1、1大家好大家好2颈颈4、5椎体骨折的护理查房椎体骨折的护理查房4 查房的主要内容查房的主要内容 护理相关知识 病历汇报 主要的护理诊断?5查房目标查房目标v通过此次查房，使大家了解颈椎骨折的概念、病通过此次查房，使大家了解颈椎骨折的概念、病因病理，熟悉颈椎骨折的临床特点，掌握颈椎骨因病理，熟悉颈椎骨折的临床特点，掌握颈椎骨折的护理折的护理相关知识点相关知识点7颈椎骨折颈椎骨折概念概念1解剖要点解剖要点2病理生理病理生理3临床特点临床特点4治疗治疗5护理要点护理要点 678概念概念 椎体骨折是脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎体骨折是脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘椎弓根
2、或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽距增宽 9解剖要点解剖要点v脊柱由脊柱由33个椎骨、个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎个、胸椎12个、腰椎个、腰椎5个、个、5个骶椎融合为骶骨个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧突及后方
3、的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。脊柱由带。椎板之间有黄韧带。脊柱由33个椎骨、个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎个、胸椎12个、个、腰椎腰椎5个、个、5个骶椎融合为骶骨、个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎
4、板之间有黄韧带。韧带。10解剖要点解剖要点v各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘（图则平对第一腰椎下缘（图3-71）。第
5、二腰椎平面）。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎，整个腰髓位于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎之间，骶髓位于胸椎12和腰和腰1之间，故当胸椎之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤以下骨折时则损伤马尾神经。马尾神经。1112临近结构临近结构椎动脉椎间盘脊神经13脊髓损伤病理及类型v1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表
6、现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。的标志。v2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。或萎缩。v3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导
7、致出血、水肿、缺血变性等改变。水肿、缺血变性等改变。14v.v 颈髓颈髓C5肩部前外侧肩部前外侧C6拇指拇指C7中指中指C8小指小指颈髓颈髓肌力减退肌力减退C3-4膈肌膈肌C5肱二头肌肱二头肌C6伸腕肌伸腕肌C7肱三头肌肱三头肌C8手固有肌手固有肌T1小指外展肌小指外展肌脊髓感觉水平皮肤标志脊髓感觉水平皮肤标志脊髓运动水平肌肉标志脊髓运动水平肌肉标志 15v.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反则出现上运动神经元性瘫痪，肌
8、张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志。动水平肌肉标志。16v括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损尿。若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压伤，
9、则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁也同样可出现便秘和失禁。17v.4 不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：临床上有以下几型：v（1）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压，病人的触觉、位置觉
