1、查房内容：查房内容：l 风心病风心病l 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病史介绍病史介绍 一一 基本资料基本资料 38床床 章小贞章小贞 女女 43 岁岁 浙江农民浙江农民 住院号住院号 01213156二二 主诉即现病史主诉即现病史 l“反复胸闷气促反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽余年，再发伴咳嗽1周周”予予2014-07-25-09:30入院。入院。l 体格检查：体格检查：T：37.0 P：96次次/分分 R：22次次/分分 BP：102/57mmHg，心率，心率102次次/分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音
2、较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及3/6级级SM，双下肢无水肿，双下肢无水肿，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能级，肺部感染心功能级，肺部感染l 入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。分。l 心电图心电图：心房颤动，电轴左偏，异常：心房颤动，电轴左偏，异常Q波（波（I、aVL）l 头颅、胸部头颅、胸部：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，提示左下叶炎：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，
3、提示左下叶炎性病变，心脏明显增大性病变，心脏明显增大l 电解质电解质：K3.6mmol/l Na 134.4mmol/l 三三 既往史既往史：既往体健，去年正月出现既往体健，去年正月出现“脑梗死脑梗死”，治疗，治疗后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预防接种史不详。防接种史不详。四四 个人史：个人史：出生于本地，生长于本地，文化程度小学
4、，出生于本地，生长于本地，文化程度小学，职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒品接触史，家庭关系和睦。品接触史，家庭关系和睦。五五 家族史：家族史：父母去世，死因不详，有父母去世，死因不详，有3兄兄1姐姐1妹体健，妹体健，家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾病。病。六六 功能性健康形态功能性健康形态1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态:患者于患者于20余年前无明显诱因下出余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇现胸闷气促，以活动后
5、如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平，平时服用时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活等药，胜任轻便活动。动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染风湿性
6、心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以予以“头孢西丁针头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。为进一步诊治，收住入院。2.营养营养-代谢型态代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。淡，不挑食。3.排排泄型态功能泄型态功能:每天解黄色成形软便每天解黄色成形软便1次，通畅。次，通畅。4.活动活动-运动型态运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。5.睡眠睡眠-休息型态休息型态:生活规律，睡眠好。生活规律，睡眠好。6.认知认知-感知型态感知
7、型态:小学文化，认知感知不良。小学文化，认知感知不良。7.自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态：积极乐观对待自己的疾病，能够：积极乐观对待自己的疾病，能够配合治疗。配合治疗。8.角色角色-关系型态关系型态；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。角色。9.性性-生殖型态生殖型态:岁结婚，育有子；体健岁结婚，育有子；体健。10.应对应对-应急耐受型态应急耐受型态：遇到较大问题能与家人商量，积极：遇到较大问题能与家人商量，积极应对。应对。11.价值价值-信念型态信念型态：信仰佛教。：信仰佛教。七七 治疗治疗 入院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，入
8、院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢唑肟针唑肟针1.5 ivgtt bid抗感染，予一级护理、陪伴、抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重次日，鼻导管吸氧，流量低盐饮食，测体重次日，鼻导管吸氧，流量2升升/min。病情变化病情变化 7-26床上活动后稍感胸
9、闷气促，少量咳嗽床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，精神稍软，情绪稳定，大便通畅。精神稍软，情绪稳定，大便通畅。B型纳尿型纳尿肽定量测定（肽定量测定（BNP)：360.9pg/ml。已知饮。已知饮食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。CT示心影明显增大，以左心房为著，两肺示心影明显增大，以左心房为著，两肺炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。活动-运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。护
10、理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情绪发生1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。（2）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激3并发症 与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化
11、。2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。症状 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。（2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物6mmol/l Na 134.考虑患者合并肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢唑肟针1.是根本性解决瓣膜病的手段。疾病知识指导
12、 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。护理评价：病人出院时未发生血栓。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。控制水分和钠盐的摄入 7-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对不齐。畅，情绪稳定，律绝对不齐。超声示超声示1.风湿性心脏病：二狭（重风湿性心脏病：二狭（重）、二）、二尖瓣口面积尖瓣口面积1.58，主闭（重），二闭，主闭（重），二闭（重），三闭（中），左房巨大，左室大，（重），三闭（中），左房巨大
13、，左室大，右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减退。退。2.静息状态下估测肺动脉收缩压静息状态下估测肺动脉收缩压10.3mmHg，舒张压，舒张压8.4mmHg。双侧颈动。双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。Braden评分评分17分，坠床跌倒评分分，坠床跌倒评分4分。分。7-31床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳
14、痰床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰,大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，心律绝对不齐。心律绝对不齐。八八 存在的护理问题存在的护理问题1.活动无耐力：活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关2.潜在并发症：潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞心律失常，猝死，栓塞 等等3.焦虑：焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关病预后有关4.知识缺乏知识缺乏：与患者文化程度相对较低。与患者文化程度相对较低。活动无耐力活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍
15、护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。感胸闷气急。2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。床活动后无胸闷气急发生。3.护理措施护理措施:(1)开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。以预防并发症的发生。(2)活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此
16、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此 作为限制最作为限制最大活动量的指标大活动量的指标4.护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动后无胸闷气急情况。后无胸闷气急情况。腹泻腹泻 1.护理评估：护理评估：7月月30日和日和7月月31日又出现腹泻症状，日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。2.护理目标：病人的
17、腹泻症状得到控制，大便正护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常常 3.护理措施护理措施：（：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻数，并有利于腹痛等症状的减轻（2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物多纤维、味道浓烈的刺激性食物（3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗
18、生素药物，同时根据水电根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体解质变化情况适当补充液体（4）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁干燥周，保持清洁干燥 （5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状 4.护理评价：病人经过对症处理后，护理评价：病人经过对症处理
19、后，31日日后未再有腹泻发生后未再有腹泻发生知识缺乏知识缺乏 1.护理评估：患者发病护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识使病人对自身疾病有正确的认识 2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展 3.护理措施护理措施：疾病知识指导疾病知识指导 告知病
20、人及家属本病的病因和病程进展特告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足。适当锻件，保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。用药指导和病情监测用药指导和病情监测 告诉病人遵医
21、嘱坚持用药的重要性，告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。定期门诊复查。如有手术适应症者告知病指导用药方法。定期门诊复查。如有手术适应症者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。一旦发生感染人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。在拔牙、内镜检查、导尿术、应尽快就诊，以免病情加重。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告知医生自己有风心病史，分娩、人工流产等手术操作前应告知医生自己有风心病史，便于预防性使用抗生素。便于预防性使用抗生素。4.护理评价：患者出院时增加了对疾病相关一面的了解，护理评价：患者出院时增加了对疾病相关一面的了
22、解，并保证遵从出院医嘱和出院指导并保证遵从出院医嘱和出院指导焦虑焦虑 1.护理评估：病人发病已护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧 2.护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗合各项治疗焦虑焦虑 3.护理措施护理措施：（1）告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药）告知病人保持
23、心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情（2）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激（3）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受受,建立良好的护患关系建立良好的护患关系（4）让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的）让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感 4.护理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情护理评价：病人住院期间治疗依从性好，
24、无明显不良情绪发生绪发生潜在并发症：血栓潜在并发症：血栓 1.护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心排出量下护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心排出量下降，增加了发生血栓的危险性。病人之前已经发生过脑栓降，增加了发生血栓的危险性。病人之前已经发生过脑栓塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。2.护理目标：病人在住院期间内不发生血栓护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。营养-代谢型态:平
25、时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘控制水分和钠盐的摄入心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。早期可无症状，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过1015年逐步出现心力衰竭。护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控
26、制症状和延缓疾病进展风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。（4）对症治疗 如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足。疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全
27、，心房颤动，心功能级，肺部感染活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关（3）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。潜在并发症：血栓潜在并发症：血栓 3.护理措施：护理措施：（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。（2）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、肺栓塞：突然胸痛
28、、气急、发绀、肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。（4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。4.护理评价：病人出院时未发生血栓。护理评价：病人出院时未发生血栓。概述概述 体循环(大循环)回来的血液回到右心房(三尖瓣)右心室(肺动脉瓣)肺肺循环(小循环)肺静脉左心房(二尖瓣)左心室(主动脉瓣)主动脉体循环 二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉
29、瓣肺动脉瓣三尖瓣三尖瓣概述概述 风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和或关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣,也可以几个瓣膜同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。早期可无症状，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过1015年逐步出现心力衰竭。病病 因因 炎炎 症症创创 伤伤粘液样变性粘液样变性退行性改变退行性改变缺血性坏死缺血性坏死先天性畸形
30、先天性畸形病因病因风湿性炎风湿性炎症症睡眠-休息型态:生活规律，睡眠好。（3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体护理评价：病人出院时未发生血栓。(2）左心房压升高对肺循环的影响护理评价：病人出院时未发生血栓。用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反应，可家属协助或自测脉搏，当脉搏1.5cm1.5cm2 2 中度中度:1:11.5 cm1.5 cm2 2 重度重度:1 cm:1 cm2 2(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压的影响 二尖瓣
31、开口面积 左房室跨瓣压差 左房压正常 46cm2 0（舒张期）正常 轻度狭窄 1.52.0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高重度狭窄 20mmHg 25mmmHg 病理生理病理生理病理生理(2）左心房压升高对肺循环的影响 左房压肺V压PCWP肺A压 肺淤血肺水肿 （PCWP)(3）肺动脉高压对右心室的影响 肺A压右心室扩张右心衰 可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全血液自左房到血液自左房到左室受阻，左左室受阻，左心房不能正常心房不能正常排空排空左房压左房压力增高力增高肺瘀血、肺动肺瘀血、肺动脉高压，右室脉高压，右室后负荷增加后负荷增加右室肥大右室肥大房颤！房
32、颤！（二）发病机制（二）发病机制右心右心衰衰临床表现临床表现 早期可无症状，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短、乏力，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现明显的浮肿、少尿等右心衰竭的表现。查体可见到明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红），心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。嘱病人定期门诊随访，防止病情发展X线：左房大 右室大 左心耳大心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告知医生自己有风心病史，便于预防性使用抗生素。肺淤血肺水肿适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。心电图：可见“二尖瓣型P波”护理目标：病人
33、的腹泻症状得到控制，大便正常与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。M型示“城墙样”改变。控制水分和钠盐的摄入ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有AfECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。(5)戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功能不佳时，尤当注意。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血
34、出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房体征体征并发症并发症 心房颤动：心房颤动：相对早期的并发症 急性肺水肿：急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症 血栓栓塞血栓栓塞:心房血栓形成 右心衰竭：右心衰竭：晚期常见并发症 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：肺部感染肺部感染辅助检查 X X线：线：左房大 右室大 左心耳大 肺部可见KerleyB线，肺淤血 ECGECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af DCGDCG：明确/量化MS的主要方法 城垛样变 心导管：心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）（一）有关检查（一）有关检查X X线检查：可见线检查：可见“梨形心梨形心
35、”。心电图：可见心电图：可见“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。法。M M型示型示“城墙样城墙样”改变。改变。（二）诊断（二）诊断 风湿病史临床表现检查风湿病史临床表现检查“梨形心梨形心”“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”治疗预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素 120万U im q.d/4W预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等 注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动 控制水分和钠盐的摄入 5.积极治疗并发症 内内 科科介介 入入PBMV（经皮球囊瓣膜成形术）手手 术术分离/换瓣。二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗 介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形
36、术）介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗 闭式分离术（少用）闭式分离术（少用）直视分离术（适用于瓣叶严重钙化、直视分离术（适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有病变累及腱索和乳头肌、左心房内有附壁血栓者）附壁血栓者）二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。【病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理】慢性二尖瓣返流时，左室对慢性容量负荷过度的慢性二尖瓣返流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大，根据代偿为左室舒张末期容量增大，根据Fra
37、nk-Starling机制使心搏量增加，心肌代偿性扩大肥机制使心搏量增加，心肌代偿性扩大肥厚，有利于左室舒张末期容量增加。收缩时部分厚，有利于左室舒张末期容量增加。收缩时部分血液排入左房，有利于排空。持续严重过度负荷血液排入左房，有利于排空。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。心衰竭。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MR)(MR)胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊
38、。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。心界扩大，心尖部可及3/6级SM，双下肢无水肿，四肢肌力大致对称。护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常（4）对症治疗 如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不
39、宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。护理评估：
40、7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af1内科治疗 包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能级，肺部感染MR的的X线表现线表
41、现【临床表现临床表现】1.1.症状症状 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。难出现较晚。2 2体征体征 望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。大。听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。左肩胛下区传导。3 3并发症并发症 与二尖瓣狭窄
42、相似，但感染性心内与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。塞较二尖瓣狭窄少见。【治疗要点治疗要点】1 1内科治疗内科治疗 包括病因治疗，限制体力活动，预防风包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。定期随访。（1 1）预防与治疗风湿活动）预防与治疗风湿活动 长期甚至终身肌注苄星青长期甚至终身肌注苄星青霉素，霉素，120120万万U U，l l次月。风湿活动时口服抗风湿类次月。风湿活动时口服抗风湿类药物，如阿司匹林。药物，
43、如阿司匹林。（2 2）并发症治疗）并发症治疗（3 3）抗凝治疗）抗凝治疗 华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞史或超声检查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置换术后史或超声检查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置换术后等。等。（4 4）对症治疗）对症治疗 如心绞痛时可试用硝酸酯类药物如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。2.2.外科治疗外科治疗 是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。或直视分离术。3.3.介人治疗介人治疗 主要针对二尖辨狭窄，可行经皮球
44、囊瓣膜成形主要针对二尖辨狭窄，可行经皮球囊瓣膜成形术术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术健康教育健康教育 1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等 2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘 3.合理安排活动与休息，避免重体力劳动，病情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量健康教育健康教育 4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药
45、物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反应，可家属协助或自测脉搏，当脉搏60次/分时或节律不规则时就暂停药物或及时就诊 5.教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其后顾之忧 6.嘱病人定期门诊随访，防止病情发展风湿性心脏病的预防风湿性心脏病的预防 1.防治链球菌感染:对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。2.劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，没有出现呼吸困难等症状的患者，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和
46、重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。预防预防 3.合理饮食。(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。(2)减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。(3)与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。预防预防 (4)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速
47、增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。(5)戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功能不佳时，尤当注意。预防预防 4.常饮柠檬汁。口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。实验表明，柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力。柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。一般经过两个这样的疗程，风心病会得到显著
48、好转。5.稳定心神。不少风心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神。六六 功能性健康形态功能性健康形态1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态:患者于患者于20余年前无明显诱因下出余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平，平时服用时服用“速尿、安体舒通片
49、、卡托普利速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活等药，胜任轻便活动。动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以予以“头孢西丁针头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。为进一步诊治，收住入院。2.营养营养-代谢型态代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清平时饮食为
50、米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。淡，不挑食。3.排排泄型态功能泄型态功能:每天解黄色成形软便每天解黄色成形软便1次，通畅。次，通畅。活动无耐力活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。感胸闷气急。2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。床活动后无胸闷气急发生。腹泻腹泻 1.护理评估：护理评估：7月月30日和日和7月月31日又出现腹泻症状，日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护
