1、骨与关节损伤病人的护理骨与关节损伤病人的护理 第一节第一节 概概 述述一、骨折的定义，病因、分类及一、骨折的定义，病因、分类及骨折段的移位骨折段的移位定定 义义n骨的完整性或连续性中骨的完整性或连续性中断时称骨折断时称骨折病因病因 骨折可因创伤所致，称为骨折可因创伤所致，称为创伤性骨折。创伤性骨折。由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，称为骨折，称为病理性骨折。病理性骨折。胫骨骨折好发于中下三分之一交界处，而此处骨质血液循环较差，容易造成骨折不愈合，应当引起充分的注意。卧床至少三个月，以X线片所
2、显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件。（一）直接暴力-骨折发生于暴力直接作用部位；临床以能抵抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准)股骨中下段粉碎性骨折如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫。X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；切开复位内固定的指征：马尾损伤 主要是会阴感觉丧失，二便失禁，性功能丧失；妥善固定 避免副损伤、止痛、便于运输；（三）局部表现骨折的专有体征 (即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊)创伤性高位截瘫病人的护理嘴，导致肱骨髁上骨折。Smith 骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏。盆腔内脏器损伤：直肠损伤临
3、床上常结合上述两种分类方式重叠使用以描述骨折：畸形：形态上的改变，如肩关节脱位的“方肩畸形”。内固定不能完全取代外固定，往往术后仍需要外固定或绝对卧床休息药物治疗-脱水治疗，激素应用，以防止神经水肿2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗。（一）直接暴力（一）直接暴力-骨折发生于暴力直接骨折发生于暴力直接作用部位；作用部位；（二）间接暴力（二）间接暴力-暴力通过传导、杠杆、暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折。外的远处部位骨折。病因病因（三）肌肉拉力（三）肌肉拉力-肌肉收缩将附着点的肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；松质骨拉断；（四）骨骼
4、病变（四）骨骼病变-有病骨骼受轻微外有病骨骼受轻微外 力力而发生骨折；而发生骨折；（五）积累劳损（五）积累劳损-长期、反复、轻微的长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折；使其发生骨折；髌骨骨折髌骨骨折 病理性骨折病理性骨折 分类分类n依据不同的分类方法称呼有依据不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用。所不同，但可以重叠使用。（一）根据骨折是否与外界相通分类一）根据骨折是否与外界相通分类n闭合性骨折闭合性骨折-骨折附近的皮肤、粘骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通；膜完整，与外界不相通；n 开放性骨折开放性骨折-骨折附近的皮肤、骨
5、折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相通；粘膜破裂，与外界相通；足开放性骨折足开放性骨折（二）根据骨折程度及骨折线形态分为（二）根据骨折程度及骨折线形态分为n完全性骨折完全性骨折-如横型骨折，斜形骨折，如横型骨折，斜形骨折，螺旋骨折，粉碎骨折，嵌插骨折，压缩螺旋骨折，粉碎骨折，嵌插骨折，压缩性骨折，凹陷性骨折，骨骺分离。性骨折，凹陷性骨折，骨骺分离。n不完全骨折不完全骨折-如青枝骨折，裂缝骨折；如青枝骨折，裂缝骨折；桡骨远端青枝骨折桡骨远端青枝骨折 股骨中下段粉碎性骨折股骨中下段粉碎性骨折临床上常结合上述两种分类方临床上常结合上述两种分类方式重叠使用以描述骨折：式重叠使用以描述骨折：n如如 开放性、
6、粉碎性骨折；开放性、粉碎性骨折；骨折移位的类型有骨折移位的类型有成角移位成角移位(成角畸形成角畸形)侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位(包括嵌插性骨折及压缩性骨折包括嵌插性骨折及压缩性骨折)分离移位分离移位旋转移位旋转移位（三）根据骨折的稳定程度分为（三）根据骨折的稳定程度分为 n稳定骨折稳定骨折-骨折端不易移位或复位后经过骨折端不易移位或复位后经过适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断骨折、带锯齿状的短斜骨折。骨折、带锯齿状的短斜骨折。n不稳定骨折不稳定骨折-骨折端易移位或复位并适当骨折端易移位或复位并适当固定后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜固定后
