1、2023-1-22概念概念l颈椎病：颈椎病：指颈椎间盘退行性变以及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害，出现一系列功能障碍的临床综合征。l好发人群好发人群：50岁以上人群，男女，C56、C45、C67病因病因l颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展的最基本原因。l颈椎先天性或发育性椎管狭窄 因椎管过短，致椎管的矢状面内径偏小l损伤：慢性损伤，如长期伏案工作 急性损伤，如颈椎不协调活动 注意：如果是外界暴力致使颈椎骨折。脱臼等所发生的脊髓、神经等损伤，不属于颈椎病的范畴临床分型临床分型刺激与压迫刺激与压迫神经根椎动脉脊 髓反射性刺激反射性刺激交感神经交感神经型 脊髓型椎动脉型神经根型神经根
2、型颈椎病神经根型颈椎病 最常见最常见症状：症状：颈部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射；皮肤可有麻木、过敏等感觉改变；上肢肌力下降，手指动作不灵活。体征：体征：头部偏向患侧；颈肩部局限性压痛，活动受限；上肢牵拉试验（+）、压头试验（+）上肢放电样疼痛上肢放电样疼痛椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病症状：症状：眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒等一过性脑或一过性脑或脊髓缺血表现；脊髓缺血表现；头部活动时可诱发或加重。体征：体征：颈部压痛，活动受限。眩晕眩晕 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病症状：症状：手部发麻，活动不灵活；下肢无力发麻，步态不稳；精细活动失调，握力减退。体征：体征：随着病情加重，发生自下而上的上运动神经原性
3、瘫痪。四肢无力和麻木四肢无力和麻木交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：交感神经兴奋症状：偏头痛、头晕；视物模糊、眼球发胀、眼睑下垂；耳鸣、听力下降;面部发麻；出汗异常、心律失常、心跳过速、心前区疼痛、血压增高及消化道症状。交感神经抑制症状：交感神经抑制症状：头昏眼花、流泪、鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。交感神经兴奋或抑制症状交感神经兴奋或抑制症状颈椎病的试验检查即物理检查颈椎病的试验检查即物理检查（1）前屈旋颈试验）前屈旋颈试验令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。（2）椎间孔挤压试验（压顶试验）椎间孔挤压试验（压顶试验）令患者头
4、偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小，有根性损害；对根性疼痛厉害者，检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。（3）臂丛牵拉试验）臂丛牵拉试验患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。（4）上肢后伸试验）上肢后伸试验检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状
5、，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。治疗治疗l非手术治疗颌枕带牵引 卧床休息 颈围制动 推拿按摩理疗药物治疗枕颌带牵引枕颌带牵引治疗治疗l手术治疗 前路手术 前外侧手术 后路手术护理措施护理措施l术前护理 1.术前准备：教会病人作推移气管的训练，以适应 术中牵拉气管操作；备皮；术中用品。2.心理护理：稳定病人的情绪，消除其恐惧。术后护理术后护理l体位：术后去枕平卧6h；前路手术维持颈部稍前屈位置;病情许可，6h后可轴线翻身，注意避免颈部扭曲；l颈部制动：颈托固定保护颈部；l伤口负压引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，注意引流管有无扭曲、反折、受压和
