1、 淮南朝阳医院 ICU 孙静 主要内容1、病情介绍、病情介绍3、护理诊断、护理诊断2、颅脑损伤相关知识、颅脑损伤相关知识4、护理措施、护理措施病史汇报 患者：刘奇，男，患者：刘奇，男，20岁。因岁。因“车祸致伤头车祸致伤头部等多处部等多处1小时余。小时余。”入院。患者因车祸致入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折手法复位右股骨骨折 当日在气静全麻下行当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术颅内血肿清除术+去去骨瓣减压术骨瓣减压术”。病史汇报 术后第一天复查
2、头颅术后第一天复查头颅CTCT示颅脑损伤术后，示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。留硬膜外引流管一根。9月月23日给予在局麻下气管切开术。患者处日给予在局麻下气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对，对光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科继续治疗。低钾。经我科会诊后，转入我
3、科继续治疗。谁能告诉我，他到底怎么啦病史汇报 入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温呼吸，体温 37.1 37.1，心室率，心室率 111 111次次/分，分，血压血压 133/101mmHg 133/101mmHg，指测脉氧，指测脉氧 100%100%，双侧，双侧瞳孔不等大，左侧直径瞳孔不等大，左侧直径4mm4mm，右侧瞳孔散大，右侧瞳孔散大，光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。法检测。GCSGCS评分（评分（1-1-21-1-2）计）计4 4分。分。10.1:10.1:体温体温 39.2,39.2,辅助
4、检查 头颅头颅CTCT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血下腔出血 ，广泛脑挫裂伤，广泛脑挫裂伤 多发颅骨多发颅骨骨折骨折 ，环池消失，环池消失.实验室检查项目项目RBC 1012/LHGBg/LWBC109/LN%K+mmol/LNa+mmol/LC-反应反应蛋白蛋白mg/LALBg/LALTU/LASTU/L9.202.23 719.222.18659.242.778315.0981.23.2416932.69.253.018916.6978.92.221619.261569.273.339918.4785.85.0413018427.710.12.912.7887
5、8319.5982.91529926.15912410.22.627915.6686.34.0212910.42.547514.2988.633.8546910.7正常2957项目9.209.229.249.259.269.279.3010.110.210.4治疗：治疗：9.209.20输入红悬输入红悬500ml500ml，血浆，血浆400ml400ml9.229.22输入红悬输入红悬300ml300ml患者诊断 1 1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿膜外血肿 多发颅骨骨折，
6、原发性脑干伤多发颅骨骨折，原发性脑干伤 右侧迟发性硬膜外血肿右侧迟发性硬膜外血肿 2.2.右股骨干骨折右股骨干骨折治疗措施治疗措施1.1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；环系统的稳定；2.2.呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整 呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；3.3.冰帽脑保护；冰帽脑保护；4.4.加强抗感染治疗，加强抗感染治疗，5.5.营养神经、营养支持、营养神经、营养支持、6.6.维持水电解酸碱平衡。维持水电解酸碱平衡。相关知识 定义定义 颅脑损伤
7、（颅脑损伤（head injuryhead injury）指暴力作用）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤机制 强力移动与旋转时的剪力变形；强力移动与旋转时的剪力变形；运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；所产生的负压吸引作用；颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；颅骨受击，局部变形
8、，暴力作用于脑，颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类急性颅脑损伤急性颅脑损伤颅伤颅伤脑伤脑伤开放性开放性闭合性闭合性开放性开放性闭合性闭合性头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤头皮血肿头皮血肿颅骨骨折颅骨骨折颅骨与脑损伤颅骨与脑损伤颅底骨折颅底骨折原发性脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤非火器伤火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折前窝骨折中窝骨折中窝骨折后窝骨折后窝骨
9、折原发性脑受压原发性脑受压脑震荡、脑震荡、脑挫裂伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀脑水肿肿胀颅内血肿颅内血肿单发血肿单发血肿多发血肿多发血肿迟发性血肿迟发性血肿颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15%颅脑损伤分类颅脑损伤分类：轻度轻度 COMACOMA0.50.5小时小时 头痛头痛 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征中度中度COMACOMA1212小时小时 轻度阳性体征轻度阳性体征 T,P,R,BP T,P,R,BP改变改变重度重度 ：COMACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BP T,P,R,BP明显改变明显改变特重度：特重度：CO
10、MACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BP T,P,R,BP明显改变，合并脑疝明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：特急型颅内血肿：颅内急性出血颅内急性出血3 3小时，合小时，合并脑疝并脑疝GCS（Glasgow Coma Scale）特重特重5分分，重，重6-8分分，中，中9-12分，轻分，轻13-15分，分，昏迷昏迷8 分分 eye Scal verbal scale move scal 正常正常 4回答正确回答正确5遵嘱活动遵嘱活动6 呼之睁眼呼之睁眼3回答错乱回答错乱4定位动作定位动作5 刺痛睁眼刺痛睁眼2言语不清言语不清3肢体回缩肢体回缩4 无反应无反应 1
11、只能发音只能发音2肢体屈曲肢体屈曲3 无反应无反应 1无反应无反应 1 肢体过伸肢体过伸2 脑挫裂伤脑挫裂伤n定义定义p主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤完整的损伤;p脑裂伤脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成成临床表现 1
