1、2020/11/312020/11/32前言前言l 麻醉期间低血压麻醉期间低血压 天天发生！天天发生！l 麻醉期间低氧饱和度麻醉期间低氧饱和度时常来扰！时常来扰！l 面对低血压与低氧饱和度态度面对低血压与低氧饱和度态度 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？是否有章可循？是否能做到得心应手？是否有章可循？是否能做到得心应手？这些最常见的问题你都能摆平吗？这些最常见的问题你都能摆平吗？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？2020/11/33病例一病例一 男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX；主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周；拟于2
2、009年10月在全麻下行全喉切除术；PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP：160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，下肢无水肿。病史资料病史资料2020/11/34 既往病史：既往病史：一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗既往高血压病史高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗既往血吸虫、乙型肝炎病史血吸虫、乙型肝炎病史 辅助检查：辅助检查：ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前壁心梗，左室肥厚劳损；UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流，EF：60%胸片：主动脉硬化主动脉硬化 实验室检查：未发现
3、明显异常病例一病例一2020/11/35 麻醉经过麻醉经过 入室后NIBP160/90mmHg,HR89bpm SpO2 98%,建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测有创血压，局麻下行气管切开术；麻醉诱导：IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平稳，有创血压稳定在130160/80100mmHg，HR：7095mmHg 麻醉维持：Isoflurane1.0%，Propofol 100mg/h，Remifentanyl 0.25mg/h病例一病例一2020/11/36 险情出现！险情出现！手术进行1h左
4、右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐下降至10080/6040mmHg,HR 6090mmHg 处理：减浅麻醉，同时IV 多巴胺2mg，血压上升至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至10080/6040mmHg，再次IV Dopamine 2mg，同时停吸入及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野渗血增加，紧急求助二线！病例一病例一2020/11/37思考？思考？麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？麻醉期间发生低血压的主
5、要原因？常见原因？请排序！请排序！麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？麻醉期间哪些时期容易发生低血压？麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？分级与麻醉期间低血压发生的关系？手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流程是什么？程是什么？该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？病例一病例一2020/11/381.
6、低血压的常见原因与相关表现低血压的常见原因与相关表现病例一病例一2020/11/392020/11/3102020/11/3112020/11/3122.不同药物引起低血压的表现不同药物引起低血压的表现2020/11/3133.不同麻醉时期低血压发生情况不同麻醉时期低血压发生情况2020/11/3144.低血压与低血压与ASA分级分级*Children aged,14 years.2020/11/315普通外科普通外科矫形外科矫形外科不同手术种类低血压发生率不同手术种类低血压发生率血管外科血管外科泌尿外科泌尿外科 胸心外科胸心外科 神经外科神经外科 妇科妇科 眼科眼科 整形外科整形外科 产科产
