1、康复医学科 1u 髓关节置换术（THA）是治疗各类终末期髋关节疾病的重要措施之一，其目的是缓解疼痛，改善患髋功能，提高生活质量。u 疼痛既是髋关节置换手术的主要适应证，也是人工髋关节置换术的常见 并发症。u 术后1年髋部疼痛：25%u 术后5年、10年及15年：20%u 影响THA的疗效及髋关节功能的恢复，术后二次翻修手术的主要手术适应证。2u 引起TKA术后疼痛的原因多种多样，有许多风险因素，但临床上基本可用关节外和关节内两大类因素。3关节外因素关节外因素u腰椎神经源性病变：最常见因素。如脊柱椎管狭窄、神经根受压、骶髂关节病变引起的臀部、大腿、腹股沟不适和疼痛。临床上常见同一患者同时伴有髋关
2、节源性疼痛或脊柱源性疼痛，两个部位病变引发的症状相互影响，而THA后原有髋关节病变引起的症状解除，随着术后活动量增加，隐匿的脊柱源性症状就表现出来。可通过病史、查体、X线、CT、MRI检查鉴别诊断。如鉴别诊断发生困难，可在髋关节内注射局麻或行神经根封闭，以验证疼痛病灶究竟来源何处。4关节外因素关节外因素u神经血管性破行：初次THA后神经系统并发症发生率小于l，直接损伤：手术器械、血肿、骨水泥等 间接损伤：下肢过度牵拉或髋外侧切口造成股外侧皮神经损伤，可引起股外侧灼性痛。5关节外因素关节外因素u外展肌或骼腰肌肌健炎：髂腰肌肌腱炎可引起THA后腹股沟区疼痛。发病率：发病率：5 原因：原因：股骨颈骨
3、赘、假体移位、骨水泥外渗透等 特点：特点：活动时症状加重，尤其是髋关节屈曲及被动伸展时；局部常有深压痛；在影像辅助下局部穿刺注射，有助于诊断。6关节外因素关节外因素u转子滑囊炎：X线片有时可见大粗隆滑囊钙化阴影，B超可提示囊肿大小。u腹股沟疝或股疝：B超u恶性肿瘤：原发性骨肿瘤，骨盆和股骨近端周围转移性骨肿瘤引起的疼痛。CT、MRIu异位骨化：7关节内因素-感染 感染：最严重的并发症，髓关节疼痛主要原因之一。感染的因素：感染的因素：外科操作，伤口周围皮肤，手术环境等，抵抗力差，血源性转移等典型症状：典型症状：术后即发生的剧烈疼痛，局部的红肿，皮肤温度的升高，保护性痉挛。多数患者未发生全身发热等
4、感染症状。致病菌：致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌(47患者)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(44患者)，厌氧菌(7)。不规则假体周围的骨吸收及骨膜反应 关节造影确认可能的感染假体 关节内位置 8关节内因素-假体无菌性松动u假体无菌性松动:疼痛的常见原因（037）u 原因：原因：THA部分骨质的吸收、股骨上端应力的改变、废用性的骨质疏松、软组织松弛及过早过频的负重活动。u 活动量较大、80Kg 以上、50 岁以下的患者最为常见。u 临床诊断方法：X 线片/CT检查结果。u 大约70翻修患者是因为假体无菌性松动。9关节内因素-假体下沉、无菌性松动u 髋臼杯松动：髋臼杯松动：疼痛以局限在腹股沟居多，早期常
5、无明显症状u 股骨柄松动：股骨柄松动：疼痛以大腿部为多，也可以放射到膝关节。u 疼痛特点：疼痛特点：持续时间较长，不能长距离的行走，负重时明显，休息后可减轻或缓解，髋部旋转动作疼痛加重，也可出现Trendelenburg征（单腿站立试验），有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。10关节内因素假体周围骨折：骨水泥型03，非骨水泥型20911关节内因素假体安装或假体选择不当：如臼杯过大可导致髋关节置换术后的慢性疼痛；严重者导致假体脱位金属一金属假体过敏：肢体不等长、力线不良软骨磨损、骨溶解或吸收髋臼大、股骨头小髋臼杯横向倾斜增加而产生脱位12关节内因素u软组织撞击、黏连、挛缩（股直肌撞击或骼腰肌撞击、激
6、惹）13病史-疼痛的时间特点u术后不久出现超过预料的疼痛：术后不久出现超过预料的疼痛：急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳uTHATHA后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛：后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛：假体松动，慢性感染，生物学应力反应，软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定14病史-疼痛的部位特点u臀部或腹股沟区域的疼痛：臀部或腹股沟区域的疼痛：髋臼假体松动、骨溶解、血管性或神经根性疼痛（腰突、椎管狭窄等）、梨状肌卡压u腹股沟部位的疼痛：腹股沟部位的疼痛：THATHA后可出现肢体过长、头臼压力过大出现髋臼软骨磨损，股骨头内陷，继发于髂腰肌腱炎（髂腰肌激惹引
7、起的疼痛往往是在抵抗屈髋时加重）或髂耻滑囊炎15病史-疼痛的部位特点u大腿痛：大腿痛：1.1.股骨柄假体松动：尺寸不匹配（股骨与股骨假体柄之间），假体柄偏置、股骨柄远端应力集中等 2.假体固定良好病人的大腿痛：股骨假体柄的硬度、柄直径较 大有关 非骨水泥股骨柄假体骨水泥股骨柄 16病史-疼痛的部位特点u髋关节外侧或大腿外侧疼痛：髋关节外侧或大腿外侧疼痛：股骨大转子滑囊炎、阔筋膜张肌损伤（大转子区疼痛），该部位骨折，或骨溶解所致 髋关节周围局部固定压痛髋关节周围局部固定压痛：提示该部位为病灶区域，或存在神经瘤、骨折、骨溶解，甚至是一个转移性肿块，或疝和深筋膜层缺损等。17病史-疼痛的部位特点 如
8、果在某一特定位置可重复出现关节活动时疼痛：如果在某一特定位置可重复出现关节活动时疼痛：提示假体撞击、假体不稳定或松动 无论关节主动或被动活动，只要一活动就引起疼痛：无论关节主动或被动活动，只要一活动就引起疼痛：往往提示感染。18病史-疼痛发作的特点u突然改变体位引起的疼痛：突然改变体位引起的疼痛：坐起立，或行走时开始的几步(“起始痛”)，通常和假体松动有关。松动的疼痛常常和活动有关，并在行走一定距离后加重。u活动性疼痛：活动性疼痛：人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨的磨损也可引起疼痛19病史-疼痛发作的特点u髋关节处于一定的位置时出现疼痛髋关节处于一定的位置时出现疼痛：髋
9、关节不稳或者半脱位u休息或夜间出现的持续疼痛：休息或夜间出现的持续疼痛：感染或肿瘤u术后存在与术前一样的疼痛：术后存在与术前一样的疼痛：考虑有否关节外的原因，放射性的膝关节以下疼痛，麻木，麻刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾病，椎管狭窄，神经源性疾病，需要作鉴别诊断。20体格检查u屈曲或伸直的极点上出现疼痛：全髋关节松动u髋的全程活动中均有疼痛：急性感染u大转子有压痛：大转子的滑囊炎（不愿向患侧卧、髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重）u耻骨支的压痛：应力骨折的存在可能u大腿的局限性压痛：股骨柄假体松动，也可能是应力集中的表现。u脊柱或骶髂关节的触痛：提示这些部位有病理变
10、化u在大转子、坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛：这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛21体格检查 神经的检查:股神经、坐骨神经及闭孔神经等。22辅助检查-血液 常规血液检查诊断感染包括全血细胞计数、炎性标志物、血沉、C反应蛋白等。23辅助检查-影像学u1.X线片：可评估骨膜反应，骨水泥和骨质，骨水泥和假体以及假体和骨之间出现的透亮带，股骨头相对于髋臼边缘的位置 明髋臼或股骨假体有无移位 黄色：正常骨水泥-金属界面 橙色：水泥界面松开 红色：水泥-金属界面松动u2.CT扫描结合血管内造影可显示松动假体周围主要血管的情况。CT助于诊断潜在的假体松动患者（如果髋关节极度内旋位和极度外旋
11、位CT断层检查发现假体柄与股骨轴心线夹角在两个不同位置上超过20，即提示假体松动）。u3.磁共振成像（MRI）：有助于对关节周围软组织的评估，特别是在查找与假体无关的疼痛原因。24辅助检查-关节腔穿刺 关节穿刺诊断：如果血沉和C反应蛋白均升高，穿刺阳性率可达到89。另一优点：可了解疼痛是否与THA有关，对髋关节和脊柱病变共患患者，髋关节内注射局麻对鉴别诊断有一定帮助。25总结 引起THA术后疼痛的原因主要包括感染、假体松动、假体周围骨折、力线不良等关节内因素以及腰椎、髋部病变等其他关节外因素。1.通过问病史明确疼痛部位、疼痛发作时间特点及疼痛发作特点2.仔细的体格检查3.完善辅助检查（血、X线、CT、MRI）4.综合上述检查结果综合分析疼痛原因26请多多指教请多多指教27
