1、骨与关节感染骨与关节感染第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎蔓延性骨髓炎蔓延性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎1.概述：概述：（1）致病菌为金葡多见；）致病菌为金葡多见；（2）感染途径；）感染途径；（3）青少年多见，男性多见；）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；的干骺端；一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎病理病理骨质破坏骨质破坏死骨形成死骨形成新生骨新生骨骨性包壳骨性包壳 临床表现：全身和局部表现。临床表现：全身和局部表现。病变好发于干骺端的原因；病变好发于干骺端的原因；
2、骺板与病变扩散的关系骺板与病变扩散的关系；一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎临床临床检查检查白细胞计数增高白细胞计数增高血培养血培养局部脓肿分层穿局部脓肿分层穿刺刺X线检查线检查：早期（二周内）骨质无改变，软组早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。髓炎的敏感性也不高。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性
3、骨髓炎右胫骨急性骨髓右胫骨急性骨髓炎早期，可见软炎早期，可见软组织密度较正常组织密度较正常者升高且肿胀，者升高且肿胀，软组织内肌肉间软组织内肌肉间隙层次模糊。骨隙层次模糊。骨质改变不明显。质改变不明显。X线表现：线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（死骨（sequestration）。骨质破坏是）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。度不高。死骨特点是密度非常高。一、急性化脓性
4、骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎骨膜反应 左胫骨急性骨左胫骨急性骨髓炎早期，发髓炎早期，发病病22天，可见天，可见软组织肿胀，软组织肿胀，骨质改变不明骨质改变不明显，但仔细观显，但仔细观察可见胫骨上察可见胫骨上端干骺端密度端干骺端密度略不均匀，是略不均匀，是骨质开始破坏骨质开始破坏的征象。的征象。左胫骨急性骨髓炎左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病进展期，为发病40天照片，软组织肿天照片，软组织肿胀已经不明显，骨胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。质不规则缺损。左胫骨血源性骨左胫骨血源
5、性骨髓炎，此为发病髓炎，此为发病80天照片。胫骨天照片。胫骨干髓质和皮质骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明骨质破坏更加明显，胫骨上端出显，胫骨上端出现死骨。现死骨。死骨死骨CT和和MRI：CT的诊断要点同的诊断要点同X线，但可发现更线，但可发现更小的病变。小的病变。MRI的主要优势是判断病变在骨髓的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。腔内和软组织内的范围。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎诊断诊断高热与毒血症高热与毒血症长骨干骺端剧烈疼痛长骨干骺端剧烈疼痛局部压痛局部压痛白细胞计数增高白细胞计数增高MRI检查检查一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；蜂窝组织
6、炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。骨肉瘤、尤文肉瘤。鉴别鉴别诊断诊断一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助治疗全身辅助治疗局部辅助治疗局部辅助治疗 1/22/2023201/22/2023211/22/2023221/22/2023251/22/2023261/22/2023271/22/2023281/22/2023291/22/2023301/22/2023311/22/2023321/22/202333灌洗吸引装置灌洗吸引装置1/22/2023341/22/202335显露死骨病灶显露死骨病灶
7、1/22/202336分离肌瓣分离肌瓣1/22/202337带蒂肌瓣填充带蒂肌瓣填充1/22/2023381/22/2023391/22/2023401/22/2023411/22/2023421/22/2023431/22/202344 第一节 概 论lTB菌血循环骨与关节(潜伏)（与机体抵抗力有直接关系）l好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.抑制抑制消灭消灭发病发病l 好发于好发于儿童与青少年儿童与青少年.30岁以下的病人占岁以下的病人占80%.l 是一种是一种继发性结核病，继发性结核病，多继发于肺结核或消化多继发于肺结核或消化 道结核道结核.一、病理根据病变部位和发
8、展情况可分为u 单纯性滑膜结核（关节软骨完好）u 单纯性骨结核（关节软骨完好）u 全关节结核（关节软骨面损害）骨关节结核的病理发展过程骨关节结核的病理发展过程二、临床表现（1）n起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤.n病变部位：多单发,有外伤史.n病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”，髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.n关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.n全关节结核发展的结果：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.二、临床表现（2）l冷脓肿溃破后可出现混合性感染l冷脓肿压迫脊髓截瘫l
9、病理性脱位、骨折l后遗症关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长二、临床表现（3）三、l血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高混合感染时增高.l血沉：增快增快.血沉是用来检测病变是否静止血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标和有无复发的重要指标.l脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70，混合性 感染中获阳性率极低.l结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结 核病四、影像学检查(1)但才有X线改变，不作为早期诊断.四、影像学检查(2)u骨核扫描(EC