10、、振动觉、运动觉和深压觉完好。觉完好。v（2）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。v18v（3）脊髓半侧损伤综合症（）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequards Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点
11、辨觉丧失。觉丧失。v（4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。正常。多见于椎板骨折病人。19【损伤病理损伤病理】v爆裂性骨折是一种严重的椎体粉碎性骨折爆裂性骨折是一种严重的椎体粉碎性骨折。由于周围韧带结构的破坏，骨折片向外。由于周围韧带结构的破坏，骨折片向外分离，突出至椎体后缘，挤入椎管和椎间分离，突出至椎体后缘，挤入椎管和椎间孔，并引起脊髓和神经根损伤；椎体高度孔，并引起脊髓和神经根损伤；椎体高度变低，相应后结构也会发生骨折。变低，相应后结构也会发生骨折
12、。20诊断要点诊断要点v 概述概述 X线特征是诊断的重要根据。侧位线特征是诊断的重要根据。侧位X线片显示椎体线片显示椎体粉碎性骨折，骨折片向前突出颈椎前缘弧线，向粉碎性骨折，骨折片向前突出颈椎前缘弧线，向后进入椎管，颈椎生理弯曲消失。正位片提示椎后进入椎管，颈椎生理弯曲消失。正位片提示椎体压缩性骨折。体压缩性骨折。CT扫描横断层面，可清楚显示椎扫描横断层面，可清楚显示椎体爆裂形态和分离移位情况，尤其能显示椎体内体爆裂形态和分离移位情况，尤其能显示椎体内骨折片的大小和位置。骨折片的大小和位置。v颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤脊颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤脊椎的棘突和前方的椎
13、体压痛最明显。椎的棘突和前方的椎体压痛最明显。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。脊髓损伤多比较严重，甚者脊髓完全性损过敏。脊髓损伤多比较严重，甚者脊髓完全性损伤，在损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障伤，在损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍；在颈碍；在颈4损伤则表现严重呼吸困难。损伤则表现严重呼吸困难。21临床表现临床表现 v颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显损伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或
14、感觉过敏。脊髓损伤多比较严重，甚者或感觉过敏。脊髓损伤多比较严重，甚者脊髓完全性损伤，在损伤平面以下感觉、脊髓完全性损伤，在损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍；在颈运动和括约肌功能障碍；在颈4损伤则表现损伤则表现严重呼吸困难。严重呼吸困难。22颈椎骨折脱位治疗？1.急救急救 由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可有昏迷。现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏有昏迷。现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合并伤。注意搬运时颈部的合理保护，以免器的合并伤。注意搬运时颈部的合理保护，以免加重损伤。加重损伤。2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 尤其是颈尤其是颈6椎节
15、以上的完全性脊髓损伤者更有椎节以上的完全性脊髓损伤者更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出，导致呼吸衰竭。必要时应尽早气管切无法咳出，导致呼吸衰竭。必要时应尽早气管切开，机械辅助呼吸。开，机械辅助呼吸。3.恢复椎管形态恢复椎管形态 应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨首先恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压撬拨首先恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压迫，避免脊髓变性水肿的加剧，并通过牵引维持迫，避免脊髓变性水肿的加剧，并通过牵引维持对立。对立。23v 4.消除椎管内致压因素消除椎管内致压因素 v
