1、食管癌的护理食管癌的护理Page 2提纲v解剖知识回顾解剖知识回顾v疾病相关知识疾病相关知识v病例汇报病例汇报v护理问题及措施护理问题及措施Page 3食道 食道（食道（EsophagusEsophagus），），亦称食管，亦称食管，是是消化管道消化管道的一部分，上面连接咽的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道在平时物的功能。食道在平时是呈现扁平状，当有食是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。是物通过时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食食物推
2、入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，不分泌消化酶，因此食因此食道仅能帮助食物的通过道仅能帮助食物的通过而不具有消化的功能。而不具有消化的功能。Page 4食管的解剖生理颈段胸上段胸中段胸下段Page 5食管的解剖结构特点v 食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。p 食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。Page 6食管的三个狭窄v第一处狭窄位于第一处狭窄位于v食管的起始处，食管的起始处，v距离中切牙约距离中切牙约15cm15cm。(1.4cm)v第二处狭窄位于第二
3、处狭窄位于v食管与左主支气管交点处，食管与左主支气管交点处，v距离中切牙约距离中切牙约25cm25cm(1.5-1.7cm)v第三处狭窄位于第三处狭窄位于v食管穿过膈的食管裂孔处，食管穿过膈的食管裂孔处，v距离中切牙约距离中切牙约40cm40cm。(1.6-1.9cm)Page 7食管癌也称食道癌系指由食管癌也称食道癌系指由食食管鳞状上皮异常增生管鳞状上皮异常增生形成的形成的恶性病变。恶性病变。食管癌的定义：Page 8概述v是一种常见的恶性消化道肿瘤是一种常见的恶性消化道肿瘤v全世界每年有全世界每年有3030万人死于食管癌万人死于食管癌v中国每年死亡中国每年死亡1515人左右人左右v中国是高
4、发区中国是高发区v男多于女男多于女v发病大多发病大多4040岁以上岁以上Page 9 食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。国内食管癌高发区Page 10食管癌的病因和诱因化学因素：化学因素：亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物生物因素：生物因素：霉菌的致癌作用霉菌的致癌作用物理因素：物理因素：烟、酒、烫食烟、酒、烫食微量元素微量元素钼、锌、铁的缺乏钼、锌、铁的缺乏某些维生素的缺乏某些维生素的缺乏遗传易感因素遗传易感因素地理环境、气候、土质地理环境、气候、土质Page 11病理类型Page 1250-60%15-20%10%5
5、-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型病理分型及发病率（中晚期）Page 13Page 14直接转移转移途径淋巴转移血行转移Page 15早期症状Page 16典型症状咽不下去进行性吞咽困难你怎么了？我想吐恶心呕吐消瘦疼痛Page 17中晚期1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷Page 18Horners syndromev颈交感神经麻痹综颈交感神经麻痹综合征是由于交感神合征是由于交感神经中枢至眼部的通经中枢至眼部的通路上受到任何压迫路上受到任何压迫和破坏，引起同侧和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内瞳
6、孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。部无汗的综合征。Page 19食管癌的临床表现三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉或擦样疼痛常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状早期文字内容进展期晚期营养不良、消瘦、恶病质并可出现癌转移、压迫等并发症。Page 20食管癌的诊断Page 21内窥镜检查Page 22食管拉网Page 23治疗方法放疗免疫治疗中医中药治疗手术治疗化疗放疗Page 24手术方法Page 25食管切除及消化道重建的选择v胃代食管胃代食管v结肠代食管结肠代食管Pag
7、e 261.1.吻合口瘘：吻合口瘘：2.2.肺部感染、肺不张肺部感染、肺不张3.3.乳糜胸乳糜胸4.4.单纯脓胸单纯脓胸5.5.吻合口狭窄吻合口狭窄6.6.功能性胃排空障碍功能性胃排空障碍7.7.反流性食管炎反流性食管炎8.8.严重腹泻严重腹泻术后并发症Page 27多发生在术后 5-10天颈部吻合口瘘多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。胸内吻合口瘘，有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。原因：1、食道解剖特点；2、食管血液供应呈节段性，易造成吻 合口缺血；3、吻合口张力太大；4、感染、营养不良、贫血、低蛋
8、白血症等。临床表现处理：1、颈部吻合口瘘经切开引流后多数可以愈合。2、胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术。Page 28乳糜胸原因：手术中发生胸导管损伤 临床表现：大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克处理：胸腔闭式引流行胸导管结扎术Page 29吻合口狭窄原因：与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关 临床表现：不同程度吞咽困难 处理：进行食管扩张 食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合 吻合口直径小于1厘米,多
9、在手术后23周发生，也有迟至23个月后Page 30食管癌的护理Page 31术前护理v呼吸道准备呼吸道准备v胃肠道准备胃肠道准备v营养支持营养支持v心理护理心理护理Page 32v呼吸道准备呼吸道准备 术前严格戒烟，至少术前严格戒烟，至少2周周术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练保持口腔卫生，治疗口腔疾病保持口腔卫生，治疗口腔疾病术前护理Page 33v胃肠道准备胃肠道准备v术前术前3 3天改流质饮食，术前天改流质饮食，术前1 1天禁食，有食物天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低