7、科 牙科牙科 心脏电复律心脏电复律 诊断性操作诊断性操作 疼痛治疗疼痛治疗 电惊厥治疗电惊厥治疗 其它其它 未分类未分类 总计总计 耳鼻科耳鼻科5.麻醉期间低血压与手术种类麻醉期间低血压与手术种类2020/11/316 6.低血压与患者预后结局低血压与患者预后结局(%)2020/11/317 7.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程麻醉期间低血压常规的处理方法与流程2020/11/318低血压紧急处理程序低血压紧急处理程序Complete COVER ABCDA SWIFT CHECK(1)Confirm the blood pressure change is real(2)Dont hesi
8、tate to treat as Cardiac Arrest Inform and interrogate the surgeonRecheck vaporisers are off(3)Improve posture:lie flat,elevate legs,if possibleIV fluids:crystalloid bolus 10ml/kg,and repeat as necessaryGive vasopressor:metaraminol 0.0050.01mg/kg IV bolus(4)If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bo
9、lus,that is 1ml of 1:10,000Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at0.00015mg/kg/min(1ml/min of 1mg in 100ml)If erythema,rash or wheeze is evident go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturated or cyanose
10、d go to hypoxia page 26Increase monitoring ECG,arterial line,CVP 完成完成COVER-ABCDCOVER-ABCD检查检查确认血压的变化真实性确认血压的变化真实性面对心跳骤停面对心跳骤停-不要犹豫！不要犹豫！通知手术医师，并询问手术情况通知手术医师，并询问手术情况再次检查蒸发罐是否关掉！再次检查蒸发罐是否关掉！改变体位：仰卧，抬高下肢改变体位：仰卧，抬高下肢 如果可能如果可能静脉输晶体液负荷量静脉输晶体液负荷量：10ml/kg，必要时重复，必要时重复给予血管活性药物间羟胺给予血管活性药物间羟胺0.0050.01mg/kg IV b
11、olus 如严重低血压，肾上腺素如严重低血压，肾上腺素0.001mg/kg IV bolus必要时，必要时，继续输注肾上腺素继续输注肾上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 如红斑、皮疹、哮鸣音如红斑、皮疹、哮鸣音按过敏反应流程处理按过敏反应流程处理如心动过缓，给予阿托品如心动过缓，给予阿托品按心动过缓流程处理按心动过缓流程处理如无脉搏如无脉搏按心跳骤停流程处理按心跳骤停流程处理如氧饱和度下降或青紫如氧饱和度下降或青紫按缺氧流程处理按缺氧流程处理加强监护加强监护：ECG，arterial line,CVP2020/11/319l 低血容量低血容量分析分析:失血失血,脱水
12、脱水,利尿利尿,感染感染.处理处理:足够的静脉通道足够的静脉通道,补液补液,交叉配血交叉配血l 药物药物 分析分析:诱导和吸入麻醉药物诱导和吸入麻醉药物,阿片类药物阿片类药物,琥珀胆碱琥珀胆碱,胆胆碱脂酶抑制剂碱脂酶抑制剂,局麻药毒性局麻药毒性,万古霉素万古霉素,鱼精蛋白鱼精蛋白,血管血管活性药物输注问题活性药物输注问题,药物安培和注射器，手术医师错药物安培和注射器，手术医师错误用药误用药.处理处理:相关药物停止给予相关药物停止给予,循环辅助循环辅助2020/11/320l 区域麻醉区域麻醉 分析分析:血管扩张血管扩张,心动过缓心动过缓,呼吸衰竭呼吸衰竭.处理处理:负荷量容量治疗负荷量容量治疗
