1、颈侧区淋巴结清扫的概念George Washington Crile (18641934)v 颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。v 50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；v 60年代，颈清扫术开始进行改良；v 8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。颈部淋巴结清扫术过去命名混乱颈部淋巴结清扫术过去命名混乱根治性颈清扫术：根治性颈清扫术：颈廓清术颈廓清术 全颈清扫全颈清扫 经典性颈清经典性颈清 扫术扫术 颈部颈部“整块切除整块切除”扩大根治性颈清扫术扩大根治性颈清扫术改良性颈清扫术：改良性颈清扫术：功能性颈清扫术功能性颈清扫术 保守性颈清扫术保守性颈清
2、扫术 改良根治性颈清扫术改良根治性颈清扫术 功能保全性颈清扫术功能保全性颈清扫术 保留性颈清扫术保留性颈清扫术根治性颈清扫术根治性颈清扫术改良根治性颈清扫术改良根治性颈清扫术择区性颈清扫术择区性颈清扫术扩大根治性颈清扫术扩大根治性颈清扫术颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术美国耳鼻喉头颈外科协会美国耳鼻喉头颈外科协会(1991)根治性颈清扫术（根治性颈清扫术（Radical neck dissection)经典的颈淋巴结切除手术经典的颈淋巴结切除手术 清扫范围清扫范围-区区：切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经保留迷走神经、颈总动脉保留迷走神经、颈总动脉 改良根治性颈清扫术
3、（改良根治性颈清扫术（Modified radical neck dissection)清扫范围清扫范围-区区：保留一个以上非淋巴结构保留一个以上非淋巴结构（三保留）（三保留）胸锁乳突肌胸锁乳突肌 颈内静脉颈内静脉 副神经副神经目前发展：四保留、五保留等目前发展：四保留、五保留等(保留颈丛、保留颈丛、颈外静脉、耳大神颈外静脉、耳大神 经、颈上神经等经、颈上神经等)择区性性颈清扫术（择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)肩胛舌骨肌上颈清扫术（肩胛舌骨肌上颈清扫术（-区）区）颈侧区清扫术（颈侧区清扫术（-区）区）（适用口腔部肿瘤）颈后侧清扫术（颈后侧清扫术（-区）区
4、）颈前区清扫术（颈前区清扫术（区）区）除根治性颈清扫范围，还清扫向颈内静脉后方过度：损伤(18641934)胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：副神经解剖-立体解剖的概念三、颈内深淋巴结区域下缘的处理副神经解剖-立体解剖的概念颈内静脉除根治性颈清扫范围，还清扫60年代，颈清扫术开始进行改良；保留性颈清扫术胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：副神经或枕后三角淋巴结下界：锁骨上缘分为A（颏下）和B（下颌下）两区颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断胸导管主干容易辨认、保护颈部筋膜是清扫平面的底面颈部淋巴结引流的三个方向胸锁乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩 扩大根治性颈清扫术（扩大根治性颈清扫术
5、（Extended radical neck dissection)除根治性颈清扫范围，还清扫除根治性颈清扫范围，还清扫颈部其他相邻脏器颈部其他相邻脏器迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯甲状腺外科应用很少甲状腺外科应用很少颈部筋膜解剖颈部筋膜解剖颈部筋膜及间隙颈部筋膜及间隙颈深筋膜分三层：颈深筋膜分三层：浅层：封套筋膜浅层：封套筋膜 中层：脏器筋膜层中层：脏器筋膜层 深层：椎前筋膜深层：椎前筋膜颈浅筋膜：皮下结缔组织及颈阔肌颈浅筋膜：皮下结缔组织及颈阔肌颈部淋巴结清扫概念及解剖颈部淋巴结清扫概念及解剖颈浅淋巴结：颈浅淋巴结：颈淋巴结：颈淋巴结：位于颈深筋膜浅层与深
6、层之间位于颈深筋膜浅层与深层之间 颈深部淋巴结有颈深部淋巴结有300多枚多枚 位于颈外静脉上部及颈前静脉周围位于颈外静脉上部及颈前静脉周围颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结引流的三个方向向上淋巴引流向上淋巴引流可直接汇入喉头前淋巴结可直接汇入喉头前淋巴结沿甲状腺上动静脉向上外方到达颈内静脉。沿甲状腺上动静脉向上外方到达颈内静脉。另一部分：沿颈内静脉下行。途中或上行后沿副神另一部分：沿颈内静脉下行。途中或上行后沿副神经流向颈外三角经流向颈外三角一部分：沿颈内静脉上行到颌下、颌下正中淋巴结一部分：沿颈内静脉上行到颌下、颌下正中淋巴结颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结引流的三个方向横向淋巴引流横向淋
7、巴引流沿甲状腺下动脉或中静脉沿甲状腺下动脉或中静脉到达颈内静脉后，向头尾到达颈内静脉后，向头尾方向引流方向引流 颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结引流的三个方向向下淋巴引流向下淋巴引流沿甲状腺下静脉沿甲状腺下静脉流向气管前、气管旁到达上纵隔流向气管前、气管旁到达上纵隔 颈部淋巴结分组颈部淋巴结分组-过去过去枕淋巴结枕淋巴结耳后淋巴结耳后淋巴结腮腺淋巴结腮腺淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颏下淋巴结咽后淋巴结咽后淋巴结颈内静脉淋巴结颈内静脉淋巴结喉气管食管淋巴结喉气管食管淋巴结副神经或枕后三角淋巴结副神经或枕后三角淋巴结美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区（美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分