7、仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。形及粉碎形骨折。一、概 述骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并出现相应的症状和体征。Colles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；X线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形成；股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定针灸理疗-目的是刺激神经功能早日恢复神经根损伤 造成受损神经根所支配区域的感觉及运动丧失；如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫。坠积性肺炎-长期卧床引起；股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为
8、首选，如绞锁髓内钉、加压钢板等等。伸直型桡骨远端骨折-Colles骨折肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤；直接暴力：引起同一平面的双骨折。病因 脊髓损伤是脊柱损伤后的严重并发症。X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。一、概 述年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。骨擦感、畸形、反常活动等症状及体征常常可以出现；后腹膜血肿常造成腹胀等常可明确诊断。肱骨干骨折成角畸形肱
9、骨干骨折成角畸形二、骨折的诊断和处理原则二、骨折的诊断和处理原则诊断诊断（一）病史（一）病史（二）全身表现（二）全身表现 1、休克、休克 为失血性休克和疼痛引起的为失血性休克和疼痛引起的 休克；休克；2、体温升高、体温升高 为血肿吸收引起，一般不为血肿吸收引起，一般不超过超过38C，如体温超，如体温超38.5C，则可能有并，则可能有并发感染。发感染。（三）局部表现（三）局部表现骨折的骨折的专有体征专有体征 (即骨折特有的体征，只即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊要发现其中之一即可确诊)n畸形；畸形；n反常活动反常活动 非关节部位出现活动；非关节部位出现活动；n骨擦音或骨擦感；骨擦音或骨
10、擦感；骨折后的畸形骨折后的畸形一般症状：骨折时及软组织损伤一般症状：骨折时及软组织损伤 均可出现均可出现n疼痛及压痛；疼痛及压痛；n局部肿胀及淤血；局部肿胀及淤血；n功能障碍；功能障碍；（四）合并损伤（四）合并损伤 骨折常合并其他脏器损伤，骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并出现相应的症状和体征。伤等，并出现相应的症状和体征。（一）直接暴力-骨折发生于暴力直接作用部位；坠积性肺炎-长期卧床引起；产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折肱骨外科颈骨折解剖复位体检患肢畸形，局部可以有肿胀及淤血，压痛及
11、叩痛，可以触到骨擦感或听到骨擦音，患肢活动时可以剧烈疼痛。针灸理疗-目的是刺激神经功能早日恢复开放性骨折-骨折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相通；手腕侧面呈“银叉样”畸形，正面观呈刺刀样畸形。内脏损伤:多为骨折断端刺伤；功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。五、骨折的愈合过程和影响因素胸髓及颈髓损伤常在伤后36周后转为痉挛性瘫痪；胫骨骨折好发于中下三分之一交界处，而此处骨质血液循环较差，容易造成骨折不愈合，应当引起充分的注意。畸形：形态上的改变，如肩关节脱位的“方肩畸形”。年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。主要是X线摄片以及CT、MRI检
12、查，骨折部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。满意的复位、骨折愈合后一般功能良好；针灸理疗-目的是刺激神经功能早日恢复（三）骨痂改造塑形期 骨性愈合。4、习惯性脱位 外伤脱位时造成骨端缺损、关节囊或韧带附着处撕脱，关节不稳，轻微外伤可再次脱位。（五）（五）X线摄片检查线摄片检查n X线检查对骨折具有线检查对骨折具有确诊确诊的价值，的价值，是任何临床及辅助检查不能替代是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；的，但应注意有假阴性的情况；骨折的治疗原则骨折的治疗原则n复位复位n固定固定n功能锻炼功能锻炼骨折复位的标准骨折复位的标准n解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移
