1、骨折术后的康复1 一、骨折的定义：破坏了骨或软骨的连续性和完整性。二、骨折处理的最终目标：良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态。三、骨折治疗原则：复位、固定和功能锻炼。概述2 骨折处疼痛、肿胀、出血、功能障碍；全身可有发热或休克 体征：骨折部位畸形、异常活动、骨擦音或骨摩擦感等。X线检查：明确骨折部位、骨折的类型、是否涉及附近关节、以及是否伴有关节脱位的情况，有助于知道骨折的复位，判断骨折处固定情况和骨折端愈合情况。临床表现3股骨颈骨折4骨折图片5判断下面X线片有没有骨折？6桡骨远端骨折7 依据骨折是否和外界相通依据骨折是否和外界相通1、开放性骨折：骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相
2、通耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折伤口及骨折断端受到污染。2、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。骨折的分类（一）8开放性骨折9闭合性骨折10 依据骨折的程度依据骨折的程度1、完全性骨折：骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折及骨骺分离均骨折分类（二）11完全性骨折12不完全性骨折13依据骨折的形态依据骨折的形态 1、横形、斜形及螺旋形骨折：多发生在骨干部。2、粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上，称粉
3、碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。3、压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。4、星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。5、凹陷骨折：如颅骨因外力使之发生部分凹陷。6、嵌入骨折：发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。7、裂纹骨折：如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。8、青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。9、骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。骨折分类（三）14 依据解剖部位依据解剖部位 如
4、脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。依据骨折前骨组织是否正常依据骨折前骨组织是否正常 1、外伤性骨折：骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。2、病理性骨折：病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。骨折分类（四）15 依据骨折稳定程度依据骨折稳定程度1、稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、压缩骨折、崁插骨折等
5、。2、不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。依据骨折后的时间依据骨折后的时间 1、新鲜骨折：新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，23周以内的骨折。2、陈旧性骨折：伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。骨折分类（五）16 第一阶段（外伤炎性恢复期）：约需2-3周或更长的时间。临床特点骨折部位疼痛、肢体肿胀、骨折断端部不稳定。第二阶段(骨痂形成期）：约需3-4周。临床特点：局部疼痛消失、肿胀消退、软组织损