6、脱出；注意观察和记录引流液的量、颜色、性状。l导尿管的护理:妥善固定导尿管，保持引流通畅，注意导尿管有无扭曲、反折、受压和脱出；注意观察和记录引流液的量、颜色、性状；留置导尿管应每周更换尿袋定时更换保持尿道口清洁，每日消毒2次。术后并发症的护理术后并发症的护理l呼吸困难是前路手术后最危急的并发症呼吸困难是前路手术后最危急的并发症对于伤口出血血肿压迫所致呼吸困难，需立即剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，结扎出血血管。对于喉头水肿所致呼吸困难，应立即使用大剂量激素如地塞米松30mg静滴，必要时行气插或气管切开其他并发症其他并发症l切口感染切口感染l压疮压疮l肺部感染肺部感染l泌尿系统感染泌尿系统感
7、染观察有无喉返或喉上神经损伤观察有无喉返或喉上神经损伤 喉返N损伤 喉上N损伤声音嘶哑声音嘶哑饮水呛咳饮水呛咳 气管食管推移训练气管食管推移训练呼吸道的管理术前术前气管食管推移训练原因原因：颈前路手术入路系经内脏鞘（包括甲状腺、气管颈前路手术入路系经内脏鞘（包括甲状腺、气管、食管）与颈血、食管）与颈血管神经鞘（包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经）间管神经鞘（包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经）间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵拉向对侧方可显露椎体隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵拉向对侧方可显露椎体前方或侧前方前方或侧前方1。颈血管鞘、颈内脏鞘间和椎体间隙均为疏松结缔组织
8、，张力较低，颈血管鞘、颈内脏鞘间和椎体间隙均为疏松结缔组织，张力较低，经过多次、反复、持续的气管食管推移训练可使其间的疏松结缔经过多次、反复、持续的气管食管推移训练可使其间的疏松结缔组织获得松解组织获得松解1。1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海：上海远东出版社，2001，157-158.气管食管推移训练意义意义：系统而正规的气管食管推移训练，使患者颈部系统而正规的气管食管推移训练，使患者颈部组织适应性增强，减少手术风险，有利于手术组织适应性增强，减少手术风险，有利于手术顺利进行，有效预防术后并发症，提高手术疗顺利进行，有效预防术后并发症，提高手术疗效，减轻患者痛苦效，减轻患者痛苦气管食管
9、推移训练方法n训练时取仰卧位，枕头垫于肩下，头后伸，训练者用训练时取仰卧位，枕头垫于肩下，头后伸，训练者用24指指端指指端置于气管侧旁，将气管食管持续向非手术侧推移，置于气管侧旁，将气管食管持续向非手术侧推移，n开始每天开始每天3次，每次次，每次1520min，以后每天逐渐延长推移时间，增，以后每天逐渐延长推移时间，增加到每天加到每天35次，每次次，每次60minn目标：目标：训练到符合手术要求时为止训练到符合手术要求时为止气管被推移过中线持续气管被推移过中线持续1h以上，以上，患者无明显不适患者无明显不适 注意事项n解释训练的目的和要求解释训练的目的和要求n一般在手术前一般在手术前57天进行
10、，宜在饭后天进行，宜在饭后1h进行，以免推移牵拉时刺激引起进行，以免推移牵拉时刺激引起患者恶心、反胃等不适患者恶心、反胃等不适n开始时用力尽量缓和，频率为开始时用力尽量缓和，频率为5次次/min左右左右1n如出现不适、局部疼痛、恶心，头晕、心跳加快等症状，可休息如出现不适、局部疼痛、恶心，头晕、心跳加快等症状，可休息1015min后再继续，直至能适应训练，并尽可能避免过程中断后再继续，直至能适应训练，并尽可能避免过程中断n如体形较胖，颈部粗短者，推移训练应适当加强如体形较胖，颈部粗短者，推移训练应适当加强1n对老年体弱者，开始时应动作轻柔，幅度由小到大，间隔时间由长到短，对老年体弱者，开始时应
11、动作轻柔，幅度由小到大，间隔时间由长到短，持续时间由短到长，让其逐渐适应过程，增加其耐受性持续时间由短到长，让其逐渐适应过程，增加其耐受性2用力勿过猛，避免造成咽喉水肿及颈部皮肤破损！用力勿过猛，避免造成咽喉水肿及颈部皮肤破损！1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海：上海远东出版社，2001，157-158.2 唐风元.颈椎前路手术患者的围手术期护理.上海护理，2004，7：28-29.呼吸道的管理l用物准备：用物准备：气管切开包气管切开包无菌手套、无菌手套、消毒用物消毒用物吸痰装置吸痰装置盐水盐水剪刀剪刀术后术后术后术后密切观察评估密切观察评估：疼痛疼痛、呼吸、伤口引流、颈部肿呼吸、伤口引