13、,血管升压药物血管升压药物(早期肾上腺素早期肾上腺素),气气道辅助道辅助,妊娠期左侧卧位妊娠期左侧卧位.l 外科事件外科事件 分析分析:迷走神经反射迷走神经反射,静脉回流受阻静脉回流受阻,气腹气腹,拉钩和体位拉钩和体位.处理处理:手术者认同、认知、确认手术者认同、认知、确认.l 心肺相关问题心肺相关问题 分析分析:张力性气胸张力性气胸,血胸血胸,心包填塞心包填塞,栓塞栓塞(空气空气,羊水羊水 或或 血血栓栓),败血症败血症,心肌抑制心肌抑制(from 药物药物,缺血缺血,电解质电解质,创伤创伤)处理处理:根据手册或指南具体处理根据手册或指南具体处理.2020/11/321进一步监护与处理进一步
14、监护与处理l回顾与处理所有可能发生低血压的原因回顾与处理所有可能发生低血压的原因l注意促发因素注意促发因素分析进一步的液体和药物治疗分析进一步的液体和药物治疗分析有创血流动力学监测分析有创血流动力学监测 动脉血压动脉血压 充盈压充盈压2020/11/322 二线来后，测量无创血压175/110，立即加深麻醉以及IV Esmolol 20mg；发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！术毕清醒拔管送PACU；术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。教训：教训：有创血压加压袋的位置必须正确安放！有创血压加压袋的位置必须正确安放！处理低血压的临床思维模式必须强化！处理低血压的临床思维模式必须强化！病例一
15、病例一8.该例患者低血压发生的原因该例患者低血压发生的原因2020/11/323 麻醉期间你是如何进行观察和麻醉期间你是如何进行观察和监护？应该监护什么内容？你知监护？应该监护什么内容？你知道这些规程？道这些规程？什么是什么是COVER-ABCD-A-SWIFT CHECK规程？规程？2020/11/324COVER-ABCD-A程序uC：循环和颜色（饱和）uO：氧供和氧分析仪uV：通气（插管病人）和气源uE：气管内插管和排除机械故障uR：回顾监测和回顾设备uA：气道（面罩和喉罩）uB：呼吸（自主通气）uC：循环（比以上更详细些）uD：药物（考虑所有给过的或没给的）uA：警惕过敏和空气2020
16、/11/325A SWIFT CHECK程序程序uA 气栓，气栓，过敏反应，过敏反应，气胸气胸uS 手术医师工作状态，手术医师工作状态，败血症败血症uW 伤口，伤口，水中毒水中毒uI 梗死；梗死；InsufflationuF 肥胖；膀胱肥胖；膀胱uT 创伤，创伤，止血带止血带2020/11/326A SWIFT CHECK程序程序uC导管导管/静脉导管静脉导管/胸腔引流以及吸引管胸腔引流以及吸引管骨水泥骨水泥uH 体温过高体温过高/低血糖低血糖uE 栓子栓子/内分泌内分泌uC核对核对 Right 患者患者,手术手术,手术者手术者核对核对 术前状态术前状态,药物药物,疾病疾病uK K K+K K
17、eep asleep 保持患者睡眠保持患者睡眠2020/11/327病例二病例二病史资料病史资料 女性，37岁，57Kg，身高159cm，工人，住院号XXXX；子宫肌瘤入院 拟于2008年10月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；术前辅助检查：三大常规，肝肾功能，胸片，心电图均未发现异常；2020/11/328病例二病例二麻醉经过麻醉经过 入手术室后监测NIBP,ECG,SPO2,PetCO2 麻醉诱导：Penehyclidine 1mg，Fentanyl 0.2mg，Vecuronium 6mg Propofol 80mg 气管插管顺利，ID7.0 深度21cm，固定稳妥 麻醉维持：Isofluane
18、 1.0%，Propofol 100mg/h，Remifentanyl 0.25mg/h 机械通气：IPPV，Vt 500ml f 12bpm 体位：Trendelenburg position 脚高头低 45度2020/11/329 CO2气腹后45分钟左右，SPO2逐渐下降至95%90%处理过程：手控通气感阻力稍大，加压给氧3分钟，氧饱和度未见上升趋势，手控通气时听诊双肺均能闻及呼吸音，停止CO2气腹后，氧饱和度仍无上升趋势，继续下降至85%左右；l紧急呼叫，请求二线援助！病例二病例二2020/11/330麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因？常见原麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因？常见原因？