6、伤已修复、骨折断端见稳定。第三阶段（骨痂成熟期）：约需5-6周。表现为肌肉力量已恢复、骨折部位已有足够的骨痂、骨折断端已相当稳定。第四阶段（临床愈合期）：伤后约7-10周。X光片显示骨折线已模糊，有连续续性骨痂通过骨折线。第五阶段（骨性愈合与塑形期）：骨折痕迹完全消失约需2-4年。骨折断端的间隙完全消失，已达骨性愈合。骨折的愈合过程17 损伤后炎性反应和肢体肿胀 局部肌肉萎缩和肌力下降 关节活动度障碍 骨强度降低 关节稳定性减弱 整体机能下降 ADL下降 心理障碍康复问题18 致密结缔组织形成制动、创伤、水肿、局部循环障碍。粘连 纤维蛋白和无定形机质影响 其他因素：骨缺损、骨折复位欠佳、游离体
7、、关节软骨坏死、瘢痕、骨化性肌炎。损伤后影响活动度的因素19 骨折后一般情况评定：包括骨折处疼痛程度、肿胀程度的评定，有无畸形和功能障碍，骨折的类型等。与运动功能相关内容的评定：关节活动范围（主动、被动评定）肢体围度评定。下肢骨折后的患者还应不太及步行能力的评定。其它方面的评定：包括日常生活能力的评定、精神和心里状态的评定、职业能力的评定等。康复评定20 各种类型的骨折：开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和非稳定性。骨折延迟愈合：骨科处理同时加强康复治疗。禁忌症：局部炎症、病理性骨折（不是绝对的）。暂缓功能锻炼：关节内血肿、伤口局部有异物或骨折和脱位尚未妥善处理，康复锻炼后造成新的损伤。
8、康复治疗的适应症21 采取综合性的措施，尤其是有计划有目的性的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复。康复治疗目的22 促进血肿和渗出物吸收 促进骨痂形成和重塑 预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复 预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力恢复 防止发生制动综合征，早日恢复日常生活能力康复治疗基本作用23 第一期康复（愈合期康复）：第一期康复治疗基本方法是PT，此期康复可以明显减轻骨折后的不良影响，也为以后的功能恢复创造良好的基础。但目前在临床工作中却因为种种原因，此期康复尚未得到应有的重视和普遍开展，常常是解除制动后，发现肢体僵硬萎缩时再进行康复治疗，不
9、仅费时费力，而且功能恢复的效果也常不理想，要想在骨折后获得良好的疗效，康复治疗人员和临床医生应重视愈合期的康复。（JCI认证医院和康复发展成熟的医院已按上述要求做）康复治疗方法24关节活动度训练：避免影响骨折断端的稳定性。肌力恢复训练：固定区域的肌肉在复位基本稳定、无明显疼痛时可进行有节奏的肌肉等长收缩Bid/days10min/次防止实用性肌萎缩，同时主动的肌肉收缩也是防止或减轻骨折处软组织粘连的重要方法之一。维持机体整体功能水平的训练：包括未受伤肢体的正常活动、尽早起床站立、负重行走（即使是下肢骨折者也尽量拄拐或扶持物体起立），年老体弱者可进行深呼吸和咳嗽练习、未受伤肢体的正常活动以及大肌
10、群的用力收缩等。物理治疗：愈合期物理治疗可消除淤血，改善局部血液循环，活跃细胞代谢，促进渗出液吸收，减少瘢痕粘连。常用方法：光疗法、直流电药物离子导入法、超声波、透热疗法。持续被动活动（CPM）：促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收。中国传统康复技术：针灸、推拿、中药熏洗等。具体康复措施有：25 确切掌握骨折最近愈合状况，以评估断端的牢固程度，定期进行关节活动度范围和肌力评定。康复治疗必须循序渐进，运动应采用中等强度、较长时间或多次重复方式，逐渐加量。密切观察骨折局部的情况。运动负荷过量可造成局部损伤，减轻局部肿胀、疼痛，可暂停或减少训练数天，局部冷敷，用消炎镇痛擦剂或
11、软膏；严重者可产生骨痂断裂，骨折断端重新分离，局部反复出现疼痛、肿胀和压痛，必须予以高度重视。康复治疗注意事项（一）26 治疗要包括该关节的所有运动轴位或运动平面 关节活动范围练习必须和肌力练习同步进行，以避免关节软弱不稳导致发生损伤性关节炎的可能。关节活动范围练习禁忌暴力，暴力可引起组织损伤，骨膜、韧带及其附着点撕脱，乃至骨折，损伤骨膜血管导致骨化性肌炎。康复治疗注意事项（二）27 锁骨骨折锁骨骨折(Clavicular fracture)重点内容：重点内容：锁骨骨折锁骨骨折并发症并发症 锁骨骨折锁骨骨折治疗治疗锁骨骨折术后的康复28l骨位于胸骨柄与肩锁峰间骨位于胸骨柄与肩锁峰间l锁骨骨折以