16、尽管通过牵引可以恢复力线，但椎体骨折片、尽管通过牵引可以恢复力线，但椎体骨折片、椎板塌陷及椎间盘组织后突等仍有可能继续侵入椎板塌陷及椎间盘组织后突等仍有可能继续侵入椎管，构成对脊髓的压迫。凡经椎管，构成对脊髓的压迫。凡经CT和和MRI等明确等明确的致压物应设法及早去除，根据致压方向，选择的致压物应设法及早去除，根据致压方向，选择前路或后路手术。手术应在牵引下进行。但全身前路或后路手术。手术应在牵引下进行。但全身情况不佳以及完全性瘫痪者可暂缓。情况不佳以及完全性瘫痪者可暂缓。24v 5.促进脊髓功能的恢复促进脊髓功能的恢复 v 在减压的的基础上，应尽快地消除脊髓水肿及在减压的的基础上，应尽快地消
17、除脊髓水肿及创伤反应。应用脱水利尿剂及大量激素，有一定创伤反应。应用脱水利尿剂及大量激素，有一定的疗效。早期高压氧治疗也有一定效果。纳洛酮的疗效。早期高压氧治疗也有一定效果。纳洛酮、神经节苷酯等药物尚处于实验及临床试验阶段、神经节苷酯等药物尚处于实验及临床试验阶段，其作用有待于证实。目前常给予神经营养剂及，其作用有待于证实。目前常给予神经营养剂及改善血循环药物。脊髓完全性损伤者，应着眼于改善血循环药物。脊髓完全性损伤者，应着眼于手部功能的恢复和重建，包括神经根减压手部功能的恢复和重建，包括神经根减压(腕部应腕部应有部分功能保留有部分功能保留)及肌腱移位手术等。有时行椎管及肌腱移位手术等。有时行
18、椎管减压术虽无济于脊髓完全性损伤的恢复，但有望减压术虽无济于脊髓完全性损伤的恢复，但有望通过局部减压使脊髓损伤水平下降通过局部减压使脊髓损伤水平下降12节段，提节段，提高手的功能高手的功能。v 25v6.后期病例后期病例 v 主要是通过手术切除妨碍脊髓功能进一主要是通过手术切除妨碍脊髓功能进一步恢复的骨性及软组织性致压物。利用肢步恢复的骨性及软组织性致压物。利用肢体的残余功能进行功能重建。体的残余功能进行功能重建。26颈椎骨折患者的护理颈椎骨折患者的护理 v1.心理护理v患者因突然发因突然发v生的意外致使截瘫，使患者心理和生理承受着很生的意外致使截瘫，使患者心理和生理承受着很大的压力，由于长时
19、间卧床，生活不能自理，会大的压力，由于长时间卧床，生活不能自理，会产生顾虑。护士应多巡视病房，医产生顾虑。护士应多巡视病房，医.学教育网搜集学教育网搜集整理安慰鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心整理安慰鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。v2.皮肤护理v截瘫患者易发生截瘫患者易发生褥疮褥疮，应予使用气垫床，每，应予使用气垫床，每2h翻身翻身1次，采取轴线翻身，翻身时使患者头部次，采取轴线翻身，翻身时使患者头部与躯干呈一直线，同时注意按摩骨突部位。患者与躯干呈一直线，同时注意按摩骨突部位。患者足跟用软枕垫起，防止压疮。足跟用软枕垫起，防止压疮。27v3.监测病情变化监测病情变化v高颈段高颈段骨折
20、骨折者，特别要注意呼吸情况者，特别要注意呼吸情况，因脊髓水肿会影响呼吸，必要时床旁备，因脊髓水肿会影响呼吸，必要时床旁备气管切开包。患者出现中枢性高热，可采气管切开包。患者出现中枢性高热，可采用物理降温，疗效比药物有效，医用物理降温，疗效比药物有效，医.学教育学教育网搜集整理如酒精擦浴，使用冰袋、冰帽网搜集整理如酒精擦浴，使用冰袋、冰帽。鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼。鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每吸，每2h帮助患者翻身拍背帮助患者翻身拍背1次，并做好每次，并做好每日日2次雾化吸入，有利稀释痰液，易于咳出次雾化吸入，有利稀释痰液，易于咳出。28v4.预防泌尿系感染、结石及预防泌尿
21、系感染、结石及便秘便秘 鼓励患者多饮水，每日两次用消毒液会阴护理，鼓励患者多饮水，每日两次用消毒液会阴护理，尿管采取每尿管采取每4h开放开放1次，以训练膀胱扩约肌功能次，以训练膀胱扩约肌功能恢复。定期更换尿管，严格执行无菌技术操作，恢复。定期更换尿管，严格执行无菌技术操作，定期做尿常规检查。指导患者进食富含纤维素的定期做尿常规检查。指导患者进食富含纤维素的蔬菜和水果。鼓励患者进行腹式呼吸，教会家属蔬菜和水果。鼓励患者进行腹式呼吸，教会家属以脐为中心顺时针方向环绕按摩腹部，医以脐为中心顺时针方向环绕按摩腹部，医.学教育学教育网搜集整理也可予热敷，养成定时排便的习惯，网搜集整理也可予热敷，养成定时
22、排便的习惯，保证每保证每23天解便天解便1次，必要时可应用润滑剂或次，必要时可应用润滑剂或缓泻剂。缓泻剂。29v 5.加强功能锻炼v为了防止肌肉废用性萎缩，避免关节僵硬，为了防止肌肉废用性萎缩，避免关节僵硬，早期协助患者进行上肢、下肢、股四头肌有节奏早期协助患者进行上肢、下肢、股四头肌有节奏地收缩与放松活动，以改善局部血液循环，促进地收缩与放松活动，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔，缓慢。晚期则鼓组织修复，按摩时手法应轻柔，缓慢。晚期则鼓励患者进行撑臂，伸、屈膝关节等方面的功能锻励患者进行撑臂，伸、屈膝关节等方面的功能锻炼。每日不定期活动数次，每次炼。每日不定期活动数次，每次