12、流、颈部肿胀、吞咽评估、声嘶等胀、吞咽评估、声嘶等呼吸道的管理术后术后正正确确体体位位护护理理l麻醉清醒后垫颈椎专枕或薄枕麻醉清醒后垫颈椎专枕或薄枕颈部颈部轻度过伸轻度过伸或应用脱水剂以减轻或应用脱水剂以减轻呼吸道水肿呼吸道水肿,保持呼吸道畅通。保持呼吸道畅通。l绝对卧床休息绝对卧床休息l术后术后第术后术后第2天视病情可抬高床头天视病情可抬高床头1530,逐渐过渡至半卧位逐渐过渡至半卧位,以利于呼吸，减轻颈部水以利于呼吸，减轻颈部水肿，逐渐过渡到戴颈托下床活动肿，逐渐过渡到戴颈托下床活动。（遵照主。（遵照主刀医生嘱咐）刀医生嘱咐）呼吸道的管理术后术后密密切切观观察察呼呼吸吸观察呼吸频率、深浅、
13、节律、观察呼吸频率、深浅、节律、血氧饱和血氧饱和度度及口唇、面色变化及口唇、面色变化术前呼吸道感染控制不彻底术前呼吸道感染控制不彻底术中对脊髓的刺激术中对脊髓的刺激术中长时间气管食管牵拉术中长时间气管食管牵拉长时间气管插管长时间气管插管呼吸道梗阻原因呼吸道梗阻原因术后创口疼痛抑制咳嗽术后创口疼痛抑制咳嗽植骨块脱落挤压植骨块脱落挤压颈深部伤口活动性出血颈深部伤口活动性出血颈髓损伤呼吸肌麻痹颈髓损伤呼吸肌麻痹致命致命呼吸道的管理术后术后密切病密切病情观情观伤伤口引流口引流保持引流管通畅，定时挤压引保持引流管通畅，定时挤压引流管流管关注引流液的量及性质关注引流液的量及性质:l前路单节段前路单节段24
14、h：20-30ml左右左右l后路后路24h：200ml左右左右l有无脑脊液漏现象有无脑脊液漏现象呼吸道的管理术后术后密切观察密切观察颈部血颈部血肿肿l表现：引流量过少、颈部肿表现：引流量过少、颈部肿胀、呼吸困难胀、呼吸困难l紧急处理：紧急处理：床边切口开放血肿清除术床边切口开放血肿清除术紧急气管插管或切开紧急气管插管或切开手术室清创缝合手术室清创缝合致命呼吸道的管理术后术后密切观察密切观察吞咽情吞咽情况、声嘶况、声嘶l表现表现:一过性呛咳一过性呛咳不能进水等流质不能进水等流质声音嘶哑声音嘶哑向患者或家属做好解释安慰向患者或家属做好解释安慰工作工作2-6周恢复正常周恢复正常呼吸道的管理术后术后预
15、防肺部感染：预防肺部感染：评估吞咽情况，防误咽致吸入评估吞咽情况，防误咽致吸入性肺炎性肺炎注意口腔清洁注意口腔清洁吹气球、吹气球、咳嗽、深呼吸训练、咳嗽、深呼吸训练、翻身叩背翻身叩背、雾化吸入雾化吸入颈椎术后预防呼吸颈椎术后预防呼吸道感染训练道感染训练床边病情观察床边病情观察呼吸道的管理术后术后控制疼痛控制疼痛l术后术后24h内疼痛最明显，及时内疼痛最明显，及时给予止痛处理，以保证患者给予止痛处理，以保证患者在舒适状态下完成主动活动。在舒适状态下完成主动活动。l疼痛在术后疼痛在术后48h逐渐减轻，否逐渐减轻，否则提示切口血肿、感染等异则提示切口血肿、感染等异常情况，须报告医生及时处常情况，须报
16、告医生及时处理。理。典型病例一l男，68岁，因“脊髓型颈椎病”，行颈椎前路手术，术程顺利，术后无不适。l术后第一天中午13时时左右，出现颈部肿胀、胸闷、气促、呼吸困难等症状。至下午18时时，出现呼吸、心跳骤停。l急诊手术室行血肿清除术l术后脑死亡术后脑死亡典型病例二l男，32岁因外伤致颈椎骨折，四肢瘫痪，行颈椎前路C6椎体次全切除+椎间植骨融合，前路钢板内固定术l术后第二天11：00时，患者自诉胸口堵塞感，憋气,呼吸30-40次/分，血氧78-85%，予吸痰通气稍改善，血氧、呼吸改善不大l病房急行气管切开术l术后生命体征趋于稳定典型病例三l男，37岁，因“脊髓型颈椎病”行人工椎间盘手术（两个节
17、段）。l术后第二天上午查房查体颈部肿胀，按之较硬，术后引流约70ml，吞咽稍困难，术口渗血较多。l下午16：00雾化吸入后突发呼吸困难，咽部有痰难于咳出，血氧降至70%。l病房内急诊行气管切开术l抢救成功出院指导及健康教育l选择高低适宜的枕头（一般10cm），保证颈部的正常生理弯曲，避免颈部长期悬空，注意经常更换体位。l保持正确的姿势，保持颈部平直，注意改变姿势，避免颈部长期屈曲或仰伸。l加强功能锻炼，进行颈部及上肢活动，放松颈肩部，改善局部血液循环。l颈椎术后颈托固定23个月，避免意外损伤的发生，如过度屈颈、过度旋转、颈部的超负荷积压和头颈部剧烈抖动。颈椎病自我康复操这套操不需要按摩穴位，每个人均可以很快学会并练习。经常练习可以改善患者颈部血液循环，松解粘连和痉挛的软组织。无颈椎病者可起到预防作用。2前后点头：头先前再后，前俯时颈项尽量前伸拉长，30 次。3旋肩舒颈 双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋2030 次，再由前向后旋转2030 次。4.摇头晃脑 头向左-前-右-后旋转5 次，再反方向旋转5 次。5头手相抗：双手交叉紧贴后颈部，用力顶头颈，头颈则向后用力，互相抵抗5 次
