1、为什么麻醉恢复期病人需要专业化监测及护理完成手术后，并不确保病人能从麻醉和手术中顺利而平安的复苏过来大约20%与麻醉相关的意外死亡发生与手术后的 30 分钟内（黄婉慧，香港玛丽医院手术室）（黄婉慧，香港玛丽医院手术室）术后24小时内出现死亡的病例，若通过严密监测，有50可以避免（庄心良，现代麻醉学）（庄心良，现代麻醉学）麻醉的几种基本类型全身麻醉全身麻醉麻麻 醉醉局部麻醉局部麻醉联合麻醉联合麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉吸入全身麻醉吸入全身麻醉静脉全身麻醉静脉全身麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉表表 面面 麻麻 醉醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉区区 域域 阻阻 滞滞神神 经经 阻阻 滞滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜
2、下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞哪些麻醉后病人需要专业监测全身麻醉后未清醒或未完全清醒者全身麻醉后未清醒或未完全清醒者局部麻醉及椎管内麻醉术后需进行监测的指征有：局部麻醉及椎管内麻醉术后需进行监测的指征有：v深度镇静深度镇静v发生并发症如局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼发生并发症如局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼 吸循环吸循环v手术需要手术需要学会使用止痛药物，加深对疼痛和止痛机理的认识，充分了解疼痛的生理学和止痛的药理学监测生命体征，促进意识的恢复比较有效的方法是让病人随护士一起做，先紧闭口唇，用鼻用力吸气，然后张口，缓慢吐气低年龄和高年龄者比中年龄者疼痛反应轻全麻和/或神经肌肉
3、阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果（镇痛泵）贫血（急性血红蛋白50g/L）躁动、伤口疼痛者给予镇痛、镇静术中低血压（血压1ml/kg/h1ml/kg/h或或 50ml/h 50ml/h中枢神经系统监测判断意识恢复阶段，帮助病人顺利渡过意识判断意识恢复阶段，帮助病人顺利渡过意识上的恢复期上的恢复期(告诉病人手术已经结束、他告诉病人手术已经结束、他/她所在她所在的地方、现在的时间、你的身份等等）的地方、现在的时间、你的身份等等）f观察瞳孔大小、对
4、光反射观察瞳孔大小、对光反射疼痛的感知疼痛的感知疼痛的评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法 (VAS)(VAS)无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛口诉言词评分法口诉言词评分法 (VDS)(VDS)无痛无痛轻微疼痛轻微疼痛中度疼痛中度疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛数字测量评分法数字测量评分法 (NRS)(NRS)0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10无痛无痛 剧烈疼痛剧烈疼痛根据表情测量评分根据表情测量评分头颈、口腔、下颌和口底手术比较有效的方法是让病人随护士一起做，先紧闭口唇，用鼻用力吸气，然后张口，缓慢吐气拔管后常规面罩或鼻导管给氧，每分-升拔管后常规面罩或鼻
5、导管给氧，每分-升完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征胃膨胀、尿潴留可加重谵妄局部麻醉及椎管内麻醉术后需进行监测的指征有：无痛 剧烈疼痛确保病人安全，防止意外持续或间断30分钟监测病人体温McCaffery.术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压持续或间断30分钟监测病人体温麻醉后恢复评分（Aldret）体温的监测有条件应连续监测鼻温或肛温有条件应连续监测鼻温或肛温低温病人应常规吸氧，静脉输液低温病人应常规吸氧，静脉输液/输血加温输血加温保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现高热有潜