10、术后感染和吻合口瘘于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；的发生率；v拟行结肠代食管者，术前拟行结肠代食管者，术前3 35 5天口服新霉索天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前、庆大霉素或甲硝唑，术前2 2天进无渣流食，天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。术前晚清洁灌肠。v术前安置胃管，术前安置胃管，如果通过梗阻部位困难时，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。术前护理Page 34v营养支持营养支持v 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维尚能进食者，应给
11、予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。生素的流质或半流质饮食。v不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。纠正。术前护理Page 35v心理护理心理护理 应针对病人的心理状态进行解释、安慰应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术其乐于接受手术术前护理Page 36食管癌术后胃管营养管颈内静脉管氧管腹腔引流管Page 37食
12、管癌术后各种管道 胸管 纵膈尿管Page 38术后护理v体位体位v病情观察病情观察v饮食护理饮食护理v胃肠减压护理胃肠减压护理v十二指肠营养管护理十二指肠营养管护理v胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理v完全胃肠外营养的护理完全胃肠外营养的护理v健康指导健康指导Page 39体位护理未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流Page 40病情观察v密切监测密切监测生命体征变化生命体征变化v严密观察各引流管的引流情况，注意引流的色、严密观察各引流管的引流情况，注意引流的色、质、量质、量等等。v观察有
13、无并发症的症状，一旦发现立即汇报医生观察有无并发症的症状，一旦发现立即汇报医生处理。处理。Page 41（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除1224小时后，先试饮少量水，若无异常，术后5 6日可给流质饮食，术后10日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普通饮食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。饮食护理Page 42（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，34日待水肿消退后再继续进食。（7
14、）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。饮食护理Page 43胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。胃肠减压的护理Page 44十二指肠营养管的护理v 1 1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈、食管
15、血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日静脉补液。合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml500ml，分，分2-32-3次注入，以后每天根据患者的耐受量次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至增加至1500-2000ml1500-2000ml。v 2 2、输注时应取头高、输注时应取头高30-4530-450 0或半坐位，以防误吸。或半坐位，以防误吸。注入温度以注入温度以38380 0
16、左右为宜，并用温开水或生理盐水左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。冲管。v 3 3、妥善固定管道，防滑脱。、妥善固定管道，防滑脱。v 4 4、注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。、注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。Page 45v密闭密闭v无菌无菌v有效引流有效引流v观察和记录观察和记录v拔管拔管n胸膜腔闭式引流护理Page 46胸腔冲洗的护理v1 1、引流管的放置、引流管的放置 由医生在患者胸腔内留置胸腔闭式引由医生在患者胸腔内留置胸腔闭式引流管两根，上端引流管放置在锁骨中线第流管两根，上端引流管放置在锁骨中线第 2323肋间肋间,下下端引流管放置在腋中线端引流管放置在腋中线 78
17、78肋间。肋间。v2 2、冲洗液的配置、冲洗液的配置 遵医嘱配置胸腔冲洗液，如遵医嘱配置胸腔冲洗液，如0.5%0.5%甲硝甲硝唑唑100ml100ml或或0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+0.5%100ml+0.5%碘伏碘伏20ml20ml等冲等冲洗液胸腔滴注，若用碘伏冲洗，应遵医嘱执行碘过敏试洗液胸腔滴注，若用碘伏冲洗，应遵医嘱执行碘过敏试验，阴性者方可使用。冲洗液温度不宜过凉。冲洗液用验，阴性者方可使用。冲洗液温度不宜过凉。冲洗液用药物加热器药物加热器,使冲洗液温度达到使冲洗液温度达到3537,3537,过冷或过热过冷或过热都会引起一系列的胸腔反应。都会引起一系列的胸腔反
18、应。v3 3、冲洗的体位、冲洗的体位 胸腔冲洗时滴注工具一般选用输液管道胸腔冲洗时滴注工具一般选用输液管道，冲洗时用卵圆钳夹闭下端闭式引流管。冲洗时取低斜，冲洗时用卵圆钳夹闭下端闭式引流管。冲洗时取低斜卧位卧位,待冲洗液滴入后指导患者根据病灶的部位选择合待冲洗液滴入后指导患者根据病灶的部位选择合适的体位；冲洗液注入后视患者耐受程度变换体位适的体位；冲洗液注入后视患者耐受程度变换体位 (一一般每般每30min 30min 翻身一般翻身一般),),以使冲洗液与胸膜广泛接触以使冲洗液与胸膜广泛接触 ,提高冲洗效果。提高冲洗效果。v4 4、冲洗速度和量、冲洗速度和量 冲洗液的滴注速度不宜过快，以冲洗液