13、解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。位结果。n功能复位：骨折未能够达到解剖复位，功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。称功能复位。肱骨外科颈骨折解剖复位肱骨外科颈骨折解剖复位骨折的功能复位骨折的功能复位股骨干骨折交锁髓内钉固定股骨干骨折交锁髓内钉固定上肢能平举 1 kg重量 1 分钟，下肢能不扶拐在平地行走 3 分钟，并不少于 30 步；外伤史 如摔伤、砸伤等；主要是X线摄片以及CT、MRI检查，骨折部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对
14、预后做出判断。胫骨骨折好发于中下三分之一交界处，而此处骨质血液循环较差，容易造成骨折不愈合，应当引起充分的注意。嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折的局部无反常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形成；切开复位内固定的指征：Colles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。马尾损伤 主要是会阴感觉丧失，二便失禁，性功能丧失；间接暴力：桡骨骨折位置较高、尺骨骨折位置较低。Colles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往
15、在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。组成关节的两关节面失去正常的对应关系称关节脱位X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；有移位的骨折大部分则需行手术治疗。年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。2、体温升高 为血肿吸收引起，一般不超过38C，如体温超38.三、骨折的并发症三、骨折的并发症n*骨折并发症的预防及治疗是骨折骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握；骨折本身的治疗，应当掌握；骨折的早期并发症骨折的早期并发症(1)n休克休
16、克:由于失血及疼痛引起；由于失血及疼痛引起；n血管损伤血管损伤：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤n周围神经损伤周围神经损伤-如肱骨中段骨折常发生桡神经如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤；的损伤；n脊髓损伤：脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患脊髓损伤：脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完全或不完全截瘫；者的完全或不完全截瘫；n内脏损伤内脏损伤:多为骨折断端刺伤；多为骨折断端刺伤；骨折的早期并发症骨折的早期并发症(2)n脂肪栓塞脂肪栓塞-多发生于长骨的骨干骨折，以股多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较为多见；骨干骨折较为多见；n骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深
17、骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。和小腿。n感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。染。骨折的晚期并发症骨折的晚期并发症n压疮压疮-长期卧床会在骨隆突出现压疮长期卧床会在骨隆突出现压疮n坠积性肺炎坠积性肺炎-长期卧床引起；长期卧床引起；n缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩-上下肢的重要动脉损伤后，上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可肢体血液供应不足或肢体肿胀、包
18、扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。发生挛缩。n骨化性肌炎骨化性肌炎-软组织损伤后出现骨化，肘关软组织损伤后出现骨化，肘关 节处多见；节处多见；n关节僵硬关节僵硬-关节内粘连或关节周围肌肉关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；粘连造成；n创伤性关节炎创伤性关节炎-关节面不平整而引起；关节面不平整而引起；n骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）；骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）；n深静脉栓塞深静脉栓塞-长期卧床可因肢体深静脉的血长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢、血液的粘稠度高而引起；白种人多见，流缓慢、血液的粘稠度高而引起；白种人多见，我
