1、高级心理诊断技能三种诊断标准l编制于19952000年，参考了ICD10和DSM-l每种精神障碍的描述包括【定义】、【症状标准】、【严重标准】、【病程标准】、【排除标准】、【说明】六项l美国精神病学会（APA）的诊断与统计手册 第四版l五轴诊断系统：主要诊断、智能及人格障碍、生理疾病、社会心理及环境问题、功能的整体评估国际疾病分类标准，其中第五卷是精神与行为障碍的诊断标准鉴别诊断与识别病因 鉴别诊断许又新教授的评分方法病程小于3月3月1年一年以上精神痛苦的程度自己主动设法摆脱需借助别人的帮助和处境的改变才能摆脱几乎完全无法摆脱，别人安慰开导等也无济于事社会功能能照常学习工作及人际交往只有轻微妨
2、碍工作学习或人际交往效率显著下降，减轻或部分工作，尽量避免社交场合完全不能工作学习，休假或退学、完全回避某些必要的社会交往评分方式结果解释：总分3分：不够神经症诊断；总分45分：可疑神经症；6分及以上，神经症。神经症与其它疾病的鉴别对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查。复诊有助于神经症病人的确诊。诊断神经症不能单纯依靠排除。可以下两个诊断：神经症症状典型而持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。内科治疗和心理治疗可同时进行。神经症与人格障碍的鉴别神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。西方国家已经通行多轴诊断。神经症病人大部分都有人格障碍。对于治疗和预后推断有必
3、要。神经症的五个特点神经症：持久的心理冲突，当事人能觉察到这种冲突并感到痛苦，影响其心理功能和社会功能，但没有器质性的病变做基础。意识的心理冲突精神痛苦持久性妨碍患者的心理功能或社会功能。没有任何器质性病变作为基础。区分不同类型的神经症强迫症疑病症神经衰弱恐怖症神经症焦虑症抑郁性神经症神经症的流行病学患病率：u在我国12个地区的1559岁的人群中，神经症的患病率为22.21（1982）。u北京市1991年的调查结果表明,神经症的患病率为33.81。u国外5%u约占综合性医院门诊的1/3 发病年龄及性别：l 4050岁高峰，女男神经衰弱 症状：精神：易兴奋、易疲劳情绪：烦恼、易激惹、心情紧张 临
4、床经验标准：烦恼、易激惹、心情紧张也为正常人所体验，但作为区别病态与非病态的标准，须符合以下三点：u感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗u感到控制不了或者摆脱不了u情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍l精神易兴奋精神易兴奋：不同于情绪易激惹、轻躁狂的心情高涨和精神运动型兴奋表现：1.联想和回忆增多而且杂乱内容多与过去不愉快经历、目前苦恼事件及处境、将来可能发生的风险及意外等相连，因而体验为不快；2.注意力不集中（被动转移与不能专注）；3.感觉过敏（光线、声音、皮肤感觉等）l精神易疲劳精神易疲劳：不同于正常疲劳（躯体疲劳）
5、与躯体疾病性疲劳（急慢性疾病或消耗性疾病）以及抑郁，属于情绪疲劳 特点：1.弥散性；2.情绪性（阳性）；3.不伴有欲望和动机的减退（有抱负与追求，区别于抑郁）；4.不一定伴有体力疲劳l烦恼烦恼：不同于焦虑，与欲望相连；症结：过分压抑或控制l易激惹易激惹：易怒、发脾气，应区别精神病性易激惹与神经症性易激惹；症结：过分压抑和控制；典型形式：急躁发怒-后悔-加强压抑与控制（三部曲）；其变形：容易伤感、好打抱不平、弥散性敌意l心情紧张心情紧张：无法松弛，伴有头痛、浑身酸痛、疲劳感、失眠和脑力活动效率下降等痛苦症状；症结：过度紧张（实际情况允许甚至要求松弛时仍保持持续紧张而不能放松）导致张、弛调节能力发