6、在危险的病人高热有潜在危险的病人（幼儿、呼吸心脏储备功（幼儿、呼吸心脏储备功能降低的病人）能降低的病人）及时对症治疗及时对症治疗病人体位未拔管病人取颈伸仰卧位，小儿及颈粗短者常规未拔管病人取颈伸仰卧位，小儿及颈粗短者常规垫肩垫肩已拔管未清醒病人去枕平卧头偏向一侧或侧卧已拔管未清醒病人去枕平卧头偏向一侧或侧卧已清醒病人，若病情允许，可取半卧位已清醒病人，若病情允许，可取半卧位病人的安全在病人的搬动过程中平车的刹车必须放下在病人的搬动过程中平车的刹车必须放下确保车边和床旁的护栏升起确保车边和床旁的护栏升起适当约束病人适当约束病人确保各种管道及伤口敷料妥善固定，处于病人不确保各种管道及伤口敷料妥善固
7、定，处于病人不易抓脱的位置易抓脱的位置判断有无出血注意血压和心律变化注意血压和心律变化注意观察引流管是否通畅、有无移位、打注意观察引流管是否通畅、有无移位、打折、脱出折、脱出注意观察引流液的颜色、性状、量注意观察引流液的颜色、性状、量口鼻腔手术，注意吸引液颜色、性状、量口鼻腔手术，注意吸引液颜色、性状、量注意观察敷料的颜色注意观察敷料的颜色注意：由于各种刺激，患者血压有可能维持在一个看起来注意：由于各种刺激，患者血压有可能维持在一个看起来“正常正常”范围范围麻醉后恢复评分（Aldret）观察指标观察指标评分评分012肌力肌力无肌体活动无肌体活动能活动二个肢体，能活动二个肢体，有限抬头有限抬头能
8、活动四肢与抬能活动四肢与抬头头呼吸呼吸需辅助呼吸需辅助呼吸能保持呼吸道通能保持呼吸道通畅畅正常呼吸与咳嗽正常呼吸与咳嗽循环（循环（mmHg）与术前与术前BP相比相比 50 2050 20SpO2辅助吸氧下辅助吸氧下92吸空气下吸空气下92神志神志无任何反应无任何反应嗜睡，但对刺激嗜睡，但对刺激有反应有反应清醒清醒总分总分9 9分分西南医院前区广场夜景麻醉恢复期常见并发症呼吸道并发症呼吸道并发症v呼吸道梗阻呼吸道梗阻v低氧血症低氧血症v低肺泡通气低肺泡通气循环系统并发症循环系统并发症v高血压高血压v低血压低血压v心律失常心律失常麻醉恢复延迟麻醉恢复延迟术后谵妄术后谵妄术后疼痛术后疼痛恶心、呕吐、
9、反流和误吸恶心、呕吐、反流和误吸体温异常、寒战体温异常、寒战原因原因全麻和全麻和/或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起身和外部肌肉张力降低和不协调引起临床表现临床表现v不全梗阻有呼吸困难不全梗阻有呼吸困难,并有鼾声并有鼾声v完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征 舌后坠呼吸道并发症呼吸道并发症喉痉挛原因原因 多发生于术前有多发生于术前有上呼吸道感染上呼吸道感染、长期大量吸烟患者长期大量吸烟患者、小儿小儿，这类病人这类病人 气道应激性高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，气道应激性高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌分泌 物过多
10、刺激声门引起物过多刺激声门引起 吸痰或放置口咽通气道可诱发吸痰或放置口咽通气道可诱发处理处理使头后仰，去除口咽部放置物，利用麻醉机使头后仰，去除口咽部放置物，利用麻醉机/呼吸机面罩加压呼吸机面罩加压给予纯氧，若不能缓解，立即快速静脉内注射去极化肌松药，给予纯氧，若不能缓解，立即快速静脉内注射去极化肌松药，同时尽快建立人工气道同时尽快建立人工气道呼吸道并发症呼吸道并发症气道水肿原因原因v头颈、口腔、下颌和口底手术头颈、口腔、下颌和口底手术v长时间手术，补液不当，过敏反应，头低位时间过长时间手术，补液不当，过敏反应，头低位时间过长长v支气管镜、食管镜检查支气管镜、食管镜检查v反复试插管导致咽喉及气
11、管周围软组织水肿反复试插管导致咽喉及气管周围软组织水肿处理处理v症状轻者麻醉机症状轻者麻醉机/呼吸机面罩加压纯氧吸入，雾化吸呼吸机面罩加压纯氧吸入，雾化吸入，静脉内注射地塞米松入，静脉内注射地塞米松v若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者，需若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者，需紧急气管切开紧急气管切开呼吸道并发症呼吸道并发症低氧血症原因 动脉氧分压动脉氧分压60mmHg190mmHg190mmHg、舒张压、舒张压110mmHg 110mmHg，术后高血压的诊断可成，术后高血压的诊断可成立，好发于手术结束后立，好发于手术结束后3030分钟内分钟内苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口