23、10min，被动活，被动活动以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数动以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。因患者不能在医院完全康复复生理功能的目的。因患者不能在医院完全康复，所以应做好各方面指导，以便患者出院后继续，所以应做好各方面指导，以便患者出院后继续进行功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。进行功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。30脊髓损伤的康复护理脊髓损伤的康复护理 v1.急性不稳定期：急性不稳定期：v伤后伤后1-4周，脊柱和病情不稳定对于脊髓损伤患者周，脊柱和病情不稳定对于脊髓损伤患
24、者来说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时来说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时间，对患者总体康复效果有重大影响。有研究表间，对患者总体康复效果有重大影响。有研究表明脊髓损伤患者功能恢复与患者受伤至康复实施明脊髓损伤患者功能恢复与患者受伤至康复实施的时间有关，康复实施越早，并发症越少。的时间有关，康复实施越早，并发症越少。v早期应该在专业人员及本书相应章节的介绍指导早期应该在专业人员及本书相应章节的介绍指导，根据脊髓损伤情况，主要在床上进行练习，包，根据脊髓损伤情况，主要在床上进行练习，包括：呼吸肌功能锻炼，关节活动度训练，肌力训括：呼吸肌功能锻炼，关节活动度训练，肌力训练，膀胱功能锻炼
25、，体位变换，早期坐器及起立练，膀胱功能锻炼，体位变换，早期坐器及起立训练等。训练等。31v2.急性稳定期：急性稳定期：伤后伤后5-8周左右，脊柱损伤引起的病理生理改变进周左右，脊柱损伤引起的病理生理改变进入相对稳定阶段，脊髓休克多已过，脊髓损伤的入相对稳定阶段，脊髓休克多已过，脊髓损伤的水平和类型均已基本确定，患者应逐步离床康复水平和类型均已基本确定，患者应逐步离床康复锻炼。主要进行床上练习和逐渐增加离床的训练锻炼。主要进行床上练习和逐渐增加离床的训练，增加体位变换，平衡训练，转移、移乘训练，增加体位变换，平衡训练，转移、移乘训练，轮椅训练等。由于每个患者年龄体质不同，脊髓轮椅训练等。由于每个
26、患者年龄体质不同，脊髓损伤水平和程度不同，在训练内容和强度上有区损伤水平和程度不同，在训练内容和强度上有区别。每日训练总量应在别。每日训练总量应在2h左右，训练过程中注意左右，训练过程中注意心肺功能变化。需应配使用必要的支具，同时给心肺功能变化。需应配使用必要的支具，同时给予相应的保护。予相应的保护。32患者一般资料患者一般资料v姓名：程仁银姓名：程仁银v性别：男性别：男v年龄：年龄：47岁岁v职业：务农职业：务农v入院日期：入院日期：012年年11月月9日日 v入院方式：门诊收治入院方式：门诊收治v主管医生：詹燕主管医生：詹燕v医疗诊断：医疗诊断：1.颈髓损伤颈髓损伤 2.颈颈4、5骨折骨折
27、 33病情简介病情简介 v患者因摔伤后致颈部疼痛伴截瘫患者因摔伤后致颈部疼痛伴截瘫10天入院天入院，当时，于，当时，于2012年年10月月30日日10：00送入骨送入骨一科，急诊予行颈椎一科，急诊予行颈椎MRI示：颈示：颈5椎体爆裂椎体爆裂骨折。入院：骨折。入院：T:36.4，P：68次次/分，分，P：20次次/分，分，BP：110/66mmHg。于。于17:00在在全麻插管下行颈全麻插管下行颈5椎体次全切椎体次全切+内固定术，内固定术，于于19:20术毕顺利脱管后入术毕顺利脱管后入ICU室监护。室监护。3435病情简介病情简介v入室情况：入室后予吸氧，心电监护应用。入室情况：入室后予吸氧，心
28、电监护应用。T：37.4，P:72次次/分，分，R：21次次/分，分，SpO2:99%,BP:111/64mmHg.查体：神情，双侧查体：神情，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力为瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力为0，感觉存在，血气分析：感觉存在，血气分析：PH：7.462，Pco2:35.1mmHg,Po2:79.1mmHg,Sao2:96.2%，HCT:35%,HB:117g/L,BS:8.5mmol/l,LAC:1.4mmol/l,BE:1.3mmol/h,NA+：140.5mmol/l,K+:3.22mmol/l,HCo3-：25.3mmol/l。予颈托固定，轴线翻身。遵医嘱
