1、高血压基本知识心脑肾损害心脑肾损害和心血管疾病和心血管疾病不同原因不同原因各种疾病各种疾病高高 血血 压压 HYPERTENSIONOLOGYHYPERTENSIONOLOGY(1993)1个26.0%2个25.0%3个22.0%4个或以上8.0%无19.0%男性1个27.0%2个24.0%3个20.0%4个或以上12.0%无17.0%女性Risk factor clustering with hypertension,ages 18 to 74 years.Framingham offspringAm J Hypertens2000;13:3s高血压人群危险因素状况高血压人群危险因素状况脑卒
2、中 3540%Active Active女性31mg/g(3.超声显示有动脉壁增厚非洛地平(Felodipine)HOT不良反应：查找分析高血压原因ALLHAT/VALUE证实降压是减少事件的根本机制：低剂量单药治疗两种药物低剂量联用血管紧张素转换酶抑制剂蛋白尿（300mf/24h）拉息地平(Lacidipine)ELSAUKSPDS(38mm,Cornell2440mm mms；缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg2
3、0/10 mmHg低危15%530%1017合理膳食合理膳食适当运动适当运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡2-3种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）高血压核心治疗观念的循证发展历程低剂量单药治疗两种药物低剂量联用发现心血管危险因素簇CCB降低收缩期高血压最有效Am J Hypentens 2001,14:241Double-blind trialRENAAL(140/90 mm Hg)其他危险因素和病史 1级 2级 3级50-59 yearsDBP90-99 DBP100-109 DBP 110DBP90-99 DBP100-109 DBP 110二氢吡啶类钙拮抗剂在ESC/E
4、SH中的适应症/禁忌症硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SRSyst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中AASK(92 mm Hg,平均动脉压)Active Active新活性成分和/或 新活性成分PEACE/CAMELOT/ASCOT禁忌症禁忌症类别类别适应症适应症强制症强制症可能可能利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠利尿剂（袢利尿剂）利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰肾功能不全，充血性心衰利尿剂（抗醛固酮利尿剂（抗醛固酮药）药）充血性心衰，心肌梗死后充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高肾功能衰
5、竭，高血钾血钾阻滞剂阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常律失常充血性心力衰竭，妊娠充血性心力衰竭，妊娠-度房室阻滞，度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞哮喘，慢性阻塞性肺病性肺病周围血管病周围血管病糖耐量减低糖耐量减低经常运动者经常运动者钙拮抗剂（二钙拮抗剂（二氢吡啶类）氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠心绞痛，妊娠快速心律失常快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速-度房室阻滞
6、，度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，功能不全，非糖尿病肾病，型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽所致咳嗽妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄阻滞剂阻滞剂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂体位性低血压体位性低血压充血性心衰充血性心衰主要降压药物的适应症主要降压药物的适应症Years since random
7、isation引起病态窦房结综合症，传导阻滞长效CCB在现代降压治疗方案中的地位加至足量（低剂量）药物加至足量（低剂量）Am J Hypentens 2001,14:24160-69 years与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关ALLHAT/VALUE证实降压是减少事件的根本Years since randomisation钙拮抗剂（二氢吡啶类）30-30mg/24h血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)单药治疗和联合用药的选择CCB降低收缩期高血压最有效Usual Systolic BP(mm Hg)降压外的作用？-主要心血管事件(n=162,341)特别
8、适合作为联合用药的基础大多数高血压患者需要联合用药005 for trend严重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药02040608010060年龄舒张压控制在95mmHg以下的患者的百分比使用受体阻滞剂使用钙拮抗剂参考文献：参考文献：Toyo-okaT,NaylerWG,1996第三代第三代(特异性特异性)Zanchetti,1997二氢吡啶类二氢吡啶类CCBs作用特点作用特点降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关，疗效的个体差异较小。相关，疗效的个体差异较小。长期血压控制能力和服药依从性较好。与其它各长期血压控制能力和服药依从性较好。与其它各
9、种类型降压药物都能联合治疗，明显增强降压作用。种类型降压药物都能联合治疗，明显增强降压作用。治疗禁忌症很少，不影响血脂、血糖等代谢。治疗禁忌症很少，不影响血脂、血糖等代谢。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003ESH-ESC利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 钙通道拮抗剂ACE抑制剂a-阻滞剂摘自摘自1992年年高血压与冠心病防治高血压与冠心病防治，余振球主编，余振球主编HOPE研究强调研究强调ACEI/ARB“降压以降压以外的作用外
10、的作用”，与，与“降压本身的重要性降压本身的重要性”的讨论热的讨论热控制血压控制血压保护靶器官保护靶器官平稳降压的重要性平稳降压的重要性T/P比率比率1995CCB安全性的争论安全性的争论 产生产生用于冠心病人群的担心用于冠心病人群的担心ALLHAT/VALUE证实降压是减少事件证实降压是减少事件的根本的根本也证实长效也证实长效CCB的安全性的安全性PEACE/CAMELOT/ASCOT进一步证明降压是根本；长效进一步证明降压是根本；长效CCB对对于冠心病不仅安全而且有进一步获益于冠心病不仅安全而且有进一步获益2005200220042000q不同方案对比不同方案对比q更接近临床实践更接近临床