12、.1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。持续性昏迷或植物生存者。2.2.生命体征变化较明显，体温多在生命体征变化较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。3.3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。忆力减退和定向力障碍。4.4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。5.5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等
13、。三种颅内血肿示意图护理诊断 1.意识障碍意识障碍 2.气体交换受损气体交换受损 2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3.体温调节无效：体温过高体温调节无效：体温过高 4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 5.5.肢体废用综合征的危险肢体废用综合征的危险 6.6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 7.7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘疝、便秘护护 理理基础护理基础护理 专科护理专科护理 意识障碍：与重度颅脑损伤有关（1 1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行定时进行Glasg
14、owGlasgow评分，判断昏迷程度。评分，判断昏迷程度。专科护理专科护理 （2 2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。反应。（4 4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。肤情况。患者仍处于昏迷状态患者仍处于昏迷状态气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关 1 1、观察动脉血气的改变、观察动脉血气的改变 2 2、观察呼吸音，呼吸频率，节律、观察呼吸音，呼吸频率，节律 3 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出、保持呼吸道通畅，促进痰液排出 4 4、吸痰刺激患者咳嗽。、吸痰刺激患者咳嗽。5 5、观察
15、呼吸机各参数。、观察呼吸机各参数。清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 保保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。便于引流。3 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。4 4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1 1次，气道湿化或雾化吸入每次，气道湿化或雾化吸入每4-84-8小时小时1 1次。次。气道通畅
16、无积痰气道通畅无积痰体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关 护理措施：护理措施：1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。给与物理或药物降温，并观察降温效果。2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。实施脑保护。并注意防止出现并发症。体温时有异常体温时有异常营养失调：低于机体需要量-禁食及肠道功能障碍有关 1 1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食到高蛋白饮食 2 2、保证胃肠营养的热卡供给。保证
17、胃肠营养的热卡供给。3 3、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入日输入20%20%脂肪乳剂、脂肪乳剂、20%20%白蛋白等白蛋白等。患者鼻饲，每日摄入热卡充足患者鼻饲，每日摄入热卡充足 肢体废用综合征的危险：与躯体活动障肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍，及牵引使用不当有关碍，及牵引使用不当有关 1 1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。、患者长期卧床给予被动肢体功能位。2 2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。3 3、右下肢使用皮牵引，随时观察牵引位置、右下肢使用皮牵引，随时观察牵引位置、力线是否正确，维持有效牵引力线是
18、否正确，维持有效牵引。专科护理 牵引正确，肢体处于功能位牵引正确，肢体处于功能位皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关 护理措施护理措施 1、持续使用气垫床、持续使用气垫床 2、定时翻身、定时翻身 3、每班检查牵引受力点，并给与保护、每班检查牵引受力点，并给与保护 4、给与康惠尔泡沫贴给与保护。、给与康惠尔泡沫贴给与保护。右足跟发生压疮右足跟发生压疮潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘 1 1、遵医嘱用药，观察体温。、遵医嘱用药，观察体温。2 2、预防、预防VIPVIP的相关护理措施。的相关护理措施。3 3、尿道口护理每日、尿道口护理每日BidBid，抗反流尿袋定期，抗反流尿袋定期更换
19、。更换。4 4、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂给予软便剂或缓泻剂管管 道道 护护 理理 置管时间置管时间记录记录 观察观察 无菌无菌 通畅通畅 固定固定 专科护理 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高床头抬高15153030度头偏向一侧，有利于静度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。专科护理 皮牵引的护理：皮牵引的护理：将皮牵引套固定于患者，在易受压部位用将皮牵引
20、套固定于患者，在易受压部位用棉垫加以保护。棉垫加以保护。皮牵引重量一般不超过皮牵引重量一般不超过5Kg5Kg，过重易损伤皮，过重易损伤皮肤或引起水泡肤或引起水泡 维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。每班测量伤肢长度，防止过度牵引。每班测量伤肢长度，防止过度牵引。保持牵引皮肤完整性。保持牵引皮肤完整性。THANGK YOU T he end 谢谢聆听 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理
21、、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等
22、特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论
23、、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护
24、士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：
25、方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后
26、类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
