1、组员：王#2010317102 王#2010317101 Page 2n患者，男，25岁，农民。以乏力伴皮肤黄染1月就诊。自述近一个月来常困乏无力，食欲明显减退，进食常有厌油、恶心、饱胀感，近一周出现浓茶样小便。体格检查:面黄、体瘦、精神萎靡，慢性病容，巩膜及皮肤中度黄染。腹部平坦，肝大右肋下2cm，质软、边缘锐，肝区叩击痛阴性，胆囊未触及，Morphy征阴性，脾未触及。心肺检查无异常。初步实验室检查：尿胆红素2+、尿胆原2+。Page 3黄 疸胆红素形成过多或排泄障碍，大量胆红素蓄积在皮肤、黏膜、浆膜及实质器官等处并着染成黄色，称黄疸。Page 4生理状态下胆红素的代谢间接胆红素-与血浆中白
2、蛋白结合的胆红素，水溶性降低，不能由肾滤出，易溶于酒精。临床上检测胆红素时，其不能与重氮试剂直接发生反应，须先溶于酒精后才呈现紫红色反应，这种胆红素称为间接胆红素。直接胆红素-间接胆红素由血液运送到肝脏后，在葡萄糖醛酸酶的作用下，大部分与葡萄糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯，小部分与硫酸结合形成胆红素硫酸酯。这些结合型的胆红素易溶于水，能经肾脏滤出。作血清胆红素定性试验时，不须加酒精，就能与重氮试剂反应呈现紫红色，所以叫直接胆红素Page 5Page 6n黄疸的分类胆红素形成过多-溶血性黄疸胆红素转化障碍-实质性黄疸胆红素排泄障碍-阻塞性黄疸Page 7溶血性黄疸机制：溶血性疾病（先天/后天）
3、为病因，如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。病因红细胞大量溶解产生大量UCB，超出肝脏代谢能力血清UCB 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力清UCB 实验室检查：n 血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常；n 尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阴性;n 粪中粪胆素增高，粪色加深；n 急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。Page 8Page 9血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉大量溶解红细胞溶血性黄疸发生机制示意图Page 10肝细胞性黄疸n 机制：使肝细胞广泛受损的疾病为
4、病因，如：病毒性肝炎、n 肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。n 病因肝细胞广泛受损破坏肝脏对UCB代谢力降低清UCBn n CB返流入血血清CBn 实验室检查：n 血清TB增高，UCB增高，CB增高；n 尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性；n 血查肝功能有不同程度的损害。n n Page 11血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉大量溶解红细胞肝细胞性黄疸发生机制示意图Page 12阻塞性黄疸机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等病因CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血血清CB实验室
5、检查：n 血清TB增高，CB增高；n 尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CB实验阳性；n 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。Page 13血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆素肾肝肠门静脉结合胆红素红细胞Page 14三种黄疸鉴别实验室检查项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性TBTBCBCBCB/TBCB/TB尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原正常正常15%15%20%20%30%30%40%40%+轻度轻度50%50%60%60%+减少或消失减少或消失ALTALT、ASTASTALPALPGGTGGT正常正常正常正常正常正常可可PTPT
6、对对VitKVitK的反的反应应胆固醇胆固醇血浆蛋白血浆蛋白正常正常无无正常正常正常正常延长延长差差轻度轻度或或AlbGlobAlbGlob延长延长好好正常正常Page 152、临床表现的区别项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性肤色肤色尿色尿色粪色粪色其它其它浅柠檬色浅柠檬色加深加深加深加深急性溶血者可有热、急性溶血者可有热、寒战、头痛、呕吐、寒战、头痛、呕吐、腰痛及贫血、血红蛋腰痛及贫血、血红蛋白尿；白尿；重者可有急性肾衰；重者可有急性肾衰；慢性者可有贫血及慢性者可有贫血及脾大。脾大。浅黄至深黄色浅黄至深黄色加深加深疲乏、食欲减退；疲乏、食欲减退；严重者可有出血倾向严重者