12、锁骨骨折以儿童、青壮年儿童、青壮年常见常见l 易并发易并发气胸、锁骨下动脉伤气胸、锁骨下动脉伤、l臂丛神经臂丛神经伤伤一、一、解解 剖剖 特特 点点29二二、骨折原因及类型、骨折原因及类型原原因因间接暴力间接暴力斜形、横形斜形、横形中外中外1/3直接暴力直接暴力粉碎、横形粉碎、横形着力处着力处类类型型无移位无移位有移位有移位近端近端向上向上移位移位远端远端向下前内向下前内移位移位30三三、临、临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断l 病史症状病史症状 外伤史、痛、活动受限外伤史、痛、活动受限l 体征体征肿胀肿胀畸形畸形功能障碍功能障碍压痛压痛异常动度异常动度骨擦音骨擦音骨传导音减弱骨传导音减弱
13、l 辅助检查辅助检查X线片线片3132锁骨骨折线33四四、并、并 发发 症症l 气胸气胸l 锁骨下动脉伤锁骨下动脉伤l 臂丛神经伤臂丛神经伤34五五、治治 疗疗保保守守治治疗疗无移位无移位有移位有移位无须复位，无须复位，三角巾三角巾悬吊悬吊（0.5月）月）手法复位，手法复位，“8”字绷带字绷带固定固定（1个月）个月）幼儿无移位骨折或青枝骨折均不需手法复位，仅用三角巾悬吊患侧上肢23周以限制活动即可。其固定方法较多，包括有：横“8”字绷带固定法、斜“8”字绷带固定法、双圈固定法。儿童有移位骨折一般固定23周，成人固定4周，粉碎骨折者固定6周。35363738394041手手术术治治疗疗手术指征手
14、术指征手法复位、外固定失败手法复位、外固定失败开放骨折开放骨折大血管伤大血管伤同一肢体多处骨折同一肢体多处骨折骨不连、骨畸形愈合骨不连、骨畸形愈合手术方法手术方法开放复位、内固定开放复位、内固定（8字钢丝、克氏针、钢板）字钢丝、克氏针、钢板）424344 初期宜活血祛淤、消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加桑枝，川芎；局部外敷消淤止痛膏或双柏散。中期宜接骨续筋，内服可选用续骨活血汤、新伤续断汤、肢伤二方；外敷接骨膏或接骨续筋药膏。中年以上患者，后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨，可内服肢伤三方或补血固骨方；外贴坚骨壮筋膏。儿童患者如无兼症，后期不必用药。药药物物治治疗疗45 1自理能力缺陷综合
15、征与骨折肢体固定后活动或功能受限有关。2疼痛与创伤有关。3知识缺乏缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。主要的护理问题主要的护理问题461、心理护理：讲述相关医学知识及介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。2、固定后,如患者双手及前臂皮肤颜色发白或青紫，温度降低，有麻木感、桡动脉搏动减弱或消失,表示有腋部神经、血管受压,应指导患者双手叉腰，尽量使双肩外展后伸，如症状仍不缓解，立即报告医生予调整固定的松紧度,直至症状解除为止。3、睡觉时,取仰卧位,在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头,使两肩后伸,胸部挺起。、护理措施护理措施47 4、疼痛缓解方法:运用放松技术,转移注意力如听听音乐,看看书与
16、最好的朋友说话等。改变体位,放置舒适功能位但要符合疾病的要求。5、肢体放置位置:平卧抬高与心脏水平,坐走或下床时患侧上肢屈肘90度用三角巾悬吊固定。目的:有利于静脉回流,减轻肿胀,减轻疼痛。6、术后密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等情况及局部切口出血情况。7、保持术口敷料干洁，在无菌操作下行术口换药Qd。48 骨折复位固定后即可作手指、腕、肘关节的屈伸活动和用力握拳；中期可加作肩后伸的扩胸活动；后期可逐渐作肩关节的各种活动，重点是肩外展和旋转活动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。在骨折愈合前，严禁抬臂动作，以免产生剪力而影响骨折的愈合。功能锻炼的指导功能锻炼的指导49 第一阶段 伤后