6、生了障碍。过度紧张的人的特点：紧迫感（总感到时间不够用）、负担感（担心失败、怕犯错误、怕丢面子）、自控感（不允许松懈）、精神过敏、效率下降l小李是高三学生，为了能考进大学，他废寝忘食地刻苦学习，吃饭时也在想着习题，不到半夜12点钟决不上床。时间一长，他感到脑力消耗很大，除头痛、头昏、头重外，还有记忆力减退、噩梦连连等问题。直到考进大学以后，头痛才减轻、睡眠也开始好转。谁知进入大学后一下子不能适应大学的学习生活，加上作业繁多、课程较难，又未按作息时间休息，上述头痛、头胀等症状又明显起来了。第一学期期终考试时一门课程不及格，心中十分难受，对补考也丧失了信心，看书过目就忘。假期中虽然像鸵鸟一样埋头于
7、书本，但效率极差。l开学后逢测验、考试时，心情更加紧张，继而出现自卑心理。服镇静剂后未奏效。白天头昏脑胀，看书注意力不集中，健忘，晚上常从噩梦中惊醒。案例焦虑性神经症焦虑的情绪体验：u漂浮/无名焦虑：与处境不相称的痛苦情绪体验、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的提心吊胆。焦虑的身体表现：u精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖u有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感急性焦虑发作/惊恐障碍主要临床相：u发作无明显诱因，无相关的特定环境、发作不可预测u在
8、发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状u表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验u突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆u一般520分钟，不超过1小时u1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月广泛性焦虑一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症。主要临床相：u有显著的自主/植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。u因难以忍受的担心和紧张而又无法解脱，感到痛苦诊断要点：u符合神经症的诊断标准u以持续的原发性焦虑症状为主，并符合：l经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆l伴自主/植物神经症状
9、或运动性不安案例一曾小姐，25岁，某百货商店营业员。近一年来，曾小姐不明原因地出现担心新婚的丈夫在上下班途中会被人抢劫或出车祸，担心身体健壮不到50岁的父母会突然死亡，整日忧心忡忡、紧张、焦虑、坐立不安、心跳、心慌，因口干而饮水多，频频上洗手间，夜间难以入睡或易惊醒。近3个月来，除了上术表现外，曾小姐还出现肌肉疼痛和来例假时间延迟。为找到引起目前所患疾病的原因和确认，曾小姐在近一年到过内科（含内分泌科、呼吸科、泌尿科）、妇科、中医科、神经科和“奇难杂症”专科等科就诊，进行过甲状腺、大脑、以及及泌尿生殖系统的全面检查，均未发现存在病变，各科医生均以为她目前“没病”。案例二大兵，30岁，某公司管理
10、干部，平素喜爱体育活动，身体强壮。3月前的某日，大兵在与客人进餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难，似乎马上就要失去理智，马上就要面临可怕的死亡，手脚发抖，头也晕得厉害。同时进餐的同事见到大兵痛苦的表情，以为大兵得了某种会马上危及生命的病症，急呼“120”，将大兵送往餐馆附近的一家医院急诊简直进行“抢救”。在急救车上，大兵的所有症状突然全部消失，一切恢复常态。在不到10分钟的时间内，大兵“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了，大兵仍然随急救车到了医院，在进行了一系列的全面检查证实无异常后方离开医院。在此后的3个