8、区（1991）及亚区（）及亚区（2002）解剖标志：下颌骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸锁乳突肌、锁骨。解剖标志：下颌骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸锁乳突肌、锁骨。颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level）分为分为A（颏下）和（颏下）和B（下颌下）两区（下颌下）两区 与甲状腺癌淋巴转移关系不大与甲状腺癌淋巴转移关系不大 甲状腺癌根治术时常忽略甲状腺癌根治术时常忽略要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度 将脂肪组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘前界：邻接、区后界颈横动脉-重要解剖标志迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯三、颈内深淋巴结区域下缘的处理改良根治性颈清扫术（Modif
9、ied radical neck dissection)胸导管主干容易辨认、保护颈后侧清扫术（-区）颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；颈部淋巴结分区介绍 区颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断副神经解剖-立体解剖的概念颈部淋巴结清扫概念及解剖颈横动脉-重要解剖标志8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。上界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）一个边界：胸锁乳突肌外侧缘择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于
10、膈神经的脂肪组织中颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level ）分为分为A（颏下）和（颏下）和B（下颌下）两区（下颌下）两区 上界：二腹肌上界：二腹肌 下界：舌骨水平下界：舌骨水平 以副神经为界分为以副神经为界分为 A区、区、B区区颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level）颈内静脉淋巴结中区颈内静脉淋巴结中区 上界：舌骨水平上界：舌骨水平 下界：下界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）（环状软骨下缘水平）区（Level ）美国耳鼻喉头颈外科协会(1991)8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。美国耳鼻喉头颈外
11、科协会(1991)颈部淋巴结分区介绍 区两个方向界限不清：外侧、头侧副神经解剖-立体解剖的概念下界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）以环状软骨下缘平面（即、区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）功能保全性颈清扫术胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：流向气管前、气管旁到达上纵隔第11对脑神经，编号XI除根治性颈清扫范围，还清扫颈侧区淋巴结清扫步骤分为A（颏下）和B（下颌下）两区颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断位于颈外静脉上部及颈前静脉周围副神经解剖-立体解剖的概念颈部淋巴结引流的三个方向保留一个以上非淋巴结构（三保留）颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴
12、结分区介绍 区区区（区（Level ）区向下的延续区向下的延续 上界：上界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）（环状软骨下缘水平）下界：锁骨上缘下界：锁骨上缘 颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level ）前界：邻接前界：邻接、区后界区后界 后界：为斜方肌前缘后界：为斜方肌前缘 以环状软骨下缘平面（即、区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）副神经解剖副神经解剖-立体解剖的概念立体解剖的概念 第第11对脑神经，编号对脑神经，编号XI胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：胸锁乳突肌内侧缘途径