29、。予颈托固定，轴线翻身。遵医嘱予抗炎，减轻脊髓水肿，营养神经，预防应激性予抗炎，减轻脊髓水肿，营养神经，预防应激性溃疡等对症治疗。溃疡等对症治疗。36病情简介病情简介v病程简介：病程简介：v4月月28日：于日：于11:40返回骨一病房进行治疗返回骨一病房进行治疗，期间出现高烧不退，呼吸急促，物理降，期间出现高烧不退，呼吸急促，物理降温效果不佳，于温效果不佳，于23:50再次转入再次转入ICU室。入室。入室：室：T：40，P:93次次/分，分，R：35次次/分，分，SpO2:90%,BP:138/70mmHg.入室后立即入室后立即给予氧气吸入，心电监护应用，有创动脉给予氧气吸入，心电监护应用，有
30、创动脉血压监测，遵医嘱予消炎，退热等对症处血压监测，遵医嘱予消炎，退热等对症处理。理。37病情简介病情简介v4月月29日：胸部日：胸部X片示：支气管炎。于片示：支气管炎。于11：30患者出现嗜睡状态，呼吸浅促，血气分患者出现嗜睡状态，呼吸浅促，血气分析：析：PH：7.465，LAC:1.3mmol/lPco2:40.4mmHg,Po2:111.0mmHg,Sao2:98.6%,HCT:40%,Hb:132g/l,NA+:138.9mmol/l,k+:3.99mmol/l,HCo3-:29.9mmol/l.床位医生予经口插管，接呼吸机运用，机床位医生予经口插管，接呼吸机运用，机械通气。械通气。3
31、839v5月月2日日v尿常规：尿常规：PH：6.0，比重：，比重：1.015v血常规：红细胞压积：血常规：红细胞压积：32.8%，中性粒细胞百分，中性粒细胞百分比比:83.74%,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比%:7.84%,单核细胞百单核细胞百分比分比%:8.34%,嗜酸细胞百分比嗜酸细胞百分比%:0.14%，中性粒，中性粒细胞绝对值：细胞绝对值：11.64，单核细胞绝对值：，单核细胞绝对值：1.16，嗜，嗜酸性粒细胞：酸性粒细胞：0.02，网织红细胞百分比：，网织红细胞百分比：1.89%。v血液生化检查：谷丙转氨酶：血液生化检查：谷丙转氨酶：456.5，谷草转氨酶，谷草转氨酶：317.5，M
32、AST：66.9，GGT：132.7.40病情简介病情简介v目前患嗜睡状态，呼吸机持续应用。血气目前患嗜睡状态，呼吸机持续应用。血气分析：分析：PH:7.558,PCo2:36mmHg,Po2:119.9mmHg,Sao2:99.2%,HCT:39%,Hb：130g/l,Lac:07mmol/l,Na+:135.5mmol/l,K+：4.18，HCo3-:32.4.T:37.3，P：64次次/分，分，R：18次次/分，分，BP：127/76mmHg。41主要的护理诊断主要的护理诊断低效型呼吸困难低效型呼吸困难清理呼吸道无效清理呼吸道无效恐惧焦虑恐惧焦虑体温调节无效体温调节无效躯体活动感知障碍躯
33、体活动感知障碍皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在并发症（潜在并发症（1）泌尿系感染（）泌尿系感染（2）肺部感染）肺部感染（3）便秘（）便秘（4）肌肉痉挛、关节挛缩）肌肉痉挛、关节挛缩维护健康能力改变维护健康能力改变性功能障碍性功能障碍42低效型呼吸困难：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸低效型呼吸困难：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关功能不全有关v1、面罩给氧、面罩给氧v2、根据病情监测血气分析、根据病情监测血气分析v3、鼻导管给氧，锻炼患者自主呼吸功能、鼻导管给氧，锻炼患者自主呼吸功能v4、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背预期目标：病人适当时间逐步安全停氧气预期目标：病
34、人适当时间逐步安全停氧气评价：面罩给氧与鼻导管给氧气间断交替评价：面罩给氧与鼻导管给氧气间断交替43清理呼吸道无效：与助间肌、腹肌麻痹，排痰能清理呼吸道无效：与助间肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有关力下降有关v1、密切观察病人生命体征，特别是体温变化、密切观察病人生命体征，特别是体温变化v2、避免移动病人颈部，以免加重损伤、避免移动病人颈部，以免加重损伤v3、定时翻身、叩背，帮助痰液引流、定时翻身、叩背，帮助痰液引流v4、注意保暖、注意保暖v5、雾化吸入，遵照医嘱给予化痰药物、雾化吸入，遵照医嘱给予化痰药物v6、严格掌握吸痰原则、严格掌握吸痰原则预期目标：保持呼吸道通畅，气管插管后未发生感预期目标