19、的滴注速度不宜过快，以3040 3040 滴滴/min/min从上胸腔冲洗管中滴入从上胸腔冲洗管中滴入,冲洗过程中以冲洗过程中以血管钳夹闭引流管。冲洗量每日也不宜过多。一天血管钳夹闭引流管。冲洗量每日也不宜过多。一天1212次为宜，一般遵医嘱冲洗时间为次为宜，一般遵医嘱冲洗时间为710710天。此外，要防止天。此外，要防止气体进人胸膜腔，勤巡视，滴注完毕及时关闭输液管活气体进人胸膜腔，勤巡视，滴注完毕及时关闭输液管活塞。保持引流管通畅，冲洗时每半小时挤压引流管，避塞。保持引流管通畅，冲洗时每半小时挤压引流管，避免堵塞。免堵塞。v5 5、患者反应的观察、患者反应的观察 冲洗过程中，要注意观察引流
20、液的冲洗过程中，要注意观察引流液的量、颜色、性质等，观察患者有无胸闷、刺激性咳嗽量、颜色、性质等，观察患者有无胸闷、刺激性咳嗽,症状较轻时，可减慢滴速症状较轻时，可减慢滴速,如出现呼吸困难、气促明显如出现呼吸困难、气促明显应立即停止冲洗应立即停止冲洗,给予紧急处理。给予紧急处理。Page 47输注护理配 制病情观察TPN的护理Page 48TPN的配制要求 v 环境要求环境要求 配制间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通配制间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度风换气设施，保证配制间温度20-2520-25，相对湿度，相对湿度7070以下以下，保持空气流通。，保持空气
21、流通。v 设备设备 洁净层流台是配制中心的最重要的净化设备。洁净层流台是配制中心的最重要的净化设备。v 操作操作 营养液必需专人配制，配制前营养液必需专人配制，配制前20 min20 min启动洁净台，入启动洁净台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行。手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行。Page 49TPN的配制流程v 先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸液中；液中；v 磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；磷酸盐
22、注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；v 脂溶性维生素注入脂肪乳中；脂溶性维生素注入脂肪乳中；v 然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质；检查有无浑浊与杂质；v 最后将脂肪乳注入营养袋中，充分混匀再次检查。最后将脂肪乳注入营养袋中，充分混匀再次检查。Page 50TPN输注护理v 输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种,临床以临床以中心静脉输入为多。中心静脉输入为多。v 输注的注意事项：输注的注意事项：1 1、应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。、应用输液泵使营养液均匀恒速
23、地持续输入。2 2、配好的、配好的TPNTPN应在应在2424小时内用完。如暂时不用可放置于小时内用完。如暂时不用可放置于4-4-1010冷藏柜中。储存时间不能超过冷藏柜中。储存时间不能超过2424小时小时 .3 3、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液的稳定性。的稳定性。4 4、严格无菌操作，避免感染。、严格无菌操作，避免感染。Page 51TPN 病情观察电解质血脂、血气全身情况营养指标血糖肝肾功能TPN电解质血脂、血气全身情况营养指标血糖肝肾功能TPNPage 52精神 饮食洗浴 活动疼痛 反流进食后胸闷、气促吞咽困难进一步治
24、疗术后随访及复查Page 531 1、精神、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2 2、饮食、饮食进食不宜过快、过饱，少量多餐，细嚼慢咽，应避免进食不宜过快、过饱，少量多餐，细嚼慢咽，应避免吞咽大块食团。吞咽大块食团。3 3、活动、活动术后一个月术后一个月:避免较剧烈活动，逐渐增加活动量。避免较剧烈活动，逐渐增加活动量。术后三个月术后三个月:可恢复工作（非体力）。可恢复工作（非体力）。4 4、洗浴、洗浴拆线拆线1010天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5 5、疼痛、疼痛术后术后1-31-3月内，刀口局部及周
25、围可能有疼痛、不适，甚月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。如至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。Page 546 6、反流、反流 休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头下休息。睡眠时宜头 高足低位。高足低位。药物治疗：奥美拉唑、吗丁啉药物治疗：奥美拉唑、吗丁啉7 7、进食后胸闷、气促、进食后胸闷、气促 大多数是进食后胸胃扩张所致，可少食多餐，随大多数是进食后胸胃扩张所致，可少食多餐，随时间症状会逐渐
26、减轻至消失。时间症状会逐渐减轻至消失。8 8、吞咽困难、吞咽困难 术后一个月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎术后一个月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口症、水肿产生吻合口 狭窄所致。狭窄所致。可用以下方法治疗可用以下方法治疗:消除恐惧心理。消除恐惧心理。改善饮食性状。改善饮食性状。口服口服3 3盐水。盐水。尽可能坚持进食，以食物扩张食管。尽可能坚持进食，以食物扩张食管。术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。Page 559 9、进一步治疗、进一步治疗 采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗中医中药治疗 1010、术后随访及复查、术后随访及复查 术后术后2 2年内，每年内，每3-43-4个月复查一次个月复查一次 术后术后3-53-5年，每年，每6 6个月复查一次个月复查一次 术后术后5 5年后，每年复查一次年后，每年复查一次 有症状者有症状者 应及时就诊予以相应的检查及治疗。应及时就诊予以相应的检查及治疗。