7、可有出血倾向暗黄色或黄绿色暗黄色或黄绿色加深加深变浅或白陶土色变浅或白陶土色皮肤瘙痒及心动过速皮肤瘙痒及心动过速Page 16诊断n 根据临床表现，乏力伴皮肤黄染，无力，食欲明显减退，进食常有厌油、恶心、饱胀感，初步怀疑是黄疸n 实验室检查，n 1，尿液检查，n 尿胆原2+n 胆红素2+n 尿胆原增高，胆红素增高，首先排除溶血性黄疸和阻塞性黄疸n 初步诊断为肝细胞性黄疸Page 17肝功能检查n 血清酶测定 nALT：反映肝细胞功能的最常用指标。nAST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。nALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。n-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞
8、、药物性肝炎等患者中可显著升高。nCHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。n 胆红素测定n 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高n 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/Ln 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关n 血清蛋白测定n 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降n 血清球蛋白浓度上升n 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置Page 18n PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。n 血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。n 肝纤维化指n HA：敏感性较高。n PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。n-C：与肝纤维化形成的活动
9、程度密切相关，但无特异性n LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。Page 19n 生化检验报告单n 项目 结果 单位 参考范围n 总蛋白TP 77 g/L 60-87n 白蛋白ALB 46 g/L 35-55n 球蛋白 GLO 31 g/L n A/G 1.5 直接胆红素DBIL 13.2H umol/L 0-43n 总胆红素 TBIL 25.1H umol/L 0-17.1n D/T 0.53 n 丙氨酸氨基转移酶 n ALT 136H U/L 0-40n 天冬氨酸基转移酶 n AST 166H U/L 0-40 n S/L 1.22n 碱性磷酸酶
10、ALP 93 U/L 32-110n Y-谷氨酰基转移酶 n GGT 55H U/L 7-50n 总胆汁酸 TBA 21H umol/L 0-10n 胆碱酯酶 GHE 7499 U/L 5400-13200Page 20n 实验室检查结果：RBC、Hb、Ret含量未见增高，嗜酸性粒细胞未见增高 胆红素:，尿胆原：肝组织弥漫性损伤，包膜不完整，未见脂肪肝波形，未见云雾状改变，未见结石，未见胆道梗阻及胆管扩张n 综合分析以上各项生化检查结果，可确定该病患为肝细胞性黄疸。结合B超结果，排除其患脂肪肝的可能性；通过血常规的检测结果，未见嗜酸性粒细胞增高，患者又无肌肉疼痛的症状，可排除钩端螺旋体病的可能
11、；通过问诊知道，此病患无饮酒的不良嗜好，排除患酒精肝的可能，故高度怀疑病毒性肝炎。Page 21n病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。Page 22肝炎的种类n甲型肝炎n乙型肝炎n丙型肝炎n丁型肝炎n戊型肝炎n其他肝炎Page 23各型临床特点n甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高n乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复n丙型病情轻，但易转慢性n丁型表现为Co-infection SuperinfectionPage 24n 常见于乙、
12、丙、丁型肝炎 n 轻度慢性肝炎 n 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。n 肝功能指标仅1或2项轻度异常。n 中度慢性肝炎：居于轻度和重度 之间 n 重度慢性肝炎n 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。n 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。Page 25病毒性肝炎检查下面进行病毒性肝炎的筛查：乙肝两对半检查、血清HBV DNA检测 ELISA法检测病人血清中抗HAV IgM和IgG ELISA技术检测病人血清中HCV抗体 ELISA技术检测病人血清中HDV抗体 ELISA技术检测血清中抗HEV 抗
13、体IgM和IgGn 结果：HBsAg()HBeAg()抗HBs(-)抗HBe(-)抗HBcIgM()抗HBcIgG()HBV DNA检测1000cps/mln 抗HAV IgM和IgG阴性，排除患甲肝。n 血清中HCV抗体阴性，排除患乙肝。n 血清中HDV抗体阴性，排除患丁肝。n 抗HEV 抗体IgM和IgG阴性，排除患戊肝。Page 26 由以上结果，我们可以看出：病人肝细胞性黄疸是由于乙型肝炎引起的，此病人就诊时出现了“慢性病容”，又“乏力伴皮肤黄染1个月”、“近1周出现浓茶样小便”，种种迹象表明可能是慢性乙肝的急性发作。因此，我们进行如下验证：n 急慢性乙肝鉴别：方法：检测血清抗HBeIgM、抗HBcIgGn 结果：抗HBeIgM 阳性 抗HBcIgG 阳性n结论：慢性乙型肝炎急性发作Page 27参考文献Page 28Page 29/10/2929.