12、疼痛苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口疼痛尿管引起的不适尿管引起的不适膀胱膨胀膀胱膨胀液体过量液体过量低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症颅内压升高颅内压升高血管收缩药应用不当血管收缩药应用不当循环系统并发症循环系统并发症对护士的要求对护士的要求 消除诱因，早发现，早报告消除诱因，早发现，早报告循环系统并发症循环系统并发症术后高血压术后高血压处理 首先去除原因首先去除原因v纠正缺氧和二氧化碳的纠正缺氧和二氧化碳的蓄积蓄积v躁动、伤口疼痛者给予躁动、伤口疼痛者给予镇痛、镇静镇痛、镇静v气管插管、尿管刺激气管插管、尿管刺激条件允许及早拔除条件允许及早拔除 v膀胱膨胀床上解便、膀胱膨胀床上
13、解便、导尿导尿抗高血压药或血管抗高血压药或血管 扩张药应用扩张药应用v受体阻滞药受体阻滞药拉贝洛尔拉贝洛尔2 25mg5mg静注静注艾司洛尔艾司洛尔252550ug/kg50ug/kgminminv钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米维拉帕米2.52.55mg5mg静注静注尼卡地平尼卡地平1.51.53ug/kg3ug/kgminminv硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油0.5ug/kg0.5ug/kgminmin硝普钠硝普钠0.30.33ug/kg3ug/kgminmin循环系统并发症循环系统并发症低血压原因心脏前负荷下降（容量不足）心脏前负荷下降（容量不足）心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱原有心脏疾
14、病或心功能不全者，手术后更容原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压易发生低血压循环系统并发症循环系统并发症低血压处理根据失血情况补充血容量根据失血情况补充血容量支持心脏功能，增强心肌收缩力或改善支持心脏功能，增强心肌收缩力或改善 心肌缺血心肌缺血纠正心律失常纠正心律失常纠正酸中毒纠正酸中毒循环系统并发症循环系统并发症术后常见心电图改变f无症状性心电图异常无症状性心电图异常f心动过缓心动过缓f窦性心动过速窦性心动过速f阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速f稳定性室性心律失常稳定性室性心律失常f心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死循环系统并发症循环系统并发症原因麻醉药物的残余作用麻
15、醉药物的残余作用麻醉中低氧麻醉中低氧v术 中 低 血 压（血 压术 中 低 血 压（血 压50mmHg50mmHg）v吸入低氧、呼吸抑制、呼吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻吸道部分梗阻 （PaOPaO2 260mmHg60mmHg或或SpOSpO2 27575）v贫血贫血（急性血红蛋白（急性血红蛋白50g/L160mmol160mmol或或100mmol100mmolvMgMg2 2+0.2mmol+0.2mmolvK K+2mmol 上腹部手术上腹部手术 下腹部手术下腹部手术病人的年龄：病人的年龄：低年龄和高年龄者比中年龄者疼痛反应轻低年龄和高年龄者比中年龄者疼痛反应轻手术前有神经质体质倾
16、向者及恐惧疼痛者，术后疼手术前有神经质体质倾向者及恐惧疼痛者，术后疼痛反应增加痛反应增加术后疼痛术后疼痛处理告诉患者疼痛的必要性告诉患者疼痛的必要性转移注意力转移注意力小剂量应用麻醉性镇痛药以小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果（镇痛泵）达最大的镇痛效果（镇痛泵）其他镇痛药物：曲马多等。其他镇痛药物：曲马多等。术后疼痛术后疼痛结果显示：97名医护人员最多答对10题，最少答对2题，答对率最高66.7%，最低1.3%，平均答对率41.6%。答对80%以上0%、及格率0%。医生和护士其平均正确率差异无统计学意义。其中第1-3题、第5-7题是关于疼痛评估方面的问题。术后疼痛术后疼痛 护士不相信患护
17、士不相信患者对疼痛的主诉、对者对疼痛的主诉、对疼痛评估不充分、疼疼痛评估不充分、疼痛评估工具使用不恰痛评估工具使用不恰当、疼痛评估记录不当、疼痛评估记录不完善、害怕麻醉药物完善、害怕麻醉药物成瘾、害怕呼吸抑制，成瘾、害怕呼吸抑制，这些态度直接影响护这些态度直接影响护士给予麻醉止痛药的士给予麻醉止痛药的行为，最终导致疼痛行为，最终导致疼痛控制不全。控制不全。如何看待疼痛 其实大多数病人不轻易表示他们对术后疼痛的感觉而往往其实大多数病人不轻易表示他们对术后疼痛的感觉而往往尽量控制，当他们一再向医护人员请求帮助予以止痛时，可尽量控制，当他们一再向医护人员请求帮助予以止痛时，可能是他们疼痛已达不可忍受