10、T)可早期显示病灶，但不能定性.uCT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示.uMRI 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况.uB超 可探查深部冷脓肿的位置和大小.u关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.五、治疗 治疗原则：u 早期治疗,最大限度报持骨关节功能,预防畸形,减少残废u 全身治疗和局部治疗相结合u 酌情采用手术疗法五、治疗（全身治疗）u 支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血.u 抗结核药物治疗l原则：早期、联用、适量、规律和全程用药l 第一线药物第一线药物:异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇l 注意副作用注意副作用抗结核药物治疗后治愈的标准(用药二年)
11、l全身情况良好，体温正常，食欲良好l局部症状消失，无疼痛，窦道闭合lX线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰l连续3次血沉都正常l起床活动己1年，仍能保持上述4项指标五、治疗(局部治疗）l局部制动：石膏、支架固定与牵引,小关 节结核固定期限为1个月，大 关节结核3个月.l局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核.l手术治疗 术前抗结核药物治疗术前抗结核药物治疗2 24 4周周.第二节 脊 柱 结 核 Tuberculosis of spinel 脊柱结核占全身骨、关节结核的占全身骨、关节结核的l 多为多为椎体结核，附件罕见附件罕见l 发病率：腰椎胸椎胸椎颈椎颈椎骶椎骶椎l 儿童
12、患者多见，患者多见，3030岁以上发病率明显下降岁以上发病率明显下降一、病理l中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体.l边缘型椎体结核：边缘型椎体结核：成人多见，好发于成人多见，好发于腰椎。病变局限于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及快侵犯至椎间盘及相邻的椎体相邻的椎体.（特征：特征：椎间盘破坏椎间盘破坏）第二节第二节 脊柱结核脊柱结核一、病理第二节第二节 脊柱结核脊柱结核l 流注脓肿：流注脓肿：椎旁脓肿穿破椎旁脓肿穿破 骨骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下膜，沿着肌筋膜间隙向下 方流动，在远离病灶的部位方流动，在远离病灶的部位 出现脓肿出现脓肿.寒性脓肿的两种表
13、现寒性脓肿的两种表现l椎旁脓肿：椎旁脓肿：脓液在椎体两脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经入椎管内，压迫脊髓和神经根根.第二节第二节 脊柱结核脊柱结核椎椎旁旁脓脓肿肿腰大肌腰大肌脓肿脓肿 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核二、临床表现u全身症状：起病缓慢，结核中毒症状,儿童常有夜啼u疼痛及放射痛:疼痛初期不重，随病变发展而加剧。活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。u 脊柱后突、驼背脊柱后突、驼背u
14、拾物试验阳性拾物试验阳性,幼儿脊柱活动测幼儿脊柱活动测 验法验法(儿童俯卧背伸试验儿童俯卧背伸试验)阳性阳性u 脓肿及窦道脓肿及窦道u 截瘫截瘫第二节第二节 脊柱结核脊柱结核二、临床表现后突畸形后突畸形窦道窦道拾物试验阳性拾物试验阳性儿童俯卧背伸试验儿童俯卧背伸试验第二节第二节 脊柱结核脊柱结核第第二二节节 脊脊柱柱结结核核三、影像学检查u X线片表现为表现为 骨质破坏 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿u CT：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。对腰大肌脓肿有独特价值对腰大肌脓肿有独特价值u MRI：早期诊断，了解脊髓情况早期诊断，了解脊髓情况第二节第二节 脊柱结核
15、脊柱结核 椎椎间间隙隙狭狭窄窄或或消消失失骨质破坏骨质破坏四、诊断与鉴别诊断 l强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，身中毒症状，X X线检查看不到骨破坏与死骨线检查看不到骨破坏与死骨l化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌展很快，早期血培养可检出致病菌.X.X线表现进展线表现进展快，其特征性快，其特征性X X线表现可作鉴别线表现可作鉴别l腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快症状，血沉不快.X.X线上
16、无骨质破坏，线上无骨质破坏，CTCT检查可发检查可发现突出的髓核现突出的髓核第二节第二节 脊柱结核脊柱结核l脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X X线片可线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影有椎旁软组织块影.l嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满1212岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状隙完全正常。没有发热等全身症状.l退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎退行
17、性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状形成，没有骨质破坏与全身症状.四、诊断与鉴别诊断 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核五、治疗l全身治疗：抗结核治疗l局部固定:石膏背心或石膏腰围或支架固定3个月,或卧石膏床3个月 卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动手术治疗第二节第二节 脊柱结核脊柱结核脊柱结核并截瘫 特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎 发病机制：脊脊柱柱结结核核并并截截瘫瘫脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫一、临床表现和诊断l脊柱结核的全身症状和局部表现l脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主）l急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪lCT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫二、治疗治疗l脊柱结核出现神经症状,而影像学检查确有脊髓受压者,原则上都应接受手术l部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术l术式：前路病灶清除植骨融合内固定术脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫
