1、诊断：诊断：1 左侧股骨头缺血性坏死 Ficat IV期；2 贫血3 腰椎管狭窄症；4 胃多发溃疡；5 双眼老年性白内障；6 右侧全髋关节置换术后。病人基本资料：病人基本资料：床号：床号：5 51 1床床 姓名：姓名：李荣灿李荣灿 性别：男性别：男 年龄：年龄：6 67 7岁岁 主诉：左髋部疼痛、活动受限主诉：左髋部疼痛、活动受限1 1年余，腰痛伴左年余，腰痛伴左下肢放射痛，左足背部及左小腿外侧麻木下肢放射痛，左足背部及左小腿外侧麻木1 1月月余于余于20152015年年0303月月1616日入住我科。日入住我科。诊断：诊断：1 1左侧股骨头缺血性坏死；左侧股骨头缺血性坏死；2 2 腰椎椎管狭
2、腰椎椎管狭窄症；窄症；3 3 右侧全髋关节置换术后（曾于右侧全髋关节置换术后（曾于20132013年年0909月因月因“右侧股骨头缺血性坏死右侧股骨头缺血性坏死”在我院行右在我院行右侧人工全髋关节置换术）侧人工全髋关节置换术）生命体征：生命体征：T T：36.536.5，P P：7474次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BP BP：104/60mmHg 104/60mmHg 体重：体重：60kg 60kg 身高：身高：165cm BMI165cm BMI：2222专科检查：专科检查：双上肢无畸形。双上肢肌力、肌张力及感觉双上肢无畸形。双上肢肌力、肌张力及感觉正常；腰椎生理弯曲变直，腰
3、椎棘突有压痛，左侧椎正常；腰椎生理弯曲变直，腰椎棘突有压痛，左侧椎旁压痛，腰椎活动稍受限；旁压痛，腰椎活动稍受限；左侧腹股沟区中点压痛，左侧腹股沟区中点压痛，左侧下肢较对侧缩短畸形约左侧下肢较对侧缩短畸形约1.5cm1.5cm，左侧髋关节内收，左侧髋关节内收内旋、外展外旋活动明显受限，屈伸活动轻度受限，内旋、外展外旋活动明显受限，屈伸活动轻度受限，左侧左侧“4”4”字征（字征（+）；）；骨盆挤压分离试验（骨盆挤压分离试验（-）；右）；右髋后外侧见一长约髋后外侧见一长约12cm12cm手术疤痕，右髋关节活动基本手术疤痕，右髋关节活动基本正常；双下肢感觉基本正常，左侧第一足背伸肌力正常；双下肢感觉
4、基本正常，左侧第一足背伸肌力IVIV级，余双下肢肌力及肌张力正常，左侧跟腱反射稍减级，余双下肢肌力及肌张力正常，左侧跟腱反射稍减弱，双侧膝反射存在，病理反射未引出。弱，双侧膝反射存在，病理反射未引出。疼痛评估：疼痛评估：4/N4/N坠床坠床/跌倒评估：评分跌倒评估：评分1919分分（极度危险）（极度危险）压疮评估：压疮评估：BradenBraden评分评分2222分分 （无无危险）危险）活动级别：扶拐杖行走活动级别：扶拐杖行走ADLADL评分：评分：8080分分（轻轻度依赖）：度依赖）：修饰、进食、穿衣、修饰、进食、穿衣、如厕、行走如厕、行走能力缺失能力缺失ADLADL评估表评估表.xls.x
5、lsDVTDVT评估：评估：1313分分DVTDVT评估表评估表.doc.doc，中度危险，中度危险睡眠：约睡眠：约5-65-6小时小时/天，质量可，规律天，质量可，规律营养：营养评分营养：营养评分1212分，皮肤弹性好，分，皮肤弹性好，BMIBMI：2222吞咽、咀嚼吞咽、咀嚼正常正常，床边饮水试验通过床边饮水试验通过认知能力：认知、定向力、语言表达、计算力正常认知能力：认知、定向力、语言表达、计算力正常排泄情况：自解大、小便，自控自如排泄情况：自解大、小便，自控自如五官情况：听力正常，视力模糊。五官情况：听力正常，视力模糊。心理：心理：焦虑、无助焦虑、无助宗教：无宗教信仰宗教：无宗教信仰既
6、往病史：既往病史：贫血、腰椎管狭窄症；胃多发溃疡；贫血、腰椎管狭窄症；胃多发溃疡；双眼老年性双眼老年性白内障；右侧全髋关节置换术后白内障；右侧全髋关节置换术后；2 2年前每天抽烟年前每天抽烟2020支，饮支，饮酒酒2 2量，近两年抽烟量，近两年抽烟5-105-10支支/天，无饮酒。天，无饮酒。文化程度文化程度：小学小学，接受、理解能力较差接受、理解能力较差日常生活习惯：日常生活习惯：社会社会/家庭角色家庭角色：农民，爷爷。农民，爷爷。社会支持：育社会支持：育1 1子子2 2女，与儿子同住，家庭和睦女，与儿子同住，家庭和睦经济情况：经济情况：享受城享受城乡居民乡居民医保医保，家中经济较宽裕，住电
7、梯房，家中经济较宽裕，住电梯房，有坐厕。，有坐厕。v 胸部胸部X X线：线：肺部无异常，心影增大；v 腰椎过屈过伸位片腰椎过屈过伸位片+腰椎正侧双斜位：腰椎正侧双斜位：胸、腰椎退行性变并胸11椎体压缩性骨折；v 骨盆正位片骨盆正位片+左髋关节正斜位片：左髋关节正斜位片：左髋关节退行性变，左股骨头缺血性坏死并移位；右髋关节置换术后改变；v 心电图：心电图：窦性心律，左心室高电压；v 左下肢动静脉彩超：左下肢动静脉彩超：左侧下肢动脉内-中膜不均匀增厚，左侧下肢静脉未见明显异常声像；v 腹部腹部+泌尿系泌尿系B B超：超：左肾囊肿并钙乳，前列腺钙化。影像学、功能科检查影像学、功能科检查日期日期/项目
8、项目白细胞白细胞10109 9/L/L3.97-9.153.97-9.15CRPCRPmg/Lmg/L0-8.20-8.2血沉血沉mm/hmm/h0-370-37血红蛋白浓血红蛋白浓度（度（g/L)g/L)131-172131-172D-D-二聚体二聚体mg/Lmg/L0-0.680-0.6803-1703-177.947.9415.415.475756868-03-2303-2311.3111.31-7777-03-2503-2510.9310.93-8080-03-3003-3010.0710.07-868604-0204-0211.511.5-97972.732.7304-0704-07
9、9.799.797.37.3232310210204-0904-09-3.123.12钾离子、钠离子、钙离子、肝功能、肾功能、总蛋白、白蛋白结果均正钾离子、钠离子、钙离子、肝功能、肾功能、总蛋白、白蛋白结果均正常常实验室检查实验室检查腰椎过屈过伸位片+腰椎正侧双斜位：胸、腰椎退行性变并胸11椎体压缩性骨折；吞咽、咀嚼正常，床边饮水试验通过1 左侧股骨头缺血性坏死 Ficat IV期；可摇高床头30，指导行股四头肌的等长收缩运动、深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动等。严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，如无异常说
10、明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观察患者反应情况3、避免进食刺激性、机械性、化学性食物，如：浓茶、烈酒、芹菜、干果、糖醋食品等；术后：1、告知康复锻炼的目的，讲解早期康复的重要性，取得病人及家属重视；反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量03-24予输B型红细胞悬液1.强阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)/+-辅助药物性别：男 年龄：67岁社会支持：育1子2女，与儿子同住，家庭和睦存在的主要护理问题6 右侧全髋关节置换术后。遵医嘱适度应用镇痛药物。2、将锻炼计划、方法、流程、需要配合的注意事项告知病人；每隔1小时51
11、0次；6 右侧全髋关节置换术后。麻醉清醒后行踝泵运动，以促进下肢血液回流，防止血栓形成。3、上、下床技巧训练（术后3天开始）二二、手术手术：v04-07做好术前准备：配血、备血；向病人及做好术前准备：配血、备血；向病人及家属告知手术时间、麻醉方式、术中的体位配合家属告知手术时间、麻醉方式、术中的体位配合；指导床上大小便训练、深呼吸运动，做好皮肤；指导床上大小便训练、深呼吸运动，做好皮肤及胃肠道准备，交代今晚及胃肠道准备，交代今晚22:00禁食、禁食、00:00开始禁饮。解释留置尿管的目的。开始禁饮。解释留置尿管的目的。v04-08送手术室在气管插管全麻下行左侧人工送手术室在气管插管全麻下行左侧
12、人工全髋关节置换术全髋关节置换术 治疗护理经过治疗护理经过二二、术后术后：v控制疼痛控制疼痛v护胃治疗护胃治疗v管道护理：深静脉穿刺管、尿管、引流管管道护理：深静脉穿刺管、尿管、引流管v并发症预防：并发症预防：DVT：利伐沙班利伐沙班10mg PO Qd；压力抗血栓治疗；压力抗血栓治疗；假体脱位：假体脱位：T型枕固定双下肢，保持术肢外展中立位；型枕固定双下肢，保持术肢外展中立位；感染（深静脉、伤口、尿道）：保持管道引流通感染（深静脉、伤口、尿道）：保持管道引流通畅，尽早拔管（畅，尽早拔管（48小时内）小时内）治疗护理经过治疗护理经过三、康复训练三、康复训练 一、术前：一、术前：v 入院予完善相
13、关检查，控制疼痛，做好防跌倒、防脱位入院予完善相关检查，控制疼痛，做好防跌倒、防脱位护理措施；护理措施；v 03-1703-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失引起的慢性失血导致贫血，动员家属献血；血导致贫血，动员家属献血；v03-20予输予输B型红细胞悬液型红细胞悬液1.5单位，无不适；单位，无不适；v03-21请眼科会诊，考虑老年性白内障；请眼科会诊，考虑老年性白内障；v03-24予输予输B型红细胞悬液型红细胞悬液1.5单位，无不适；单位，无不适；v03-28出现上感症状，予惠菲宁口服；指导患出现上感症状，予惠菲宁口服；指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。
14、者深呼吸、有效咳嗽咳痰。v04-01予输予输B型红细胞悬液型红细胞悬液2单位，无不适；单位，无不适；治疗护理经过治疗护理经过v术前：术前：1、疼痛、疼痛-与股骨头缺血性坏死有关与股骨头缺血性坏死有关2、焦虑、焦虑-与疼痛、担心手术效果有关与疼痛、担心手术效果有关3、知识缺乏、知识缺乏-缺乏消化道溃疡、贫血饮食知识缺乏消化道溃疡、贫血饮食知识4、有跌倒风险、有跌倒风险-与髋关节疼痛，活动受限有关与髋关节疼痛，活动受限有关5、有假体脱位风险、有假体脱位风险-与右侧髋关节置换术后有关与右侧髋关节置换术后有关 存在的主要护理问题存在的主要护理问题v术后：术后：1、疼痛疼痛-与手术有关与手术有关2、有伤
15、口感染的风险、有伤口感染的风险-与手术、创伤、病人与手术、创伤、病人全身状况欠佳有关全身状况欠佳有关3、自理能力缺陷、自理能力缺陷-与手术有关与手术有关4、有压疮的风险、有压疮的风险-与长时间卧床有关与长时间卧床有关5、知识缺乏、知识缺乏-缺乏术后注意事项和和康复锻缺乏术后注意事项和和康复锻炼知识炼知识 存在的主要护理问题存在的主要护理问题v 潜在并发症：潜在并发症：1、有发生深静脉血栓的危险、有发生深静脉血栓的危险-与髋关节置换与髋关节置换术有关术有关2、有假体脱位的危险、有假体脱位的危险-与早期置换关节四周与早期置换关节四周的软组织尚未修复、置换的关节尚未稳定有关的软组织尚未修复、置换的关
16、节尚未稳定有关3、有泌尿系统感染的风险、有泌尿系统感染的风险-与留置尿管有关与留置尿管有关 存在的主要护理问题存在的主要护理问题临床研究表明：髋、临床研究表明：髋、膝关节置换或髋部膝关节置换或髋部手术手术DVT发生率最发生率最高，约为高，约为40%60%。一、疼痛一、疼痛术前：术前：1、卧床休息，减少活动；、卧床休息，减少活动；2、心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力、心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力；3.保持病房环境安静，操作时动作轻柔保持病房环境安静，操作时动作轻柔；4.适度调节病房是光线亮度，避免刺激；适度调节病房是光线亮度，避免刺激；5.遵医嘱适度应用镇痛药物。遵医嘱适度应用镇痛药
17、物。护理措施护理措施护理目标：患者疼痛评分护理目标：患者疼痛评分2分，睡眠分，睡眠5小时左右。小时左右。一、疼痛一、疼痛术后：术后：1.让患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水让患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛；止患肢肿胀加重疼痛；2.超前镇痛理念（麻醉未过疼痛未发生前使用镇超前镇痛理念（麻醉未过疼痛未发生前使用镇痛药）：帕瑞昔布痛药）：帕瑞昔布40mg,Q12h,IV；3.二联镇痛药止痛：阿片类二联镇痛药止痛：阿片类+NSAIDs，如：曲，如：曲马多马多+塞来昔布；塞来昔布；4
18、.对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力的注意力 护理措施护理措施疼痛评分疼痛评分3（轻度疼痛（轻度疼痛）疼痛评分46（中度疼痛）疼痛评分疼痛评分7（重度疼痛）（重度疼痛）NSAIDs(如塞来昔布如塞来昔布)非药物治疗非药物治疗*（心理疏导）（心理疏导）等等弱阿片类药物弱阿片类药物+NSAIDs(如如帕瑞昔布、塞来昔布帕瑞昔布、塞来昔布)非药物治疗等非药物治疗等强阿片类药物强阿片类药物+NSAIDs(如如帕瑞昔布、塞来昔布帕瑞昔布、塞来昔布)/+-辅辅助
19、药物助药物非药物治疗等非药物治疗等反复评估，及时反复评估，及时按阶梯调整用药、按阶梯调整用药、剂量及给药方式，剂量及给药方式，确定患者保持无确定患者保持无痛状态，提高生痛状态，提高生活质量活质量*非药物治疗非药物治疗：包括患者教育、物理治疗包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。辅助药物辅助药物：包括镇静药、抗抑包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼疼痛痛评评估估 疼痛治疗模式疼痛治疗模式二、焦虑二、焦虑 1.了解患者焦虑的原
20、因，与患者加强沟通，给了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导；予心理疏导；2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心；使其树立战胜疾病的信心；3.做好家属工作，给予患者亲情支持。做好家属工作，给予患者亲情支持。护理措施护理措施护理目标：患者焦虑情绪缓解护理目标：患者焦虑情绪缓解三、有伤口感染风险三、有伤口感染风险1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医生换药更换敷料，加强
21、营养，进行全身支持疗法，提高机体生换药更换敷料，加强营养，进行全身支持疗法，提高机体反抗力；反抗力；2.加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不畅而加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不畅而造成深部积血引起伤口感染，防止引流液倒流，切口换药时造成深部积血引起伤口感染，防止引流液倒流，切口换药时严格无菌技术操作，尽早拔除切口引流管（严格无菌技术操作，尽早拔除切口引流管（48小时）；小时）；3.保持床单位清洁干燥，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更保持床单位清洁干燥，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更换，同时注意防止大小便污染伤口敷料；换，同时注意防止大小便污染伤口敷料；4.围手术期合理
22、应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施围手术期合理应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，通知医生采取抗感染治疗。通知医生采取抗感染治疗。护理措施护理措施护理目标：患者无发生伤口感染护理目标：患者无发生伤口感染睡眠：约5-6小时/天，质量可，规律03-21请眼科会诊，考虑老年性白内障；有助于患者快速适应生活护理目标：1、患者及家属掌握及家属了解康复目的、流程并主动配合锻炼；每隔1小时51
23、0次；故术后平卧，术肢保持外展中立位30，双下肢之间放置一个梯形枕，不要把患肢架在另一条腿上，忌侧卧，避免伤肢外旋、内收动作，在做各种操作和治疗时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉，抬动患肢。5、如何用助行器迈步行走二联镇痛药止痛：阿片类+NSAIDs，如：曲马多+塞来昔布；社会支持：育1子2女，与儿子同住，家庭和睦1、术后早期功能锻炼：翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫。5、如何用助行器迈步行走可摇高床头30，指导行股四头肌的等长收缩运动、深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动等。有助于患者快速适应生活4、有压疮的风险-与长时间卧床有关2年前每天抽烟20支，
24、饮酒2量，近两年抽烟5-10支/天，无饮酒。2、将锻炼计划、方法、流程、需要配合的注意事项告知病人；超前镇痛理念（麻醉未过疼痛未发生前使用镇痛药）：帕瑞昔布40mg,Q12h,IV；*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的术后：1、告知康复锻炼的目的，讲解早期康复的重要性，取得病人及家属重视；四四、自理能力缺失、自理能力缺失1、指导家属协助床上口腔清洁、穿衣、指导家属协助床上口腔清洁、穿衣、进食、擦浴、大小便，满足患者基、进食、擦浴、大小便，满足患者基本生活需求；本生活需求；2、协助
25、翻身，、协助翻身，Q2h,保持舒适体位保持舒适体位3、上、下床技巧训练（术后、上、下床技巧训练（术后3天开始）天开始）4、站、站-坐位训练坐位训练5、行走训练、行走训练6、如厕技巧训练、如厕技巧训练7、穿裤子、鞋子技巧、穿裤子、鞋子技巧 护理措施护理措施护理目标：护理目标：1、病人住院期间生活护理能得到满足、病人住院期间生活护理能得到满足 2、病人配合训练、病人配合训练 3、病人自理能力逐步提高。、病人自理能力逐步提高。五、有压疮风险五、有压疮风险 1.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身，保持骶尾部干燥并对骶
26、尾部及局部长时间受压，定时翻身，保持骶尾部干燥并对骶尾部及受压部进行按摩，每受压部进行按摩，每2小时一次；小时一次；2.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单 3.翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫。起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫。4.移动患者躯体时，动作应稳、准、软，避免推、拉、拖移动患者躯体时，动作应稳、准、软，避免推、拉、拖，减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损伤或擦伤皮肤，减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损伤或擦伤皮肤 5.加强巡视，严格交接班加强巡视
27、，严格交接班 6.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 护理措施护理措施护理目标：患者无发生压疮护理目标：患者无发生压疮六、有跌倒风险六、有跌倒风险1、入院时评估患者跌倒风险，详细告知风险，让病人及家属理、入院时评估患者跌倒风险，详细告知风险，让病人及家属理解、配合，讲解跌倒导致的严重后果，床头挂风险提示牌；解、配合，讲解跌倒导致的严重后果，床头挂风险提示牌；2、提供助行架，指导患者使用助行架；、提供助行架，指导患者使用助行架；3、保持地面干净、整洁；、保持地面干净、整洁；4、下床活动前进行体位转换训练，预防体位性低血压；、下床活动前进行体位转换训练，预防体位性低血
28、压；5、发防跌倒宣教小册子，对病人及家属进行防跌知识教育，如、发防跌倒宣教小册子，对病人及家属进行防跌知识教育，如：不空腹下床、衣裤长短适中、起床速度放慢、穿防滑鞋，：不空腹下床、衣裤长短适中、起床速度放慢、穿防滑鞋，地面潮湿勿下地行走，厕所应有防滑垫，有头晕立即平躺，地面潮湿勿下地行走，厕所应有防滑垫，有头晕立即平躺，安全三分钟等；安全三分钟等；6、发生跌倒应立即呼叫医护人员。、发生跌倒应立即呼叫医护人员。护理措施护理措施护理目标：患者无发生跌倒不良事件护理目标：患者无发生跌倒不良事件七、知识缺乏七、知识缺乏术前：术前：1、少量多餐定时定量进食，减少胃酸对溃疡面、少量多餐定时定量进食，减少胃
29、酸对溃疡面的刺激；的刺激；2、选择营养价值高、细软易消化食物，如：牛、选择营养价值高、细软易消化食物，如：牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼肉等；奶、鸡蛋、豆浆、鱼肉等；3、避免进食刺激性、机械性、化学性食物，如、避免进食刺激性、机械性、化学性食物，如：浓茶、烈酒、芹菜、干果、糖醋食品等；：浓茶、烈酒、芹菜、干果、糖醋食品等；4、多进食红枣、瘦肉、牛肉、桂圆等补血食物、多进食红枣、瘦肉、牛肉、桂圆等补血食物。护理措施护理措施护理目标：患者掌握消化道溃疡、贫护理目标：患者掌握消化道溃疡、贫血饮食知识血饮食知识七、知识缺乏七、知识缺乏 术后：术后：1、告知、告知康复锻炼康复锻炼的目的，讲解早期康复的重的目的，讲
30、解早期康复的重要性，取得病人及家属重视；要性，取得病人及家属重视；2、将锻炼计划、方法、流程、需要配合的注、将锻炼计划、方法、流程、需要配合的注意事项告知病人；意事项告知病人；3、定期评价病人的掌握程度。、定期评价病人的掌握程度。护理措施护理措施护理目标：护理目标：1、患者及家属掌握及家属了解康复、患者及家属掌握及家属了解康复目的、流程并主动配合锻炼；目的、流程并主动配合锻炼；2、能按照康复流程进行锻炼并达到、能按照康复流程进行锻炼并达到锻炼效果。锻炼效果。七、知识缺乏七、知识缺乏 术后：术后：1、告知、告知康复锻炼康复锻炼的目的，讲解早期康复的重的目的，讲解早期康复的重要性，取得病人及家属重
31、视；要性，取得病人及家属重视；2、将锻炼计划、方法、流程、需要配合的注、将锻炼计划、方法、流程、需要配合的注意事项告知病人；意事项告知病人；3、定期评价病人的掌握程度。、定期评价病人的掌握程度。并发症预防并发症预防护理目标：护理目标：1、患者及家属掌握及家属了解康复、患者及家属掌握及家属了解康复目的、流程并主动配合锻炼；目的、流程并主动配合锻炼；2、能按照康复流程进行锻炼并达到、能按照康复流程进行锻炼并达到锻炼效果。锻炼效果。v 1有发生深静脉血栓的危险有发生深静脉血栓的危险v（1 1）.严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床
32、的毛细血管充盈时间及足背动脉是否的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，如无异常说明患肢搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，如无异常说明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观血循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观察患者反应情况察患者反应情况v（2 2）.告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用v（3）.护理时既要妥善固定制动术肢，也要早期指导病人护理时既要妥善固定制动术肢，也要早期指导病人行
33、股四头肌等长收缩锻炼，主动和被动活动踝关节，避免行股四头肌等长收缩锻炼，主动和被动活动踝关节，避免膝下垫枕，避免在下肢同一静脉反复穿刺，更不能在术肢膝下垫枕，避免在下肢同一静脉反复穿刺，更不能在术肢留置套管针。留置套管针。v（4）.口服利伐沙班片预防血栓形成。口服利伐沙班片预防血栓形成。并发症预防并发症预防2、有髋关节脱位的危险、有髋关节脱位的危险 与早期置换关节四周的与早期置换关节四周的软组织尚未修复、置换的关节尚未稳定有关软组织尚未修复、置换的关节尚未稳定有关v（1）.故术后平卧，术肢保持外展中立位故术后平卧，术肢保持外展中立位30，双下肢之间放置一个，双下肢之间放置一个梯形枕，不要把患肢
34、架在另一条腿上，忌侧卧，避免伤肢外旋、内收梯形枕，不要把患肢架在另一条腿上，忌侧卧，避免伤肢外旋、内收动作，在做各种操作和治疗时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉，动作，在做各种操作和治疗时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉，抬动患肢。抬动患肢。v（2）.指导病人及家属术后体位、翻身及活动，告知患者肢体活动不指导病人及家属术后体位、翻身及活动，告知患者肢体活动不当，不正确的移动肢体和翻身，均可造成髋关节脱位而致手术失败当，不正确的移动肢体和翻身，均可造成髋关节脱位而致手术失败 并发症预防并发症预防3 3、泌尿系统感染可能、泌尿系统感染可能（1 1）.保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵保持导尿
35、管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞塞（2 2）.防止逆行感染，会阴护理每日两次，保持尿道防止逆行感染，会阴护理每日两次，保持尿道口清洁，每日更换引流袋，每周更换导尿管，注意口清洁，每日更换引流袋，每周更换导尿管，注意引流管及集尿袋不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流引流管及集尿袋不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流（3).3).鼓励患者日饮水鼓励患者日饮水15001500以上，冲刷尿道以上，冲刷尿道 (4).(4).拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能 并发症预防并发症预防 康复锻炼康复锻炼有助于患者快速适应生活1、术后早期功能锻炼：、术后早期功能锻炼：麻醉清醒后行
36、踝泵运动，以促进下肢血液回麻醉清醒后行踝泵运动，以促进下肢血液回流，防止血栓形成。流，防止血栓形成。直到完全康复。直到完全康复。方法：方法：做锻炼时，患者应仰卧，下做锻炼时，患者应仰卧，下肢分开；肢分开；慢慢地将脚尖向上勾起；慢慢地将脚尖向上勾起；每隔每隔1小时小时510次；次；每个动作持续每个动作持续5秒，然后再向秒，然后再向远伸使脚面绷直；远伸使脚面绷直；术后立即开始直到完全康复。术后立即开始直到完全康复。6 右侧全髋关节置换术后。3、知识缺乏-缺乏消化道溃疡、贫血饮食知识03-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失血导致贫血，动员家属献血；存在的主要护理问题胸部X线：肺部无异常，
37、心影增大；既往病史：贫血、腰椎管狭窄症；*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。ADL评分：80分（轻度依赖）：修饰、进食、穿衣、如厕、行走能力缺失ADL评估表.助行器摆在身前20cm，管道护理：深静脉穿刺管、尿管、引流管03-20予输B型红细胞悬液1.术前：1、卧床休息，减少活动；告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的左侧腹股沟区中点压痛，左侧下肢较对侧缩短畸形约1.6 右侧全髋关节置换术后。术后立即开始直到完全康复。让患者处于舒适
38、的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛；鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力出院后3天内电话随访1次4.3、定期评价病人的掌握程度。方法1：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2.开始时感觉头晕，一定有人在身旁协助，直到您有足够力量自行站立。4、多进食红枣、瘦肉、牛肉、桂圆等补血食物。上楼梯时健腿先迈上台阶，再将术侧跨上03-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失血导致贫血，动员家属献血；社会支持：育1子2女，与儿子同住，家庭和睦03-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失血导致贫血，动员家属献血；强阿片类药物+
39、NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)/+-辅助药物方法2：患者持助行器站立时肘应轻屈30度。护理目标：1、患者及家属掌握及家属了解康复目的、流程并主动配合锻炼；2、将锻炼计划、方法、流程、需要配合的注意事项告知病人；2年前每天抽烟20支，饮酒2量，近两年抽烟5-10支/天，无饮酒。03-21请眼科会诊，考虑老年性白内障；腹部+泌尿系B超：左肾囊肿并钙乳，前列腺钙化。04-07做好术前准备：配血、备血；管道护理：深静脉穿刺管、尿管、引流管钾离子、钠离子、钙离子、肝功能、肾功能、总蛋白、白蛋白结果均正常感染（深静脉、伤口、尿道）：保持管道引流通畅，尽早拔管（48小时内）3、定期评价病人的掌握程度。
40、右侧全髋关节置换术后；2、术后第一天、术后第一天 可摇高床头可摇高床头30，指导行股四头肌的等长收缩，指导行股四头肌的等长收缩运动、深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动等。运动、深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动等。康复锻炼康复锻炼有助于患者快速适应生活股四头肌锻炼方法：股四头肌锻炼方法：做锻炼时，患者应仰卧，做锻炼时，患者应仰卧，下肢分开；下肢分开；慢慢地将膝盖下压，绷紧慢慢地将膝盖下压，绷紧大腿肌肉；大腿肌肉；每隔每隔1小时小时510次；次；每个动作持续每个动作持续5秒。秒。康复锻炼康复锻炼有助于患者快速适应生活3、术后第二天、术后第二天 可取半卧位（为避免假体脱位术后可取半卧位（为避免假体脱位术后1周抬高
41、周抬高45-60，不超过，不超过90），指导床面屈髋屈膝和直腿），指导床面屈髋屈膝和直腿抬高运动。抬高运动。训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的 康复锻炼康复锻炼有助于患者快速适应生活4、术后第三天、术后第三天 行体位转换训练，无头晕不适，指导下行体位转换训练，无头晕不适，指导下床训练床训练 将术将术肢肢移到床下，防移到床下，防止手术髋外旋止手术髋外旋。将将助行助行器放在术侧器放在术侧床床旁旁，向床边移动，向床边移动身体。身体。健侧腿顺势移到床下健侧腿顺势移到床下，将身体转正，将身体转正，扶助行器站立。扶助行器站立。站立到行走训练站立到行走训练调整助行器高度
42、 方法1：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2.5cm；方法2：患者持助行器站立时肘应轻屈30度。参考文献：社区护理实践指南2、如何坐下 3、如何站立4、站立练习 5、如何用助行器迈步行走先用助行器辅助行走，先用助行器辅助行走，重心稳定后，改双侧腋杖。重心稳定后，改双侧腋杖。助行器摆在身前助行器摆在身前20cm，先迈术侧腿，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上。再将健侧腿跟上。5、如何用助行器迈步行走助行器摆在身前助行器摆在身前20cm，先迈术侧腿，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上。再将健侧腿跟上。上下楼梯训练大多情况术后大多情况术后2121天可上下楼梯，天可上下楼梯，3 3周时间髋关节周
43、围软组织基本痊愈。周时间髋关节周围软组织基本痊愈。方法：方法：上楼梯时健腿先迈上台阶，再将术侧跨上上楼梯时健腿先迈上台阶，再将术侧跨上 下楼梯时先将双拐移到下台阶，再将术侧下楼梯时先将双拐移到下台阶，再将术侧迈下台阶，最后健侧迈下台阶迈下台阶，最后健侧迈下台阶康复训练过程中注意事项端坐屈髋906周内不要开车避免激烈运动及摔倒平卧屈髋屈膝禁二郎腿、两腿交叉禁坐矮凳（72cm）禁髋外旋禁从高处跳下v随访内容随访内容v随访时间随访时间v 出院后出院后3天内电话随访天内电话随访1次次v 术后术后1月月v 术后术后3月月v 术后术后6月月v 术后术后1年年 避免因脱位、跌倒、避免因脱位、跌倒、DVT等等
44、 导致病人再次入院导致病人再次入院建立出院后电话随访跟进资料L/O/G/O 敬请批评指正！敬请批评指正！二二、手术手术：v04-07做好术前准备：配血、备血；向病人及做好术前准备：配血、备血；向病人及家属告知手术时间、麻醉方式、术中的体位配合家属告知手术时间、麻醉方式、术中的体位配合；指导床上大小便训练、深呼吸运动，做好皮肤；指导床上大小便训练、深呼吸运动，做好皮肤及胃肠道准备，交代今晚及胃肠道准备，交代今晚22:00禁食、禁食、00:00开始禁饮。解释留置尿管的目的。开始禁饮。解释留置尿管的目的。v04-08送手术室在气管插管全麻下行左侧人工送手术室在气管插管全麻下行左侧人工全髋关节置换术全
45、髋关节置换术 治疗护理经过治疗护理经过一、术前：一、术前：v 入院予完善相关检查，控制疼痛，做好防跌倒、防脱位入院予完善相关检查，控制疼痛，做好防跌倒、防脱位护理措施；护理措施；v 03-1703-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失引起的慢性失血导致贫血，动员家属献血；血导致贫血，动员家属献血；v03-20予输予输B型红细胞悬液型红细胞悬液1.5单位，无不适；单位，无不适；v03-21请眼科会诊，考虑老年性白内障；请眼科会诊，考虑老年性白内障；v03-24予输予输B型红细胞悬液型红细胞悬液1.5单位，无不适；单位，无不适；v03-28出现上感症状，予惠
46、菲宁口服；指导患出现上感症状，予惠菲宁口服；指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。者深呼吸、有效咳嗽咳痰。v04-01予输予输B型红细胞悬液型红细胞悬液2单位，无不适；单位，无不适；治疗护理经过治疗护理经过社会支持：育1子2女，与儿子同住，家庭和睦行体位转换训练，无头晕不适，指导下床训练1、术后早期功能锻炼：每个动作持续5秒，然后再向远伸使脚面绷直；*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。向病人及家属告知手术时间、麻醉方式、术中的体位配合；1、疼痛-与手术有关03-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失血导致贫血，动员
47、家属献血；重心稳定后，改双侧腋杖。骨盆正位片+左髋关节正斜位片：左髋关节退行性变，左股骨头缺血性坏死并移位；03-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失血导致贫血，动员家属献血；4、有压疮的风险-与长时间卧床有关钾离子、钠离子、钙离子、肝功能、肾功能、总蛋白、白蛋白结果均正常3、有泌尿系统感染的风险-与留置尿管有关有助于患者快速适应生活社会支持：育1子2女，与儿子同住，家庭和睦导致病人再次入院助行器摆在身前20cm，03-17请消化内科会诊，考虑胃多发溃疡引起的慢性失血导致贫血，动员家属献血；5cm，左侧髋关节内收内旋、外展外旋活动明显受限，屈伸活动轻度受限，左侧“4”字征（+）；保持
48、床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单6 右侧全髋关节置换术后。疼痛评分疼痛评分3（轻度疼痛（轻度疼痛）疼痛评分46（中度疼痛）疼痛评分疼痛评分7（重度疼痛）（重度疼痛）NSAIDs(如塞来昔布如塞来昔布)非药物治疗非药物治疗*（心理疏导）（心理疏导）等等弱阿片类药物弱阿片类药物+NSAIDs(如如帕瑞昔布、塞来昔布帕瑞昔布、塞来昔布)非药物治疗等非药物治疗等强阿片类药物强阿片类药物+NSAIDs(如如帕瑞昔布、塞来昔布帕瑞昔布、塞来昔布)/+-辅辅助药物助药物非药物治疗等非药物治疗等反复评估，及时反复评估，及时按阶梯调整用药、按阶梯调整用药、剂量及给药方式，剂量及给药方式，确定患者保持无确定患者
49、保持无痛状态，提高生痛状态，提高生活质量活质量*非药物治疗非药物治疗：包括患者教育、物理治疗包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。辅助药物辅助药物：包括镇静药、抗抑包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼疼痛痛评评估估 疼痛治疗模式疼痛治疗模式七、知识缺乏七、知识缺乏术前：术前：1、少量多餐定时定量进食，减少胃酸对溃疡面、少量多餐定时定量进食，减少胃酸对溃疡面的刺激；的刺激；2、选择营养价值高、细软易消化食物，如：牛、选择营养
50、价值高、细软易消化食物，如：牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼肉等；奶、鸡蛋、豆浆、鱼肉等；3、避免进食刺激性、机械性、化学性食物，如、避免进食刺激性、机械性、化学性食物，如：浓茶、烈酒、芹菜、干果、糖醋食品等；：浓茶、烈酒、芹菜、干果、糖醋食品等；4、多进食红枣、瘦肉、牛肉、桂圆等补血食物、多进食红枣、瘦肉、牛肉、桂圆等补血食物。护理措施护理措施护理目标：患者掌握消化道溃疡、贫护理目标：患者掌握消化道溃疡、贫血饮食知识血饮食知识七、知识缺乏七、知识缺乏 术后：术后：1、告知、告知康复锻炼康复锻炼的目的，讲解早期康复的重的目的，讲解早期康复的重要性，取得病人及家属重视；要性，取得病人及家属重视；2、将锻炼计
