1、科 室：胸 心 外 科科 室：胸 心 外 科1.食管鳞状细胞癌：食管鳞状细胞癌：是一种常见的消化道癌肿，又名表皮癌，是发生于表皮或附属器细胞的一种恶性肿瘤，癌细胞有不同程度的角化。多见于有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、子宫颈、阴道等处，发生在食管粘膜上就是食管鳞癌，通俗地说就是食管里长了恶性肿瘤，这个肿瘤是由鳞状上皮细胞团块所组成，不规则地向真皮内浸润，周围一般伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。2.病因病因食管鳞状细胞癌的病因可以分为以下几大类：饮食饮食习惯习惯长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等导致局部反复损伤；饮食缺乏蔬菜水果，导致某些维生素及微量元素不平衡等，均
2、与食管癌的发生有一定关系。致癌物质致癌物质（）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区可见连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭。3.一、早期一、早期食管癌的病理形态分型：食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。二、中二、中、晚期食管癌的病理形态分型：、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型
3、和未定型。其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。三、组织学三、组织学分型分型（1）鳞状细胞癌：最多见，来源于食管的上皮鳞状细胞。（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。4.四、转移四、转移途径途径1.管壁内扩散由于食管黏膜及黏膜下层有丰富的淋巴管相互交通,所以癌肿最先向黏膜下层扩散,继而向上,下及全层浸润,肿瘤的显微扩散范围大于肉眼所见,因此手术应切除足够长度,以免残留癌组织；2.直接扩散肿瘤直接向四周扩散,穿透肌层及外膜,侵
4、及邻近组织和器官；3.淋巴转移淋巴转移是食管癌最主要的转移途径。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结:胸段癌转移至食管旁和气管旁,但各段均可向上端或下端转移；4.血行转移较少见一般发生较晚。5.3.临床临床表现表现（患者）1.胸闷、乏力2.进食时感吞咽困难、吞咽疼痛、稍感恶心（课本）1.早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。2.中晚期 进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、
5、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经者，可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；食管梗阻时可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状；最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。6.4.4.辅助辅助检查检查1.影像学检查(1)食管吞钡X线双重对比造影检查1)食管黏膜皱襞紊乱、粗糙系岭东部或有中断现象;2)充盈缺损;3)局限性管壁僵硬，蠕动中断;4)龛影;5)食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。(2)CT、超声内镜检查(EUS)等可用于判断食管癌的浸润层次、向外
6、扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。2.脱落细胞学检查 我国创用的带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞；早期病变阳性率可达90%-95%,是一种简便易行的普查筛选方法。3.纤维食管镜检查 可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。7.5.治疗治疗方法方法患者：食管癌根治术课本：以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。1.手术治疗 全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象者，可考虑采用手术治疗。对估计切除可能性不大的较大的鳞癌而全身情况良好的病人，可先做术前放疗，待瘤体缩小后再手术。对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管
7、术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养、延长生命的目的。2.放射疗法(1)放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，间隔23周再作手术较为合适。对手术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在手术后36周开始术后放疗。(2)单纯放射疗法适用于食管颈段、胸上段癌或晚期癌。3.化学药物治疗 作为术后辅助治疗。8.6.护理问题护理问题术前护理问题：1.焦虑与对环境的陌生，费用等问题有关。2.营养失调低于机体需要量与长期进食困难，营养摄入不足有关。3.知识缺乏与病人及家属对疾病的不了解有关。术后护理问题：1.疼痛与术后伤口有关2.清理呼吸道无
8、效 与术后肺部萎缩，痰液不易排出有关.3.活动无耐力与疼痛，营养不良，恶病质有关4.口腔溃疡与禁食、管道刺激有关5.睡眠紊乱与手术及进入ICU治疗有关6.水电解质平衡紊乱与术后禁食、禁饮，体液丢失等原因有关7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，局部组织受压有关8.潜在并发症有吻合口瘘的可能与局部感染、血液循环障碍有关9.7.7.护理护理措施措施1.营养支持营养支持和维持水电解质平衡和维持水电解质平衡(1)手术前：大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养素的摄入：1)口服：能口服者，进食高热量、高蛋白、丰富维生素的
9、流质或半流质饮食；若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物：若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的软食。2)若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。10.(2)手术后饮食护理1)术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食34日。2)禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养。3)术后34日待肛门排气、胃肠减压引|流量减少后，拔除胃管。4)停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后56日可给全清流质，每2小时给100ml，每日6次。术后3周后病人若无特特殊不适可进普食，但仍
10、应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多、速度过快。5)避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等)，以免导致后期吻合口瘘。6)因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待34日后水肿消退后再继续进食。11.7)食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状。平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。8)食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，经12个月后，症状多可缓解。2.心理护理心理护理 食管癌病人往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对所患疾病有部分认
11、识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食。但对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量、麻醉和手术意外，术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。护士应注意：（1）加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应。(2)为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。(3)必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息。(4)争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人
12、的后顾之忧12.3.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（1）呼吸道护理：预防肺部并发症。1)术前呼吸道准备：对吸烟者，术前劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张。2)术后呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭的主要因素有：老年病人伴有慢性支气管炎、肺气肿，肺功能低下；开胸手术破坏了胸廓的完整性；肋间肌和膈肌的切开，使肺的通气泵作用严重受损；术中对肺较长时间的挤压牵拉所造成的损伤；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增多；食管-胃吻合术后，胃拉入胸
13、腔，使肺受压，肺扩张受限；术后切口疼痛、虚弱致咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三切口病人。对此类病人的护理措施包括：密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆；管插管者，及时吸痰，保持气道通畅；术后第1日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器，促使肺膨胀；痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰；胸腔闭式引流者，注意维持引流通畅，观察引流液量、性状并记录。13.(2)胃肠道护理：避免吻合口痿和出血。吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。发生吻合口痿的原因有
14、：食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。应积极预防。1)术前胃肠道准备：食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用；术前3日改流质饮食，术前1日禁食；对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口痿；拟行结肠代食管手术病人，术前35日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。手术日晨
15、常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行了进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。2)术后胃肠减压的护理：术后34日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出；严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后612小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘
16、。14.(3)严密观察病情1)吻合口瘘：多发生在术后510日，应注意观察病人有无吻合口瘘的临床表理：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。包括：嘱病人立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；.医嘱予于以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征，若出现体克症状，应积极抗休治疗；.需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。2)乳糜胸：食管、资广门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病人可在23周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；
17、恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡，故须积极预防和及时十处理。加强观察：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。协助处理：若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀，可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。给予肠外营养支持治疗。15.8.健康教育健康教育1.饮食饮食（1）少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。（2）避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物；质硬
18、的药片可后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口痿。(3)病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。2.活动与休息活动与休息 保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。3.加强自我观察加强自我观察 若术后34周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。4.定期定期复查，坚持后续治疗。复查，坚持后续治疗。16.9.护理评价护理评价1.病人的营养状况是否改善，体重是否增加。2.病人的水电解质是否维持平衡，尿量是否正常，有无脱水或电解质素乱的表现。3.病人的焦虑是否减轻或缓解，睡眠是否充足，能否配合治疗和护理。4.病人有无并发症发生及是否得到及时处理。17.谢谢各位聆听谢谢各位聆听Thank you！返回18.