19、请排序！因？请排序！麻醉期间哪些时期容易发生低氧饱和度？麻醉期间哪些时期容易发生低氧饱和度？麻醉期间发生低血氧饱和度，你是如何寻找原麻醉期间发生低血氧饱和度，你是如何寻找原因的？有规则吗？有流程吗？因的？有规则吗？有流程吗？麻醉期间发生低血氧饱和度，你第一时间怎么麻醉期间发生低血氧饱和度，你第一时间怎么处理？处理？若初期处理仍然不能改善，下一步怎么办？若初期处理仍然不能改善，下一步怎么办？1.该例患者麻醉期间低血氧饱和度最可能的原因该例患者麻醉期间低血氧饱和度最可能的原因是？为什么？是？为什么？病例二病例二2020/11/3311.麻醉期间发生低氧饱和度的主要时期与原因麻醉期间发生低氧饱和度的
20、主要时期与原因2020/11/3322020/11/3332.2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因2020/11/3342.2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因2020/11/3352.2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因2020/11/3363.3.麻醉期间发生低氧饱和度的主要表现麻醉期间发生低氧饱和度的主要表现2020/11/3374.麻醉期间低氧饱和度紧急处理麻醉期间低氧饱和度紧急处理l完成完成 COVER ABCDA SWIFT CHECK l手控通气手控通气 with 100%氧氧l确认给
21、予了准确的确认给予了准确的FIO2 l确认确认 ETCO2 值在正常范围值在正常范围,如果低则考虑如果低则考虑:l过敏反应过敏反应 过敏反应危急处理过敏反应危急处理l气胸气胸 气胸危机处理气胸危机处理l栓塞栓塞 栓塞危机处理栓塞危机处理l再次听诊，尤其要排除支气管内插管再次听诊，尤其要排除支气管内插管2020/11/338l 如果怀疑如果怀疑支气管内分泌物支气管内分泌物或或肺泡萎限肺泡萎限 气管或支气管内吸引气管或支气管内吸引l 在小儿给予在小儿给予“长长-慢慢-吹吹”给氧给氧l 如果心血管系统稳定，考虑如果心血管系统稳定，考虑 PEEP/CPAPPEEP/CPAPl 如果怀疑肺内如果怀疑肺内
22、急性分流急性分流确保患者平卧体位确保患者平卧体位l 如果如果气腹气腹持续存在持续存在,则腹部放气则腹部放气l 怀疑怀疑气体栓塞气体栓塞 ，则按其它栓塞处理，则按其它栓塞处理l 脉搏氧饱和度不起作用脉搏氧饱和度不起作用 原因原因:红细胞增多症红细胞增多症,正铁血红蛋白血症正铁血红蛋白血症,急性三尖急性三尖瓣关闭不全瓣关闭不全,探头远端存在动探头远端存在动-静脉瘘管静脉瘘管2020/11/3395.进一步分析和处理低氧饱和度进一步分析和处理低氧饱和度l再评价患者的一般情况再评价患者的一般情况l如果持续的不稳定的低氧饱和度存在如果持续的不稳定的低氧饱和度存在:完成完成/放弃手术放弃手术l胸片胸片,血
23、气血气如情况稳定，氧饱和度改善如情况稳定，氧饱和度改善,唤醒患者并气管导唤醒患者并气管导管管如情况不稳定，持续低氧饱和度，送入如情况不稳定，持续低氧饱和度，送入 ICU2020/11/340 二线来后，发现气管导管刻度至25cm，退出气管导管3cm后，2分钟，SPO2逐渐上升至98%100%!教训：教训：强化认识腹腔镜手术气管导管位置的可能性！强化认识腹腔镜手术气管导管位置的可能性！6.该患者低血氧饱和度的答案？该患者低血氧饱和度的答案？2020/11/3417.该患者发生低血氧饱和度原因与机制？该患者发生低血氧饱和度原因与机制？2020/11/3422020/11/343主要参考文献主要参考
24、文献2020/11/344“道道”与与“术术”论论“道道”！论论“术术”？“I would have every man write what he knows and no more”-Montaigne2020/11/345小结小结l世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！l麻醉管理法则：麻醉管理法则：9898：1 1：1 1。l经验很宝贵，教训太深刻！经验很宝贵，教训太深刻！l细节决定成败，思维决定方向！细节决定成败，思维决定方向！l临床思维方式临床思维方式+麻醉细节管理麻醉细节管理=麻醉安全！麻醉安全！2020/11/346教学月回顾教学月回顾l要做麻醉医师，不做麻醉师！要做麻醉医师，不做麻醉师！l不做肌松药医师不做肌松药医师肌松药合理应用与拮抗肌松药合理应用与拮抗l不做多巴胺医师不做多巴胺医师多巴胺应用研究新进展多巴胺应用研究新进展l低血压与低氧饱和度的危急管理低血压与低氧饱和度的危急管理 要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！2020/11/347结束语结束语l感谢感谢支持！支持！l感谢感谢参与！参与！l祝愿祝愿开心麻醉！开心麻醉！安全麻醉！安全麻醉！2020/11/348致致 谢谢!