19、国近年来发病有所增加。我国近年来发病有所增加。五、骨折的愈合过程和影响因素五、骨折的愈合过程和影响因素骨折愈合的过程骨折愈合的过程（一）血肿机化演进期（一）血肿机化演进期 达到纤维愈合，需达到纤维愈合，需2-3周。周。（二）原始骨痂形成期（二）原始骨痂形成期 达到骨折的临床愈合。达到骨折的临床愈合。伤后伤后3周开始。周开始。（三）骨痂改造塑形期（三）骨痂改造塑形期 骨性愈合。伤后骨性愈合。伤后6-8周周开始。开始。骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准n骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛；骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛；n骨折的局部无反常活动；骨折的局部无反常活动；nX线片显示骨折线模糊，有连续
20、的骨痂形线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形成；成；n上肢能平举上肢能平举 1 kg重量重量 1 分钟，下肢能不扶拐分钟，下肢能不扶拐在平地行走在平地行走 3 分钟，并不少于分钟，并不少于 30 步；步；(本项本项试验临床上不采用，为理论标准；临床以能抵试验临床上不采用，为理论标准；临床以能抵抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准)n连续观察连续观察2周骨折处不变形；周骨折处不变形；影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素（一）全身因素（一）全身因素n病人的年龄；病人的年龄；n健康状况的影响；健康状况的影响；屈曲型桡骨远端骨折-Smith骨折因骨折治疗的需要而行石膏固定
21、的时间比较长，可能造成关节强直。盆腔内脏器损伤：直肠损伤周围神经损伤-如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤；间接暴力：桡骨骨折位置较高、尺骨骨折位置较低。神经根损伤 造成受损神经根所支配区域的感觉及运动丧失；针灸理疗-目的是刺激神经功能早日恢复（三）局部表现骨折的专有体征 (即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊)骨折的早期并发症(2)（一）直接暴力-骨折发生于暴力直接作用部位；对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤；卧床至少三个月，以X线片所显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件。手术复位较闭合复位愈合时间长2岁以内的儿童可
22、以行悬吊牵引治疗。二、骨折的诊断和处理原则65岁以上的患者可以行全(或半)髋关节置换术。压疮-长期卧床会在骨隆突出现压疮年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。早期为被动锻炼，以防止肌肉萎缩，关节僵硬；X线的检查具有确诊的价值。（二）局部因素（二）局部因素1、骨折局部的血液供应、骨折局部的血液供应是影响骨折愈合的是影响骨折愈合的重要因素。重要因素。2、软组织损伤的程度、软组织损伤的程度3、骨折断端接触面、骨折断端接触面4、骨折的类型和数量；、骨折的类型和数量；5、感染的影响；、感染的影响；股骨干粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折（三）骨折的治疗方法（三）骨折的治疗方法 手术
23、复位较闭合复位愈合时间长手术复位较闭合复位愈合时间长 牵拉过度、反复的手法复位及不恰当的牵拉过度、反复的手法复位及不恰当的功能锻炼亦可影响骨折的愈合。功能锻炼亦可影响骨折的愈合。骨折的急救骨折的急救n一般处理一般处理 危及生命的情况优先处危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理；理，怀疑骨折应作为骨折处理；n创伤包扎创伤包扎 止血、防止污染；止血、防止污染；n妥善固定妥善固定 避免副损伤、止痛、便避免副损伤、止痛、便于运输；于运输；n迅速运输迅速运输 到有条件的医院治疗到有条件的医院治疗；第四十七章骨与关节损伤病人的护理一、肱骨干骨折一、肱骨干骨折解剖概要解剖概要n肱骨中下肱骨中下1/3
24、1/3段后外侧的桡神段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨通过，肱骨中下段中下段骨折时易骨折时易于造成于造成桡神经损伤桡神经损伤；病因和类型病因和类型n直接暴力直接暴力-横形或粉碎形骨折横形或粉碎形骨折n间接暴力间接暴力-斜形和螺旋形骨折斜形和螺旋形骨折（见图）（见图）肱骨干骨折肱骨干骨折临床表现临床表现n骨擦感、畸形、反常活动等症状骨擦感、畸形、反常活动等症状及体征常常可以出现；及体征常常可以出现；n应特别注意有无桡神经损伤的临应特别注意有无桡神经损伤的临床表现：垂腕、桡侧皮肤感觉减床表现：垂腕、桡侧皮肤感觉减退、掌指关节不能背伸；退、掌指关节不能背伸；nX