11、月内，大兵在工作时，在休息时，在购物时，在无任何先兆的情况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突然消失，每次也均到医院进行全面的检查，但也均未发现任何问题。恐惧神经症案例一封19岁的女孩燕儿寄来的信“我从小胆子就小，最怕的就是蛇，以前只是看见它才害怕，但是现在我只要看见它的图片或蛇年的邮票，说话时提到“蛇”这个字或“蛇”的英文单词snake，我都会做出强烈的反应，高声尖叫或者大声地哭。我第一次见到蛇，只是大声的尖叫，然后就没事了。可是现在，我的脑子里全是蛇，甚至连眼睛都不敢闭上，我害怕得要发疯，心里难受得要命。我不能自拔，同学也说我整天吓得她们不知所措，她们说我不可思议，竟
12、被吓成那样。我知道这是心理问题，但我却无法控制。尊敬的心理医生，我该怎么办?”24什么是病态的恐惧？每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍患者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难以理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。强迫性神经症以强迫与自我反强迫同时存在为临床特征主要临床相：u有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在u体验到观念或冲动来源于自我u有症状自知力，感到异
13、常，希望消除u无法摆脱，因而焦虑和痛苦主要种类：u原发性强迫u继发性强迫动作案例u2个多月前，小明看了一部关于“脑瘫儿童”的电视片，当时感到很害怕，询问妈妈，自己是否会变笨？妈妈说不会，但他从此开始担心，脑子里时常冒出一些想法，重复做一些行为。在上学、放学的路上，脑子里突然想：“需要再走一次，如果不走就会变笨”，于是突然停下来，回头按着原来的脚步再走一次；或者想：“必须在地上画圆圈，如果不画就会变笨”，于是用鞋子在地上画几圈，才继续走路。当时小明自己并未想太多，直到有一天洗澡的时候，妈妈发现他脚趾发白，鞋尖磨损穿破，询问之下，他才意识到这不正常，但是无法控制这种想法和动作。u接着妈妈还发现，小
14、明写作业越来越慢，在答题的时候，先画一连串圆圈才写出答案；或者在写出答案之后，画上一连串问号。小明的解释是：脑子里有个想法冒出来“你如果不这么写，就会变笨”。有一次写语文作业，做填空题，小明怎么也不愿意写“障碍物”这个词，说写出来会变笨，妈妈反复督促，他也只是用手在空中比划。疑病性神经症主要特征u对健康过虑u对身体的过分注意u感觉过敏与疑病观念主要临床相u对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；u各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因；u医生的解释不能消除其疑虑；u多合并焦虑和抑郁案例u小军，25岁，某大学在读研究生，8个月前的暑假，小军邻居家的一位80多岁的老人因病去世。虽然
15、知道老人是因心血管疾病而亡，但小军听后仍十分害怕，担心自己也会害“心脏病”而亡。此后，小军多次到心血管内科进行心电图检查，并未发现有心电图异常，医师保证他不会有心脏病，但他认为医生不负责任，检查不认真，因而对医生的保证嗤之以鼻。为了证实自己“有病”，小军还进行了24小时的心电图监测和进行了心脏彩超等项检查，但均未能发现小军的心脏有任何异常。小军此时仍不相信医生的判断结果和检查结果，认为医生有意隐瞒病情。为找到证实有病的确实证据，小军每天数十次把自己的脉搏，一旦发现脉跳有增快或减慢，就认为是“心脏病”发作而到医院就诊。轻度抑郁症的临床相心情低落的程度必须达到使心理功能下降或社会功能受损，而且持续
