，重，重6-8分分，中，中9-12分，轻分，轻13-15分，分，昏迷昏迷8 分分 eye Scal verbal scale move scal 正常正常 4回答正确回答正确5遵嘱活动遵嘱活动6 呼之睁眼呼之睁眼3回答错乱回答错乱4定位动作定位动作5 刺痛睁眼刺痛睁眼2言语不清言语不清3肢体回缩肢体回缩4 无反应无反应 1
11、只能发音只能发音2肢体屈曲肢体屈曲3 无反应无反应 1无反应无反应 1 肢体过伸肢体过伸2 脑挫裂伤脑挫裂伤n定义定义p主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤完整的损伤;p脑裂伤脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成成临床表现 1
12、.1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。持续性昏迷或植物生存者。2.2.生命体征变化较明显，体温多在生命体征变化较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。3.3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。忆力减退和定向力障碍。4.4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。5.5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等
13、。三种颅内血肿示意图护理诊断 1.意识障碍意识障碍 2.气体交换受损气体交换受损 2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3.体温调节无效：体温过高体温调节无效：体温过高 4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 5.5.肢体废用综合征的危险肢体废用综合征的危险 6.6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 7.7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘疝、便秘护护 理理基础护理基础护理 专科护理专科护理 意识障碍：与重度颅脑损伤有关（1 1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行定时进行Glasg
14、owGlasgow评分，判断昏迷程度。评分，判断昏迷程度。专科护理专科护理 （2 2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。反应。（4 4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。肤情况。患者仍处于昏迷状态患者仍处于昏迷状态气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关 1 1、观察动脉血气的改变、观察动脉血气的改变 2 2、观察呼吸音，呼吸频率，节律、观察呼吸音，呼吸频率，节律 3 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出、保持呼吸道通畅，促进痰液排出 4 4、吸痰刺激患者咳嗽。、吸痰刺激患者咳嗽。5 5、观察
15、呼吸机各参数。、观察呼吸机各参数。清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 保保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。便于引流。3 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。4 4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1 1次，气道湿化或雾化吸入每次，气道湿化或雾化吸入每4-84-8小时小时1 1次。次。气道通畅
16、无积痰气道通畅无积痰体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关 护理措施：护理措施：1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。给与物理或药物降温，并观察降温效果。2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。实施脑保护。并注意防止出现并发症。体温时有异常体温时有异常营养失调：低于机体需要量-禁食及肠道功能障碍有关 1 1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食到高蛋白饮食 2 2、保证胃肠营养的热卡供给。保证
17、胃肠营养的热卡供给。3 3、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入日输入20%20%脂肪乳剂、脂肪乳剂、20%20%白蛋白等白蛋白等。患者鼻饲，每日摄入热卡充足患者鼻饲，每日摄入热卡充足 肢体废用综合征的危险：与躯体活动障肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍，及牵引使用不当有关碍，及牵引使用不当有关 1 1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。、患者长期卧床给予被动肢体功能位。2 2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。3 3、右下肢使用皮牵引，随时观察牵引位置、右下肢使用皮牵引，随时观察牵引位置、力线是否正确，维持有效牵引力线是
18、否正确，维持有效牵引。专科护理 牵引正确，肢体处于功能位牵引正确，肢体处于功能位皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关 护理措施护理措施 1、持续使用气垫床、持续使用气垫床 2、定时翻身、定时翻身 3、每班检查牵引受力点，并给与保护、每班检查牵引受力点，并给与保护 4、给与康惠尔泡沫贴给与保护。、给与康惠尔泡沫贴给与保护。右足跟发生压疮右足跟发生压疮潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘 1 1、遵医嘱用药，观察体温。、遵医嘱用药，观察体温。2 2、预防、预防VIPVIP的相关护理措施。的相关护理措施。3 3、尿道口护理每日、尿道口护理每日BidBid，抗反流尿袋定期，抗反流尿袋定期更换
19、。更换。4 4、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂给予软便剂或缓泻剂管管 道道 护护 理理 置管时间置管时间记录记录 观察观察 无菌无菌 通畅通畅 固定固定 专科护理 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高床头抬高15153030度头偏向一侧，有利于静度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。专科护理 皮牵引的护理：皮牵引的护理：将皮牵引套固定于患者，在易受压部位用将皮牵引
20、套固定于患者，在易受压部位用棉垫加以保护。棉垫加以保护。皮牵引重量一般不超过皮牵引重量一般不超过5Kg5Kg，过重易损伤皮，过重易损伤皮肤或引起水泡肤或引起水泡 维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。每班测量伤肢长度，防止过度牵引。每班测量伤肢长度，防止过度牵引。保持牵引皮肤完整性。保持牵引皮肤完整性。THANGK YOU T he end 谢谢聆听护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确
21、规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因
22、此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术
23、语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改
24、在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行
25、并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳
26、、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写
27、在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、
28、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰
29、竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据
30、专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随
31、时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。
32、遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录
33、:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房
34、时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导
35、，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理
36、指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理
37、特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕
38、吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am
39、7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。
40、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者
41、及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟
42、，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在
43、记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生
44、确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提
45、出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题
46、：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知
47、医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物
48、，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，
49、青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在
50、护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口