17、12周为炎症消退期，此时由于创伤对胃肠道的刺激，短期内出现肠蠕动减慢、腹胀、食欲不振等。因此饮食应以清淡易消化为主，选用多品种，富有各种营养、介于正常饮食和半流食之间的软食，如:新鲜蔬菜加瘦肉末做成的软面食、豆制品、蛋类、鸡面片汤等，忌辛辣、油腻食品。第二阶段 伤后35周为骨痂形成期，此时的饮食应由开始的清淡改为高营养、高蛋白、高热量饮食，用于增加全身营养，满足骨痂生长的需求，如:排骨汤、瘦肉、炖水鱼、动物肝脏、乳制品等。骨折多由骨质疏松引起，钙的重吸收又加重了骨质疏松，因此还应加补高钙饮食，如:豆类、海带、虾皮、芝麻等，同时可以服用多维钙片，以利钙的重吸收。第三阶段 伤后68周为骨痂成熟期，
18、这时的饮食应以滋补为主，除正常饮食外还应加补猪、羊骨汤，炖老母鸡、鹿筋汤;食疗可用枸杞骨碎补炖牛排骨，汤肉共进。也可选用杜仲骨碎补酒，虎木瓜酒等。饮食调理的指导，增加了患者全身营养，提高了机体抵抗力，满足了骨痂生成的需求。饮食指导饮食指导50 肢体周径测定 肌力的评定 ROM的评定 疼痛评定（VAS评分）日常生活能力评定（FIM）心理功能评定锁骨骨折的康复功能评定51 康复护理 理疗（蜡疗、超声波疗法、红外线等）运动治疗（肌力训练、ROM训练）作业治疗（日常生活能力的训练、手功能的训练）心理治疗康复治疗52主诉：主诉：双锁骨骨折术后，并伴肩关节活动受限5月余。现病史：现病史：患者于2008-3
19、-28日约9:00在单位工作不慎被车撞倒，双肩肩部着地，摔伤双肩部，致左肩部疼痛、肿胀、活动受限，无皮肤破损，无昏迷，无恶心X线片示：双锁骨粉碎性骨折。立即在当地某医院行双锁骨骨折内固定术，出院后一直在家休息未治疗。今日因双肩锁关节活动受限五月余，为求进一步治疗来我院康复治疗，经门诊诊查后以“左锁骨骨折”为诊断收入院。入院时神情，精神可，纳可，二便调。案例分析53目的：确定病人存在的康复问题和拟定康复计划、康复目标，确定其有哪些功能障碍，残存哪些功能，损伤程度如何，需何种治疗，达到何种目的。康复功能初期评定：一、ROM评定：肩关节前屈100度、外展90度、内收30度、内旋20度、外旋10度。二
20、、肌力评定（MMT分级法）：1、肩胛骨：内收（斜方肌）3+级、下移及内收（斜方肌下部）3级、上提（斜方肌上部及肩胛提肌）3+级、外展及外旋（前锯肌）3级康复功能初期评定（一）542、肩关节：前屈（三角肌前部）3级、后伸（背阔肌、大圆肌及三角肌后部)3级、内旋（肩胛下肌、大圆肌、胸大肌及背阔肌）3肌、外展（三角肌中部及冈上肌）3+级。三、ADL评定（FIM量表）：1自我料理：进食6分、梳洗修饰3分、洗澡：3分、穿上衣6分、穿上衣6分、如厕7分其他项均可独立。四、疼痛评定（VAS评分）：5分严重疼痛五、肢体围度测量：肩关节周围肌肉轻度萎缩。六、心理功能评定（汉密尔顿焦虑量表）：轻度焦虑康复目标：改
21、善患者上肢的关节活动度、改善患者上肢的肌力、改善患者的焦虑情绪，提高生活质量最终回归社会。康复功能初期评定（二）55 一、改善关节活动度训练计划（Bid/day、1min/time开始动作宜轻柔，切记使用暴力）：1、改善肩胛骨的活动度：患者侧卧位运用Rcord滑锁抬高患肢，治疗师双手固定肩胛骨起末端做前后左右旋转运动。（康复治疗计划（一）56改善肩关节活动训练：1、运用关节牵拉技术配合关节松动术：治疗师双手抱住患者患肢外展55度做向外侧一个牵拉的力量并且轻度振动。（牵拉10s以上、振动幅度Kaltenborn手法三级。）2、运用滑动技术及关节附属运动使患者活动达到最大运动范围。二、改善患者肌力训练方法：运动Record滑锁对患者进行闭链运动，适当进行一些开链运动。康复治疗技术（二）57 三、作业疗法：重点改善患者的修饰、穿脱上下衣等生活自理能力的训练。四、心理疗法：多鼓励患者，让患者建立自信能力。五、理疗与中国传统康复技术：采用温热疗法如：蜡疗、红外线、推拿等技术减轻患者疼痛。康复治疗技术（三）58谢谢！谢谢！结束语59