13、胸锁乳突肌内侧缘途径寻找副神经两条入路寻找副神经两条入路前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈神经的脂肪组织中神经的脂肪组织中颈丛解剖颈丛解剖 颈丛颈丛 由第由第14颈神经的前支构成颈神经的前支构成胸锁乳突肌上部胸锁乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方胛提肌起端的前方浅支神经深支:膈神经（最重要的分支）颈侧区淋巴结清扫范围颈侧区淋巴结清扫范围前面：胸锁乳突肌前面：胸锁乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌后面：斜方肌、前斜角肌内侧：颈内静脉内侧：颈内静脉外侧：胸锁乳突肌外侧缘外侧：胸锁乳突肌外侧缘尾侧：锁骨下静脉尾侧：锁骨下静脉两个方向界限不清两
14、个方向界限不清：外侧、头侧外侧、头侧两个极端要避免：清扫不彻底、超出清扫范围两个极端要避免：清扫不彻底、超出清扫范围 颈侧区淋巴结清扫步骤颈侧区淋巴结清扫步骤：剥离全长颈内静脉：剥离全长颈内静脉：尾侧处理静脉角：尾侧处理静脉角：离断下缘组织，向头侧剥离：离断下缘组织，向头侧剥离：显露副神经：显露副神经：于头侧切断游离好的组织：于头侧切断游离好的组织一、剥离全长颈内静脉一、剥离全长颈内静脉颈内静脉前缘的剥离范围：颈内静脉前缘的剥离范围：下至静脉角下至静脉角上至环状软骨上缘偏头侧水平上至环状软骨上缘偏头侧水平要点：要点：颈内静脉后侧有细小的静脉分颈内静脉后侧有细小的静脉分支，结扎切断支，结扎切断颈
15、内静脉侧方偶有粗大的颈内颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断外静脉交通支，结扎、切断一、剥离全长颈内静脉一、剥离全长颈内静脉避免两个过度避免两个过度向颈内静脉后方过度：损伤向颈内静脉后方过度：损伤 交感神经、迷走神经交感神经、迷走神经向背侧清扫过深，到达颈筋向背侧清扫过深，到达颈筋膜椎前叶后方，损伤膈神经膜椎前叶后方，损伤膈神经下界：锁骨上缘颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经保留一个以上非淋巴结构（三保留）保留一个以上非淋巴结构（三保留）流向气管前、气管旁到达上纵隔区（Level ）分为A（颏下）和B（下颌下）两区副神经解剖-立体解剖的概念上界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨
16、下缘水平）要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度 将脂肪组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘扩大根治性颈清扫术（Extended radical neck dissection)区（Level）胸导管主干容易辨认、保护颈部淋巴结分区介绍 区流向气管前、气管旁到达上纵隔：离断下缘组织，向头侧剥离前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈神经的脂肪组织中交感神经、迷走神经分为A（颏下）和B（下颌下）两区二、静脉角的处理二、静脉角的处理内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围左侧应避免损伤胸导管左侧应避免损伤胸导管胸导管主干容易辨认、保护胸导管主干容易辨认、保护主干发
17、出的淋巴管分支应确切结扎主干发出的淋巴管分支应确切结扎三、颈内深淋巴结区域下缘的处理三、颈内深淋巴结区域下缘的处理颈部筋膜是清扫平面的底面颈部筋膜是清扫平面的底面颈横动脉颈横动脉-重要解剖标志重要解剖标志夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经保留一个以上非淋巴结构（三保留）下界：锁骨上缘择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)第11对脑神经，编号XI颈侧区淋巴结清扫的概念副神经解剖-立体解剖的概念胸锁乳突肌内侧缘途径根治性颈清扫术（Radical neck dissection)
18、区（Level ）区（Level ）上界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)后界：为斜方肌前缘区（Level）副神经除根治性颈清扫范围，还清扫中层：脏器筋膜层颈侧区淋巴结清扫的概念颈部淋巴结清扫概念及解剖区向下的延续颈部淋巴结分区介绍 区深层：椎前筋膜分为A（颏下）和B（下颌下）两区颈横动脉-重要解剖标志副神经解剖-立体解剖的概念颈侧区淋巴结清扫的概念后界：为斜方肌前缘择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)颈部筋膜是清扫平面的底面除根治性颈清扫范围，还清扫保留一个以上非淋巴结构（
19、三保留）一个边界：胸锁乳突肌外侧缘胸导管主干容易辨认、保护胸导管主干容易辨认、保护流向气管前、气管旁到达上纵隔位于颈深筋膜浅层与深层之间三、颈内深淋巴结区域下缘的处理颈丛 由第14颈神经的前支构成8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。根治性颈清扫术（Radical neck dissection)颈部淋巴结分区介绍 区甲状腺癌根治术时常忽略四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离清扫范围并无明显边界清扫范围并无明显边界一个边界：胸锁乳突肌外侧缘一个边界：胸锁乳突肌外侧缘一个中心：副神经的保护一个中心：副神经的保护要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底要点：将淋巴脂肪组织