18、的程度能是他们疼痛已达不可忍受的程度 “Pain is what the patient says it is,exist whenever he or Pain is what the patient says it is,exist whenever he or she says it does.she says it does.”McCaffery.McCaffery.解除术后疼痛是护理工作的重要内容之一，护士对疼痛解除术后疼痛是护理工作的重要内容之一，护士对疼痛认知认知，评估评估及其控制的及其控制的态度态度直接影响着疼痛管理直接影响着疼痛管理 在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、
19、呼吸、血压在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4 4大生命体征之后的大生命体征之后的第第5 5生命体征，生命体征，被日益受到重视被日益受到重视术后疼痛术后疼痛对护士的要求客观、正确评估疼痛客观、正确评估疼痛学会使用止痛药物，加深对疼痛和止痛机理的认识，充学会使用止痛药物，加深对疼痛和止痛机理的认识，充分了解疼痛的生理学和止痛的药理学分了解疼痛的生理学和止痛的药理学为使镇痛更有效，应鼓励病人在恢复期适当活动，深呼为使镇痛更有效，应鼓励病人在恢复期适当活动，深呼吸、有效咳嗽，适当进食，保持舒适的体位吸、有效咳嗽，适当进食，保持舒适的体位创造缓解疼痛的环境创造缓解疼痛的环境护理病人时
20、动作准确、轻柔、避免粗暴护理病人时动作准确、轻柔、避免粗暴结合应用非药物疗法结合应用非药物疗法术后疼痛术后疼痛原因（一）吸入麻醉药吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐的刺激引起咳嗽和恶心呕吐静脉镇痛药静脉镇痛药（曲马多）（曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、（芬太尼、吗啡、哌替啶）哌替啶）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐吐疼痛和内脏疼痛和内脏牵拉反射牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激，胃肠道机械感
21、受器受到刺激引起反射性呕吐引起反射性呕吐体位改变体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐导致前庭系统的刺激诱发呕吐恶心呕吐恶心呕吐低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因术后吸痰等物理刺激术后吸痰等物理刺激颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢其它其它v患者因素（肥胖、有晕动病史）患者因素（肥胖、有晕动病史）v手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）v椎管内麻醉平面椎管内麻醉平面T5T5原因原因（二）（二）恶心呕吐恶心呕吐安慰胃
22、肠减压药物恶心呕吐恶心呕吐处理处理术后低温的原因室室温过低，大量输入低温的液体（血液）、手温过低，大量输入低温的液体（血液）、手术创面大量低温液冲洗、内脏长时间暴露于空术创面大量低温液冲洗、内脏长时间暴露于空气中气中全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少机体对低温的应激反应使机体产热减少低温低温处理吸氧吸氧静脉补充加温的液体或血液静脉补充加温的液体或血液使用加温毯和提高房间温度对病人进行外使用加温毯和提高房间温度对病人进行外部保温，病人出现寒战时应增加
23、氧供部保温，病人出现寒战时应增加氧供低温低温对护士的要求持续或间断持续或间断3030分钟监测病人体温分钟监测病人体温低温导致末梢组织循环不良，容易导致皮肤压伤，低温导致末梢组织循环不良，容易导致皮肤压伤，注意皮肤的检查及保护注意皮肤的检查及保护了解冷热应用的知识了解冷热应用的知识尽量不要局部用热保温，如果必须要用，注意烫伤尽量不要局部用热保温，如果必须要用，注意烫伤及用热的及用热的继发性效应继发性效应（用热可引起小动脉扩张，但用热可引起小动脉扩张，但持续用热持续用热1h1h后，却可引起小动脉收缩）后，却可引起小动脉收缩）低温低温 称职能力称职能力 三心三心三勤三勤优秀优秀称职能力：称职能力：专