16、两周以上，才能诊断为抑郁症。抑郁的六个主要表现：u兴趣的减退甚至丧失u对前途悲观失望u无助感u感到精神疲惫u自我评价下降u感到生活或生命本身没有意义抑郁性神经症尖锐而持久心理冲突带来沮丧和无能为力感。不存在内源性抑郁的特征性症状：精神运动性迟滞、体重下降、早醒、罪恶感。没有类似抑郁发作和完全缓解的既往史，没有躁狂史。明显的神经症性症状，排除器质性病变。病前大多有人格缺陷。病程至少持续两年，多年不愈。案例刘某从小听话、顺从、独立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比较满意，但后来父母认为不好而将工作辞掉，两年来自费在某职业大学的一个“热门”专业学习。表面上看刘某似乎很努力、很珍惜这一学习机会。实
17、际上刘某对继续读书并无兴趣，也不喜欢所学的专业，学习只是为了让父母满意。对于刘某，读书已成为一种精神负担，而且越来越重。两年来刘某心情抑郁寡欢，觉得活着没有意思，近来食欲睡眠较差，觉得精力不济。对于学习没有兴趣，每逢考试即紧张焦虑，有大难临头的感觉。难以集中注意力复习功课，常伴头痛、失眠。尽管考试尚能及格，觉得自己没用，成绩太差，对不起父母。近几个月来常因头痛而缺课，对此非常不安、自责。神经症诊断的整体思路注意事项药物治疗控制和缓解症状心理治疗缓解症状加快治愈过程帮助患者学会新的应付应激的策略和处理未来新问题的技巧神经症的治疗切记：神经症的治疗在心理n了解精神障碍的症状学（参见变态与心理健康）
18、n掌握ICD10中精神和行为障碍的诊断要点二、识别其他常见精神障碍ICD-10中的有关内容三、常见人格障碍的特点ICD 10指出人格障碍有三个要素：早年开始，于童年或少年起病；人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；对病人带来痛苦或贻害周围。常见人格障碍的特征案例一王某、男，19岁，汉族，初中文化，未婚，待业。王某7岁前由祖母抚育。家庭经济状况优越，从小受到溺爱，性格固执、顽皮。喜欢恶作剧。上学后，开始成绩在90分以上，但以后不断打架闹事、欺侮小同学，辱骂老师、在课桌上剖剐老鼠、麻雀等。成绩逐年下降，初中一年级时因三门功课不及格留级，此后表现更差，终被勒令退学。以后发展到不
19、服家长管教，顶撞，吵闹以致与父母对打。14岁被送去工读学校就读。但经常借故离校，一、二个月不返校，直至被捆绑押送回校。一年半后由家长领回，半年中，多次与人盗窃公私财物。曾被收审。释放后，一度表示洗心革面，重新做人。17岁时进工厂学铣工。同年12月开始旷工，招引朋友在家中吃喝玩乐，多次聚赌、结交一些不三不四的女青年，虽然多年受祖母无微不至的照料、袒护，却经常打骂祖母。1985年6月5日，王向张某寻衅闹事，纠集另外两个人用棍棒、皮带毒打张。致使张多处软组织挫伤，同年7月6日中午，王骑自行车撞了蒋某，随即对蒋拳打脚踢，致其脑震荡、胸部软组织挫伤。10月24日晚，某矿务局司机张某因行车与他人发生纠纷时
20、，王不问缘由便对张谩骂、毒打。同日被公安机关收容审查案例二一般情况：张某，男，二十五岁。“在读书时，我对任何人、包括班里任何同学，甚至自己的父亲，不管他们做什么事，说什么话，我都从心里怀疑。我为什么要信任他们呢？如果信任他们，说不定哪天他们就会利用我的信任加害于我。这不是，最近我就被人利用了，可以说是毫无理由的，我被调离机关去一个下属公司当了一名普通工作人员。为什么要调离我？我断定有人搞鬼，他们肯定嫉妒我的才干，我为此感到愤愤不平，我觉得领导这样对我实在是很不公平。机关领导说我一直搞不好同事关系，给我安排工作我的异议总是很多。我为什么要理那些人呢？我已给上级部门写信，直述了我所蒙受的耻辱，并且