25、 X线检查可以明确骨折的类型、线检查可以明确骨折的类型、骨折的移位情况等等；骨折的移位情况等等；治治 疗疗n非手术治疗非手术治疗包括手法复位外固定、包括手法复位外固定、悬垂牵引固定等；悬垂牵引固定等；n手术治疗手术治疗如手法复位不成功、或如手法复位不成功、或骨折断端分离骨折断端分离 (往往是桡神经嵌人，往往是桡神经嵌人，此时往往有桡神经损伤的表现此时往往有桡神经损伤的表现)，需，需切开复位内固定；切开复位内固定；肱骨干骨折肱骨干骨折切开复位钢板内固定后切开复位钢板内固定后二、肱骨髁上骨折二、肱骨髁上骨折解剖概要解剖概要n本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前
26、有冠状窝，后有鹰位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，易于发嘴窝，其间只有一层皮质，易于发生骨折；生骨折；病因和类型病因和类型n伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴力经前臂向跌倒时手掌着地，暴力经前臂向 上传递，身体向前倾，由上向下上传递，身体向前倾，由上向下 产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折 骨折线自前下到后上；骨折线自前下到后上；n屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折
27、线自前上到后下骨折线自前上到后下；临床表现临床表现n患儿有外伤史、肘关节肿胀患儿有外伤史、肘关节肿胀 (往往往非常严重往非常严重)、疼痛、活动障碍，、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘后三角关肘关节处可见畸形。肘后三角关系正常。系正常。X X线摄片可以确诊。线摄片可以确诊。n肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱肱动脉损伤和正中神经损伤动脉损伤和正中神经损伤，应当注，应当注意是否有损伤的表现，如桡动脉的意是否有损伤的表现，如桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等等，如果有损伤的表现，觉、运动等等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，
28、同时处理骨折。应当及时手术探查，同时处理骨折。年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。内脏损伤:多为骨折断端刺伤；年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。（一）直接暴力-骨折发生于暴力直接作用部位；坠积性肺炎-长期卧床引起；五、骨折的愈合过程和影响因素后腹膜血肿常造成腹胀等常可明确诊断。2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗。6、有皮肤完整性受损的危险新鲜脱位可采用手法复位，辅助以外固定；马尾损伤 主要是会阴感觉丧失，二便失禁，性功能丧失；5、有皮肤完整性受损的危险股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复位内固定术，固定方法
29、应当以坚强的固定材料为首选，如绞锁髓内钉、加压钢板等等。第二节 常见的四肢骨折骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋转功能、而且需要同时恢复两骨的长度，使两骨愈合后等长。头下型、经颈型、基底型；周围神经损伤-如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤；如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫。骨与关节损伤病人的护理手术治疗 如手法复位不成功、或骨折断端分离(往往是桡神经嵌人，此时往往有桡神经损伤的表现)，需切开复位内固定；坠积性肺炎-长期卧床引起；治治 疗疗n手法复位石膏固定；操作过程中一手法复位石膏固定；操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定、后，伸直
30、型骨折肘关节屈曲固定、屈曲型骨折肘关节伸直位固定。屈曲型骨折肘关节伸直位固定。（复位容易，维持困难）（复位容易，维持困难）n手法复位不成功则手术治疗；手法复位不成功则手术治疗；预预 后后n如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无影响。影响。n肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。现肘内翻的主要原因。三、尺、桡骨干骨折三、尺、桡骨干骨折病因与分类病因与分类n直接暴力：引