24、业知识、专业技能、正确的专业态度专业知识、专业技能、正确的专业态度三三 心：心：爱心、细心、耐心爱心、细心、耐心三三 勤：勤：眼勤、手勤、嘴勤眼勤、手勤、嘴勤怎么才能做到最好怎么才能做到最好？复苏物品配备床单元基本配置床单元基本配置v给氧装置：两套给氧装置：两套v吸引装置：两套吸引装置：两套v监护仪监护仪v多功能呼吸机多功能呼吸机v输液装置输液装置v多功能电插座多功能电插座v床头用物柜床头用物柜复苏物品配备喉镜气管切开用物气管导管喉罩未拔管病人取颈伸仰卧位，小儿及颈粗短者常规垫肩完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征确保病人安全，防止意外原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压全麻和/或神经肌
25、肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一这类病人 气道应激性高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌训练有素、反应敏捷、观察仔细提供麻醉后监测及护理的场所室温过低，大量输入低温的液体（血液）、手术创面大量低温液冲洗、内脏长时间暴露于空气中持续或间断30分钟监测病人体温3%，平均答对率41.已清醒病人，若病情允许，可取半卧位原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压如何正确有效的吸痰如何正确有效的吸痰吸痰管口径的选择要适当，一般为气管导管直径的吸痰
26、管口径的选择要适当，一般为气管导管直径的1/31/31/21/2，不，不能大于能大于1/21/2，有呼吸机的病人最好使用密闭式吸痰管。，有呼吸机的病人最好使用密闭式吸痰管。吸痰过程中若患者咳嗽，可暂停操作，待病人将深部的痰咳出后吸痰过程中若患者咳嗽，可暂停操作，待病人将深部的痰咳出后再行吸引再行吸引吸痰不必过深至支气管处，否则易堵塞呼吸道吸痰不必过深至支气管处，否则易堵塞呼吸道吸痰过程少于吸痰过程少于10101515秒秒吸痰前最好给患者吸入吸痰前最好给患者吸入100100纯氧纯氧2 2分钟分钟 原因原因全麻和全麻和/或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张
27、力降低和不协调引起身和外部肌肉张力降低和不协调引起临床表现临床表现v不全梗阻有呼吸困难不全梗阻有呼吸困难,并有鼾声并有鼾声v完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征 舌后坠呼吸道并发症呼吸道并发症术后高血压若收缩压、舒张压高于平静时血压的若收缩压、舒张压高于平静时血压的20203030时或时或收缩收缩压压190mmHg190mmHg、舒张压、舒张压110mmHg 110mmHg，术后高血压的诊断可成，术后高血压的诊断可成立，好发于手术结束后立，好发于手术结束后3030分钟内分钟内苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口疼痛苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口疼痛尿管引起的不
28、适尿管引起的不适膀胱膨胀膀胱膨胀液体过量液体过量低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症颅内压升高颅内压升高血管收缩药应用不当血管收缩药应用不当循环系统并发症循环系统并发症低血压原因心脏前负荷下降（容量不足）心脏前负荷下降（容量不足）心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压易发生低血压循环系统并发症循环系统并发症术后常见心电图改变f无症状性心电图异常无症状性心电图异常f心动过缓心动过缓f窦性心动过速窦性心动过速f阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速f稳定性室性心律失常稳定性室性心律失常f心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死循环系统并发症循环系统并发症 称职能力称职能力 三心三心三勤三勤优秀优秀称职能力：称职能力：专业知识、专业技能、正确的专业态度专业知识、专业技能、正确的专业态度三三 心：心：爱心、细心、耐心爱心、细心、耐心三三 勤：勤：眼勤、手勤、嘴勤眼勤、手勤、嘴勤怎么才能做到最好怎么才能做到最好？