20、自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度面剥离直至环状软骨高度 将脂肪将脂肪组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘 副神经解剖-立体解剖的概念后面：斜方肌、前斜角肌第11对脑神经，编号XI8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。保留一个以上非淋巴结构（三保留）夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离颈部“整块切除”分为A（颏下）和B（下颌下）两区第11对脑神经，编号XI择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)颈部淋巴结引流的三个方向切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经上至环状软骨上缘偏头侧水平一个边界：胸锁乳突肌外侧缘颈部淋巴结引流的三个方向迷走神经、颈总
21、动脉、上纵隔受侵犯以环状软骨下缘平面（即、区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）区（Level ）保留一个以上非淋巴结构（三保留）颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结分区介绍 区8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。胸导管主干容易辨认、保护颈内静脉分为A（颏下）和B（下颌下）两区颈侧区淋巴结清扫的概念两个方向界限不清：外侧、头侧流向气管前、气管旁到达上纵隔颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断颈内静脉后侧有细小的静脉分支，结扎切断颈部淋巴结分区介绍 区外侧：胸锁乳突肌外侧缘美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区（1991）及亚区（2002）颈丛 由第14颈神
22、经的前支构成迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：一个边界：胸锁乳突肌外侧缘胸锁乳突肌内侧缘途径夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离胸锁乳突肌颈后侧清扫术（-区）胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离颈内静脉后侧有细小的静脉分支，结扎切断择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度 将脂肪组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘位于颈深筋膜浅层与深层之间胸导管主干容易辨认、保护胸锁乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩肩胛舌骨肌上颈清扫术（-区）颈侧区淋巴结清扫范围胸锁乳突肌上部 的
23、深方、中斜角肌和肩保留迷走神经、颈总动脉颈部淋巴结分区介绍 区外侧：胸锁乳突肌外侧缘经典性颈清 扫术改良根治性颈清扫术（Modified radical neck dissection)颈部淋巴结分区介绍 区颈横动脉-重要解剖标志上界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）分为A（颏下）和B（下颌下）两区位于颈外静脉上部及颈前静脉周围颈侧区淋巴结清扫范围四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离颈侧区清扫术（-区）经典的颈淋巴结切除手术美国耳鼻喉头颈外科协会(1991)颈内静脉后侧有细小的静脉分支，结扎切断颈部淋巴结分区介绍 区除根治性颈清扫范围，还清扫保留性颈清扫术颈丛 由第14颈神经的前支
24、构成8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经除根治性颈清扫范围，还清扫颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断解剖标志：下颌骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸锁乳突肌、锁骨。颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断胸导管主干容易辨认、保护颈部淋巴结清扫术过去命名混乱改良根治性颈清扫术（Modified radical neck dissection)甲状腺癌根治术时常忽略胸导管主干容易辨认、保护四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离一部分：沿颈内静脉上行到颌下、颌下正中淋巴结颈部淋巴结分区介绍 区美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区（1991）及亚区（2002）除根治性颈清扫范围，还清扫除根治性颈清扫范围，还清扫颈侧区淋巴结清扫步骤区向下的延续颈部淋巴结分区介绍 区分为A（颏下）和B（下颌下）两区颈横动脉-重要解剖标志一个边界：胸锁乳突肌外侧缘8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。颈侧区淋巴结清扫的概念保留迷走神经、颈总动脉60年代，颈清扫术开始进行改良；切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经60年代，颈清扫术开始进行改良；8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。保留一个以上非淋巴结构（三保留）除根治性颈清扫范围，还清扫谢谢观看！