31、起同一平面的双骨直接暴力：引起同一平面的双骨折。折。n间接暴力：桡骨骨折位置较高、间接暴力：桡骨骨折位置较高、尺骨骨折位置较低。尺骨骨折位置较低。n旋转暴力：桡骨骨折位置较低、旋转暴力：桡骨骨折位置较低、尺骨骨折位置较高。尺骨骨折位置较高。临床表现和诊断临床表现和诊断n外伤史外伤史n疼痛、肿胀、功能障碍疼痛、肿胀、功能障碍n前臂畸形、骨擦音和反常活前臂畸形、骨擦音和反常活动动n旋转活动受限旋转活动受限nX X线摄片可以确诊线摄片可以确诊治治 疗疗n骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋转功能、而且需要同时恢复两骨的转功能、而且需要同时恢复两骨的长度，使两骨愈合后等长。长度
32、，使两骨愈合后等长。n可以采用手法复位石膏固定，但往可以采用手法复位石膏固定，但往往难以达到满意的复位，此时应当往难以达到满意的复位，此时应当采取切开复位内固定的方法。采取切开复位内固定的方法。预预 后后n满意的复位预后较好。如果满意的复位预后较好。如果尺桡骨复位后仍存在相对的尺桡骨复位后仍存在相对的旋转移位，则日后影响前臂旋转移位，则日后影响前臂的旋转功能。的旋转功能。四、桡骨下端骨折四、桡骨下端骨折 桡骨下端桡骨下端2-3cm2-3cm范围内的骨折。范围内的骨折。以中老年人多见。以中老年人多见。病因及骨折类型病因及骨折类型n摔倒时手掌或手背撑地所致摔倒时手掌或手背撑地所致n伸直型桡骨远端骨
33、折伸直型桡骨远端骨折-Colles-Colles骨折骨折n屈曲型桡骨远端骨折屈曲型桡骨远端骨折-Smith-Smith骨骨折折Smith骨折骨折临床表现临床表现n外伤史，局部肿痛，活动受限。外伤史，局部肿痛，活动受限。nCollesColles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈向掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈“银叉样银叉样”畸形，正面观呈刺刀样畸形。畸形，正面观呈刺刀样畸形。nSmith Smith 骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏向背侧成角，同时桡偏。Smith骨折的侧面
34、观骨折的侧面观治治 疗疗nCollesColles骨折和骨折和SmithSmith骨折手法复位石骨折手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗膏固定基本可以获得满意的临床疗效；效；(部分医院采用小夹板固定部分医院采用小夹板固定)预预 后后n满意的复位、骨折愈合后一般功满意的复位、骨折愈合后一般功能良好；能良好；n部分患者即使复位不理想往往功部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重。能影响并不严重。五、股骨颈骨折五、股骨颈骨折 临床分类临床分类n按骨折线的部位分：按骨折线的部位分：头下型、经颈型、基底型；（也存在中间头下型、经颈型、基底型；（也存在中间类型）类型）n按按X X线的表现线的表现(既
35、既PAUWELSPAUWELS角的大小角的大小)分：分：内收型、外展型；内收型、外展型；n按移位的程度分按移位的程度分(GARDEN(GARDEN分类分类)：不完全骨折、无移位的完全骨折、不完全骨折、无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；完全骨折；临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史；外伤史；患肢呈患肢呈4545-60-60的外旋、髋部压痛、肢体纵向叩的外旋、髋部压痛、肢体纵向叩击痛、肢体活动受限；击痛、肢体活动受限；X X线的检查具有确诊的价值。线的检查具有确诊的价值。如果如果X X线摄片未发现骨折，而临床高度怀疑骨折，线摄片未发现骨折，而临床
36、高度怀疑骨折，可进一步检查，或嘱患者卧床休息，一周后门诊可进一步检查，或嘱患者卧床休息，一周后门诊复查复查X X线片以确定有无骨折。线片以确定有无骨折。下页下页 股骨颈骨折股骨颈骨折治治 疗疗n年龄较轻的患者应当首先选年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。择闭合复位，穿钉内固定。股骨颈骨折螺纹钉固定股骨颈骨折螺纹钉固定治治 疗疗 年龄大者：无移位的外展型骨折可以年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。卧床至少三个月，以卧床至少三个月，以X X线片所显示的骨折线片所显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件。愈合情况作为功能锻炼
37、的条件。治治 疗疗 有移位的骨折大部分则需行手术治疗。具体采用方有移位的骨折大部分则需行手术治疗。具体采用方法为法为 65 65岁以下的患者可以行手术内固定治疗，但手术后岁以下的患者可以行手术内固定治疗，但手术后骨折不愈合的发生率较高。骨折不愈合的发生率较高。6565岁以上的患者可以行全岁以上的患者可以行全(或半或半)髋关节置换术。髋关节置换术。全髋关节置换术后全髋关节置换术后预预 后后 股骨颈骨折愈合后，再发生股骨头缺血股骨颈骨折愈合后，再发生股骨头缺血性坏死的可能性很大，这主要与股骨颈的血性坏死的可能性很大，这主要与股骨颈的血液供应受到损害有关。一旦发生股骨头无菌液供应受到损害有关。一旦发