35、：保持呼吸道通畅，气管插管后未发生感染染评价：气管插管后能顺利吸出痰液，通气状态良好评价：气管插管后能顺利吸出痰液，通气状态良好44恐惧焦虑：与失去运动和基本生活能力，身体形恐惧焦虑：与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲等有关象被歪曲等有关v1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病的信心，保持愉快的心情胜疾病的信心，保持愉快的心情v2、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统持系统v3、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激v4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理
36、过程、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻其焦虑，减轻其焦虑预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗护理护理评价：病人的恐惧焦虑减轻，配合治疗护理评价：病人的恐惧焦虑减轻，配合治疗护理45体温调节无效：与体温调节中枢紊乱或自主神经体温调节无效：与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关功能障碍有关v1、密切观察体温变化、密切观察体温变化v2、物理降温时，观察局部皮肤情况、物理降温时，观察局部皮肤情况v3、必要时遵医嘱使用药物降温、必要时遵医嘱使用药物降温v4、合理使用抗菌素、合理使用抗菌素v5、注意观察手术伤口，保持敷料干燥，防止局、注意观
37、察手术伤口，保持敷料干燥，防止局部感染部感染v6、严格无菌操作、严格无菌操作预期目标：病人体温正常预期目标：病人体温正常评价：病人体温有所降低评价：病人体温有所降低46躯体活动感知障碍：与脊髓损伤，神经功能障碍躯体活动感知障碍：与脊髓损伤，神经功能障碍有关有关v1、评估颈椎局部疼痛，压病情况、评估颈椎局部疼痛，压病情况v2、评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知、评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知功能功能v3、检查肛门括约肌自主收缩情况、检查肛门括约肌自主收缩情况v4、评估膀胱的功能、评估膀胱的功能v5、持续监测病人的病情变化，注意有无截瘫平、持续监测病人的病情变化，注意有无截瘫平面的升高
38、或下降面的升高或下降预期目标：病人的神经功能处于较平稳状态预期目标：病人的神经功能处于较平稳状态评价：病人无新的损伤评价：病人无新的损伤47皮肤完整性受损皮肤完整性受损:与病人手术后卧床，出汗较多有关与病人手术后卧床，出汗较多有关v1、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。洁保持皮肤干燥。2、两小时翻身一次，日夜坚持。、两小时翻身一次，日夜坚持。v3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。酒精擦洗，滑
39、石粉按摩。预期目标：预防为主，立足整体，重视局部预期目标：预防为主，立足整体，重视局部，住院期间病人无皮肤破损。，住院期间病人无皮肤破损。评价：病人无皮肤破损。评价：病人无皮肤破损。4849潜在并发症（潜在并发症（1）泌尿系感染）泌尿系感染v1、留置尿管期间，注意引流管的位置，如仰、留置尿管期间，注意引流管的位置，如仰卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。响引流。v2、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。细
40、菌培养。v3、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常规护理。口的常规护理。v4、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。v5、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素50预期目标：病人了解预防感染的有关注意事预期目标：病人了解预防感染的有关注意事项，愿意配合做好泌尿系统的护理，无泌项，愿意配合做好泌尿系统的护理，无泌尿系统感染。尿系统感染。评价：评价：5月月2日尿常规结果：日尿常规结果：PH6.0 比重比重1.015 RBC及及WBC均为均为0个个UL512 肺部感染肺部感染v1、鼓励病人