21、直述了我对那个领导的看法，我非把他搞垮不可。我女朋友还不让我这样做呢！她劝我算了，我不听，她就说我有病，我有什么问题，我看是她变心了。我一直都注意到，她每次来单位，看我的那个领导的眼神都很特殊。如果他们俩真有什么，我就更是与他们没完。”识别病因生物学因素：躯体疾病、性别、年龄社会性因素：生活事件，人际关系、生存环境、社会文化心理因素/认知因素一、生物学因素工作程序u咨询或检查求助者是否有躯体疾病。u对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。u考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。u考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。相关知识u身心反应u常见躯体疾病所致的心理行为异常lHI
22、V感染者的心理变化：否认-怨恨-妥协-抑郁-接受u生物年龄与性别因素二、社会性因素l生活事件l人际关系l生存环境l社会支持系统l社会文化注意事项注意某些看似正性的社会生活事件，也会成为应激源。注意生活事件的发生频度。注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。三、心理/认知因素错误认知或错误观念对现实问题有无误解或错误评价新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆反逻辑性思维和不良的归因倾向经验系统中存在的不利因素价值观的偏离心理发育停滞u分为两类：知识性的认知偏差，个性认知偏差注意事项影响认知评价的某些因素u来自童年的固定信念u来自以往生活中的挫折和痛苦经验u注意
23、负性自动想法对认知评价的影响案例一般情况：求助者：某女、38岁，初中，公司职员，离异。主诉：3年前开始害怕上班，回避与上司或比她优秀的人交往，只要有这些人在场就会出汗、发抖，工作和生活受到明显影响，近一年加重，感到非常痛苦。求助者自述：自幼家贫，母亲很霸道。父亲去世后，家里经常需借钱度日，每一次借钱她都感到特别的自卑，总是偷偷地掉眼泪。26 岁结婚，一年后，由于婆媳关系紧张而离婚，之后作保管员工作。三年前，她的一位同事因为开错了发货单被领导开除，从此，她就心里一直很害怕，怕自己也会象这同事一样被开除，所以做事非常小心。一次，她在开票时字写得不是太清楚，同事开玩笑说：“写仔细点，不然老板也要炒你
24、了”。从此以后，她发现，只要领导在场，就会出现心悸、手抖、出汗、胸闷现象，特别是写字，手抖得根本无法书写。当想到这样下去会被辞退，她就会非常害怕，且是越想克制，害怕越厉害，症状越严重。如此形成恶性循环，使她痛苦不堪，只能找各种借口避免和领导接触。慢慢地，她发现除了领导在场会出现心跳气急、出汗、发抖现象外，就是一些不是领导，但她认为比她条件好的人在场时她也会感到紧张害怕，不敢面对他们，无法和他们进行交谈，从而影响了正常的工作和生活。近一年，已发展到害怕上班及不和人交往，并伴有失眠，为此非常焦虑痛苦。服用药物治疗，但又怕长此下去自己会变成“疯子”。这次在妹妹的提醒下，主动来心理门诊求助。心理咨询师
25、观察了解的情况：求助者既往体健，无重大躯体疾病，生长发育正常。平时性格较内向、胆小敏感。从小学习好，但初中毕业因家贫辍学。求助者衣着整洁，步态稳，与心理咨询师配合，对答切题，语速低沉。但神情有点紧张、抑郁，就座后不敢看心理咨询师。自知力存在，有求治欲望。诊断及依据本案例最可能的诊断是：社交恐怖症。诊断的依据是：求助者的症状不是由躯体疾病引起的；按照区分正常与异常的心理学三原则、有自知力，能够主动求医排除精神病性问题；求助者的问题不是由现实刺激引起的，心理冲突已变形。主导症状是对人恐怖、回避社交、并伴有显著的植物性神经功能障碍：脸红、心跳，浑身发抖；病程三年多，持续时间较长；精神负担重，内心痛苦；内容充分泛化，因害怕与人交往，社会功能已经严重受损；根据许又新的神经症临床评定方法，总分已超过6分，可以确诊为神经症。该求助者出现上述问题的原因生物因素：女性、38岁社会因素：（1）离异，学历低，收入低；（2）家庭：母亲霸道、父亲去世早、婆媳关系差（3）同事做错事，被开除心理因素：（1）性格内向、胆小敏感；（2）对现实问题的误解；（3）持久的负性情绪记忆：小时候经常借钱，为此暗自哭泣