38、生股骨头无菌性坏死，中年或老年患者可以行全髋关节置性坏死，中年或老年患者可以行全髋关节置换术，年轻患者可以做髋关节融合术；随着换术，年轻患者可以做髋关节融合术；随着人们的生活水平提高，也可以行全髋关节置人们的生活水平提高，也可以行全髋关节置换术。换术。股骨干骨折股骨干骨折 临床表现及诊断临床表现及诊断 外伤史，骨折部位疼痛，骨折肢体活动受外伤史，骨折部位疼痛，骨折肢体活动受限；限；体检患肢畸形，局部可以有肿胀及淤血，体检患肢畸形，局部可以有肿胀及淤血，压痛及叩痛，可以触到骨擦感或听到骨擦音，压痛及叩痛，可以触到骨擦感或听到骨擦音，患肢活动时可以剧烈疼痛。患肢活动时可以剧烈疼痛。X X线检查可以
39、明确诊断以及确定骨折的具线检查可以明确诊断以及确定骨折的具体部位及骨折的类型；体部位及骨折的类型；股骨干粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折 股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为首选，如绞锁髓内钉、加压钢板等等。如考虑手首选，如绞锁髓内钉、加压钢板等等。如考虑手术实在困难如粉碎性骨折，可以行骨牵引治疗，术实在困难如粉碎性骨折，可以行骨牵引治疗，一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。一般可以行股骨髁上
40、牵引或胫骨结节牵引。2 2岁以岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗。内的儿童可以行悬吊牵引治疗。治治 疗疗 股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定预预 后后（1 1）股骨干骨折常常出现骨折不愈合，股骨干骨折常常出现骨折不愈合，多由于患者不配合，早期活动引起，多由于患者不配合，早期活动引起，为防止并发症的发生，对于不配合的为防止并发症的发生，对于不配合的患者可以术后行石膏马裤固定。患者可以术后行石膏马裤固定。预预 后后（2）n 股骨骨折的病废往往不在骨折本身，股骨骨折的病废往往不在骨折本身，长期的固定、局部的粘连造成的关长期的固定、局部的粘连造成的关节强直是日后影响功能的主要原因
41、。节强直是日后影响功能的主要原因。胫腓骨骨折胫腓骨骨折病因和类型病因和类型n大多由直接暴力造成，常呈开放大多由直接暴力造成，常呈开放性骨折。性骨折。临床表现临床表现n局部肿胀、有明显的压痛、活动受局部肿胀、有明显的压痛、活动受限。限。n畸形、反常活动、骨擦感畸形、反常活动、骨擦感n活动受限活动受限nX线可以明确诊断线可以明确诊断胫腓骨骨折胫腓骨骨折 处理原则处理原则n无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定n有移位的可以试行手法复位石膏固定有移位的可以试行手法复位石膏固定n如果骨折不稳定或手法复位不成功可以如果骨折不稳定或手法复位不成功可以切开复位内固定切开复位内固
42、定n如果内固定材料足够坚强，如绞锁髓内如果内固定材料足够坚强，如绞锁髓内钉固定，可以不作外固定，早期进行关钉固定，可以不作外固定，早期进行关节功能锻炼，关节功能较好。节功能锻炼，关节功能较好。n骨外固定支架骨外固定支架 严重的开放严重的开放性骨折或粉碎性骨折性骨折或粉碎性骨折胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定胫腓骨骨折髓内钉固定术后胫腓骨骨折髓内钉固定术后预预 后后n胫骨骨折好发于中下三分之一交界胫骨骨折好发于中下三分之一交界处，而此处骨质血液循环较差，容处，而此处骨质血液循环较差，容易造成骨折不愈合，应当引起充分易造成骨折不愈合，应当引起充分的注意。的注意。n因骨折治疗的需要而
43、行石膏固定的因骨折治疗的需要而行石膏固定的时间比较长，可能造成关节强直。时间比较长，可能造成关节强直。四肢骨折病人的护理四肢骨折病人的护理护理诊断护理诊断/问题问题1、焦虑、焦虑/恐惧恐惧2、体液不足、体液不足3、自理能力缺陷综合征、自理能力缺陷综合征4、疼痛、疼痛5、便秘、便秘6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险7、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险8、潜在并发症感染、潜在并发症感染9、知识缺乏、知识缺乏护理措施护理措施1、心理护理心理护理2、生活护理生活护理3、监测生命体征监测生命体征4、疼痛护理疼痛护理 观察、对症处理、药物镇痛、观察、对症处理、药物镇痛、分散注意力、少
44、移动。分散注意力、少移动。5、采取合适的体位采取合适的体位6、减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀7、维持患肢血液灌注维持患肢血液灌注8、控制感染控制感染9、预防并发症预防并发症10、营养指导、营养指导11、功能锻炼、功能锻炼健康教育健康教育（一）营养指导（一）营养指导（二）功能锻炼（二）功能锻炼（三）随访（三）随访 人工髋关节置换人工髋关节置换 术后的出院指导术后的出院指导n饮食饮食 进含钙丰富的食物进含钙丰富的食物n体位体位 不长时间地站或坐不长时间地站或坐n避免髋关节过度屈曲，不应大于避免髋关节过度屈曲，不应大于90度。如不坐度。如不坐矮板凳、不跷二郎腿、不洗盆浴，翻身时应在矮板凳、不跷二郎腿、不洗