41、咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。v2、定时翻身、叩背，帮助痰液引流定时翻身、叩背，帮助痰液引流v3、每日作雾化吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。v4、合理使用抗菌素、合理使用抗菌素v5.协助做好体位排痰。协助做好体位排痰。5253v预期目标：预期目标：病人了解预防感染的重要性，能配病人了解预防感染的重要性，能配合各种护理，尽量减少发生肺部感染的可能合各种护理，尽量减少发生肺部感染的可能v评价：血常规：红细胞压积：评价：血常规：红细胞压积：32.8%，中性粒细，中性粒细胞百分比胞百分比:83.74%,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比%:7.84%,单核单核细胞百分比细胞
42、百分比%:8.34%,嗜酸细胞百分比嗜酸细胞百分比%:0.14%，中性粒细胞绝对值：中性粒细胞绝对值：11.64，单核细胞绝对值：，单核细胞绝对值：1.16，嗜酸性粒细胞：，嗜酸性粒细胞：0.02，网织红细胞百分比，网织红细胞百分比：1.89%543 便秘便秘v1、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。v2、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及防止大便干燥及防止大便干燥v3、应用开塞露、液体石腊，必要时、应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠天灌肠一次。一次。v4、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病、训练反射性排便
43、：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可排便。排便。v预期目标：病人排便正常预期目标：病人排便正常v评价：通过药物灌肠，病人有大便排出评价：通过药物灌肠，病人有大便排出554 肌肉痉挛、关节挛缩肌肉痉挛、关节挛缩v1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。下垂。v2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。如、高位截瘫者
44、注意避免上肢发生固定畸形。如借用手支具和借用手支具和ADL（日常生活活动能力）箍套，（日常生活活动能力）箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二头肌屈肘力将食在套插入匙和叉的柄，利用肱二头肌屈肘力将食物送入口中物送入口中v预期目标：病人能配合被动并自主经功能锻炼预期目标：病人能配合被动并自主经功能锻炼v评价：目前病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩评价：目前病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩56维护健康能力改变维护健康能力改变:与神经肌肉障碍，没有能力执行与神经肌肉障碍，没有能力执行基本的健康维护措施相关基本的健康维护措施相关 v1、瘫痪肢体保持功能位，如踝关节、瘫痪肢体保持功能位，如踝关节90度中立位度中立位，
45、避免足下垂，腕关节保持在，避免足下垂，腕关节保持在15度背伸拉，膝关度背伸拉，膝关节伸直，外展位，避免屈曲、外展、外旋，垫高节伸直，外展位，避免屈曲、外展、外旋，垫高肩关节并取外展位。肩关节并取外展位。v2、在脊柱稳定，颈椎内固定手术后，病人能带、在脊柱稳定，颈椎内固定手术后，病人能带颈围在他人协助下坐起，注意观察有无头晕，心颈围在他人协助下坐起，注意观察有无头晕，心悸等直立性低血压表现。悸等直立性低血压表现。v3、日常生活动作训练，为病人重返社会做准备、日常生活动作训练，为病人重返社会做准备。v 预期目标：预期目标：经功能锻炼，改善残存肌预期目标：预期目标：经功能锻炼，改善残存肌力和关节活动
46、度，以增强病人信心，不断提高自力和关节活动度，以增强病人信心，不断提高自理生活能力理生活能力v评价：病人肌力逐渐增强评价：病人肌力逐渐增强57性功能障碍性功能障碍:颈椎损伤，勃起障碍等因素有关颈椎损伤，勃起障碍等因素有关v1、床单元用隔帘，、床单元用隔帘，保障病人获得最低限保障病人获得最低限度的隐私权度的隐私权v2、告诉病人和其妻子，双方应增加感情交、告诉病人和其妻子，双方应增加感情交流，了解彼此间的感受流，了解彼此间的感受v3、寻求专科医生的帮助、寻求专科医生的帮助预期目标：病人能获得相关信息、知识，主动寻求预期目标：病人能获得相关信息、知识，主动寻求有关人员帮助有关人员帮助58查房结束了，查房结束了，感谢各位老师莅临指导！感谢各位老师莅临指导！感谢同仁们的参与！感谢同仁们的参与！