11、实践早期临床试验早期临床试验现代临床试验现代临床试验最新临床试验最新临床试验有效降压治疗能显有效降压治疗能显著减少心、脑血管著减少心、脑血管病发生率。病发生率。降压药物治疗的益降压药物治疗的益处主要来自血压降处主要来自血压降低本身低本身新型降压药物组合新型降压药物组合优于传统组合优于传统组合目前有证据的只有目前有证据的只有ASCOT络活喜络活喜为基础加为基础加AECI的组的组合方案合方案 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%JNC7腹部肥胖（男性腹围102cm，女性88cm）降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力 肾功能受损者仍可应用评价心脑
12、肾结构和功能情况AASK(92 mm Hg,平均动脉压)HOT(1.将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物Years of extended follow-up中医中药其他危险因素和病史 1级 2级 3级引起病态窦房结综合症，传导阻滞无其他危险因素 低危 中危 高危ALLHAT,VALUE等大型试验舒张压控制在95mmHg以下的患大多数高血压患者需要联合用药AASK(92 mm Hg,平均动脉压)积极降压、早期降压至关重要2003 ESH-ESC尼群地平(Nitrendipine)Syst-Eur,Syst-China前瞻性荟萃分析前瞻性荟萃分析29项随机对照试验项随机对照试
13、验广泛的病人群和代表性广泛的病人群和代表性BloodPressureLoweringTreatmentTrialistsCollaborationBPLTC协作研究协作研究Second cycle of overview analyses（2003）AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPEHOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS(n=162,34
14、1)前瞻性前瞻性荟萃分析荟萃分析但但ACEI、CCB等进行头对头等进行头对头对比时，没有对比时，没有发现在主要心发现在主要心血管事件方面血管事件方面有显著差异有显著差异BPLTC,Lancet 2003;362:1527-45但但ACEI、CCB等进行头对头等进行头对头对比时，没有对比时，没有发现发现ACEI在冠在冠心病方面有优心病方面有优势势BPLTC,Lancet 2003;362:1527-45但但ACEI、CCB等进行头对头等进行头对头对比时，发现对比时，发现CCB在降低卒在降低卒中风险方面优中风险方面优于于ACEIStroke0.80(0.65-0.98)CHD0.81(0.67-0
15、.98)CHF0.78(0.53-1.15)0510152025MajorCVevents/1000patientyearsTargetDBPmmHgp=0.005 for trend 90 85 80Syst-Eur设计设计16Dec198831Jan199014Feb199731Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDEDFOLLOW-UP*OPENFUOPENFUnon-supervisedsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplac
16、eboplaceboactive*Follow-upvisitsat3-month(firstyear)or6-monthintervals.Syst-Eur结果：结果：SBPn=n=229723981600168810861123732783497527Yearssincerandomisation012341691182516601789153316801445156013361441Yearsofextendedfollow-up01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1PlaceboAct
17、iveActiveActiveDouble-blindtrialFollow-upStudySyst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中结果：致死和非致死性脑卒中864208642030%Strokesper100patientsTotalfollow-upMedianFU:6yearsDouble-blindtrialMedianFU:2years01234YearssincerandomisationPlaceboActivePlaceboActiveActiveActivep=0.00242%024681357p=0.006*N=4695HDL 40（男性）48（女性）mg/dlCAMEL
18、OT研究证实了CCB对冠心病患者的有效性并存的临床情况（ACC）CASIS,PRAISE,ALLHAT,VALUE,1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg，和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说不论是收缩压还是舒张压，一个超过或达到正常值，就是高血压。2-3种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）可安全应用于心衰患者降压达标是预防CVD的关键高 血 压 治 疗 方 法 没有任何绝对禁忌症不同抗高血压药物的可联合方案.长效CCB在现代降压治疗方案中的地位SBP140-159或 SBP160-179或 SBP 180或第二代
19、A缓释及延迟释放剂型;B新的药物;30-30mg/24h型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽50-59 years2003 ESH-ESCALLHAT,VALUE等大型试验40-49 years使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张及早积极控制血压能带来更多的获益及早积极控制血压能带来更多的获益UKSPDS(85mmHg)MDRS(92mmHg,平均动脉压平均动脉压)HOT(80mmHg,舒张压舒张压)AASK(92mmHg,平均动脉压平均动脉压)RENAAL(140/90mmHg)IDNT(135/85 mm Hg)1234降压治疗药物数量降压
20、治疗药物数量Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S重要的终点研究中多种药物重要的终点研究中多种药物联合治疗高血压联合治疗高血压不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003ESH-ESC利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂a-阻滞剂051015ACEIb b 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP38mm,Cornell2440mm mms；糖尿病患者 130/80 mmHg单药治疗和联合用药的选择型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物超声心动图：LVMI（左室质量指数）或X线大多数高血压患者需要联合用药