45、盆浴，翻身时应在两腿间夹一枕头。以防股骨头脱出。两腿间夹一枕头。以防股骨头脱出。n活动活动 不做剧烈运动不做剧烈运动 如打球、爬山。不做长途如打球、爬山。不做长途旅行。旅行。n预防感染预防感染 身体其他部位有感染要及时治疗。身体其他部位有感染要及时治疗。n定期复查。定期复查。第三节 一、脊椎骨折一、脊椎骨折 脊椎骨折占全身骨折的脊椎骨折占全身骨折的5%-6%5%-6%。最常见的合并症是脊髓损伤造成最常见的合并症是脊髓损伤造成截瘫。截瘫。病因及分类病因及分类 （一）（一）根据受伤时暴力作用的方向分类根据受伤时暴力作用的方向分类 1、屈曲型、屈曲型 最常见最常见 2、伸直型、伸直型 3、屈曲旋转型
46、、屈曲旋转型 4、垂直压缩型、垂直压缩型（二）根据损伤程度和部位分类（二）根据损伤程度和部位分类 1、胸腰椎骨折与脱位、胸腰椎骨折与脱位 单纯椎体压缩性骨折；单纯椎体压缩性骨折；椎体粉碎压缩性骨折椎体粉碎压缩性骨折 椎体骨折脱位椎体骨折脱位2、颈椎骨折与脱位、颈椎骨折与脱位 颈椎半脱位颈椎半脱位 椎体骨折椎体骨折 椎体骨折脱位椎体骨折脱位 环枢椎骨折与脱位环枢椎骨折与脱位3、附件骨折、附件骨折（三）根据骨折的稳定程度分类（三）根据骨折的稳定程度分类 稳定型骨折稳定型骨折 单纯压缩性骨折，椎体压缩不单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的超过原高度的1/3，不易发生移位。，不易发生移位。不稳定型骨
47、折不稳定型骨折 椎体压缩超过原高度的椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折，椎体粉碎骨折，椎体骨折以上的压缩性骨折，椎体粉碎骨折，椎体骨折合并脱位等，复位后容易再移位。合并脱位等，复位后容易再移位。临床表现和诊断要点临床表现和诊断要点n外伤史外伤史 如摔伤、砸伤等；如摔伤、砸伤等；n局部疼痛和活动受限局部疼痛和活动受限n损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折时，患者有局部肿胀和后突畸形。时，患者有局部肿胀和后突畸形。n颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能活动。活动。n如损伤脊髓时常合并损伤平面以下如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫。的
48、截瘫。n主要是主要是X线摄片以及线摄片以及CT、MRI检查，骨检查，骨折部位及类型，有无神经损伤以及损伤折部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。程度，并对预后做出判断。腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块片上显示有骨块突入椎管突入椎管搬搬 运运n 对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不时的方法及体位，以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤；当造成患者脊髓损伤；非手术治疗非手术治疗n卧床休息卧床休息n石膏外固定石膏外固定n牵引治疗牵引治
49、疗手术治疗手术治疗n切开复位内固定的指征：切开复位内固定的指征：n切开复位内固定切开复位内固定n内固定不能完全取代外固定，往往内固定不能完全取代外固定，往往术后仍需要外固定或绝对卧床休息术后仍需要外固定或绝对卧床休息脊柱骨折切开复位内固定的指征脊柱骨折切开复位内固定的指征n脊柱骨折脊柱骨折脱位有关节绞锁者脱位有关节绞锁者n不稳定的脊柱骨折不稳定的脊柱骨折n影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫脊髓者脊髓者n截瘫平面不断上升，提示椎管内有出血截瘫平面不断上升，提示椎管内有出血者者腰椎骨折内固定术后腰椎骨折内固定术后病因病因 脊髓损伤是脊柱损伤后的严重并发症。脊髓损伤
50、是脊柱损伤后的严重并发症。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失、受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫。部分丧括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫。部分丧失时称不完全性截瘫。失时称不完全性截瘫。病理及分类病理及分类n脊髓休克：脊髓休克：又称脊髓震荡是指损伤后脊髓又称脊髓震荡是指损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪。一般于伤有暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪。一般于伤后数小时或数天内逐渐恢复。后数小时或数天内逐渐恢复。n脊髓损伤脊髓损伤n马尾损伤马尾损伤临床表现临床表现n脊髓损伤：受伤平面以下的感觉、运动、反射脊髓损伤：受伤平面以下的感觉、运动、反射的全部或部分丧
