1、第二十六章第二十六章 妇产科麻醉妇产科麻醉教学要求教学要求l掌握妇、产科麻醉的特点；新生儿窒息与急掌握妇、产科麻醉的特点；新生儿窒息与急救。救。l熟悉妇科麻醉的选择和常见妇科手术的麻醉。熟悉妇科麻醉的选择和常见妇科手术的麻醉。l熟悉产科手术的麻醉，熟悉常用麻醉药对母熟悉产科手术的麻醉，熟悉常用麻醉药对母体、胎儿的影响。体、胎儿的影响。l了解胎盘屏障对麻醉药的影响。了解胎盘屏障对麻醉药的影响。第一节第一节 妇科手术麻醉妇科手术麻醉 妇科手术麻醉的特点妇科手术麻醉的特点l充分的充分的镇痛镇痛与与肌松肌松。l体位影响体位影响l合并症较多，术前应纠正合并症较多，术前应纠正l择期手术，术前应做好充分准备
2、择期手术，术前应做好充分准备l腔镜气腹对呼吸、循环的影响腔镜气腹对呼吸、循环的影响l硬膜外阻滞硬膜外阻滞l腰麻硬膜外联合阻滞腰麻硬膜外联合阻滞l全身麻醉全身麻醉第一节第一节 妇科手术麻醉妇科手术麻醉 麻醉选择麻醉选择第一节第一节 妇科手术麻醉妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉常见妇科手术的麻醉l中老年人中老年人多见多见l贫血者术前要纠正贫血者术前要纠正l椎管内麻醉椎管内麻醉、全麻全麻l呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧和二氧化碳蓄积和二氧化碳蓄积l肺舒缩受限，易并发呼吸道感染肺舒缩受限，易并发呼吸道感染l对循环有一定的影响对循环有一定的影响l硬膜外容积缩
3、小硬膜外容积缩小l压迫胃肠道，导致营养不良压迫胃肠道，导致营养不良l注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响第一节第一节 妇科手术麻醉妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉常见妇科手术的麻醉l常见。麻醉选择与出血量有关常见。麻醉选择与出血量有关l评估出血量。有无休克，通常收缩压小于评估出血量。有无休克，通常收缩压小于90mmHg90mmHg、脉压小于、脉压小于20mmHg20mmHg是休克存在的表现是休克存在的表现l休克指数脉率休克指数脉率 /收缩压。指数为收缩压。指数为0.50.5多提多提示无休克；大于示无休克；大于1 11.51.5提示有休克；大于提示有休克；大于2 2为
4、为严重休克严重休克l注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定第一节第一节 妇科手术麻醉妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉常见妇科手术的麻醉l注意膨宫介质对机体的影响注意膨宫介质对机体的影响 CO2 CO2、低粘度液体、高粘度液体、低粘度液体、高粘度液体l麻醉选择麻醉选择l术中管理：重点注意术中可能发生术中管理：重点注意术中可能发生迷走神经紧张综合征迷走神经紧张综合征第一节第一节 妇科手术麻醉妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉常见妇科手术的麻醉 第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 特点特点：生理变化生理变化对症处理对症处理 合并症合并症 困难大困难大 麻醉方法简单、安全麻醉方
5、法简单、安全 急症急症病理产程病理产程 呕吐误吸呕吐误吸死亡率高死亡率高第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响中枢作用中枢作用程度不同程度不同通过胎盘通过胎盘胎儿血液循环胎儿血液循环用药方式、方法、剂量、时间用药方式、方法、剂量、时间胎儿和母体的全身情况，胎儿和母体的全身情况，早产儿早产儿药物抑制高峰药物抑制高峰窒息窒息 (1)(1)吗啡：吗啡：极易通透胎盘极易通透胎盘 产程延长产程延长 新生儿呼吸抑制新生儿呼吸抑制 直立性低血压、直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟恶心、呕吐、胃排空延迟 1 1麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 (2)(2)哌替啶哌替啶：静脉
6、静脉快快 50mg 2min50mg 2min内胎血内胎血 ，6min6min母胎平衡母胎平衡 肌肉肌肉慢慢 娩出前娩出前1h 501h 50100mg100mg用药与未用药无明显差用药与未用药无明显差异异 前前2h2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后用药后4h4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加加 1 1麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 原理原理 呼吸中枢呼吸中枢去甲哌替啶去甲哌替啶 哌替啶酸哌替啶酸 去甲哌替啶醇去甲哌替啶醇 胎儿肝内胎儿肝内23h23h形成形成使用时间使用时间 娩出前娩出前1h1h内或内或4h4h以上以上 增加宫缩频率及强
7、度增加宫缩频率及强度 缩短第一产程缩短第一产程 纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗(3)(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：短效脂溶性短效脂溶性 分布容积小分布容积小 消除半衰期短消除半衰期短 作用持续时间短作用持续时间短1 1麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药小剂量：小剂量：芬太尼芬太尼101025ug25ug 舒芬太尼舒芬太尼5 510ug10ug 产程早期蛛网膜下隙注射产程早期蛛网膜下隙注射 第一产程镇痛第一产程镇痛 不产生运动阻滞不产生运动阻滞 对新生儿亦无不良影响对新生儿亦无不良影响 无痛分娩无痛分娩 蛛网膜下隙蛛网膜下隙小剂量芬太尼小剂量芬太尼 硬膜外间隙
8、硬膜外间隙0.30.3的罗哌卡因的罗哌卡因 联合用于联合用于PCEA(PCEA(病病 人自控镇痛人自控镇痛)缩短第一产程，亦不影响产力缩短第一产程，亦不影响产力 2.2.非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 曲马多镇痛效价约为吗曲马多镇痛效价约为吗啡的啡的1/101/10；生物利用度约；生物利用度约为为65%65%，显著高于阿片类药。，显著高于阿片类药。治疗剂量不抑制宫缩和产治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。于产科镇痛。第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响3.3.非巴比妥类镇静安定药非巴比妥类镇静安定药
9、（1 1）地西泮（安定）：）地西泮（安定）：易于透过胎盘。易于透过胎盘。（2 2）咪达唑仑（咪唑安定）：）咪达唑仑（咪唑安定）：其效价约为地西其效价约为地西泮的泮的1.51.52 2倍。产期应慎用。倍。产期应慎用。第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响（3 3）氯丙嗪：）氯丙嗪：主要用于先兆子痈和子痫，以达到解主要用于先兆子痈和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。（4 4）异丙嗪：）异丙嗪：个别产妇用药后出现躁动。近年来个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。氟
10、哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。（5 5）氟哌利多（氟哌啶）：）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的安定作用相当于氯丙嗪的200200倍，氟哌倍，氟哌啶醇的啶醇的3 3倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700700倍。该药对子宫肌张力无影响，过倍。该药对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。临产妇应慎用。可影响新生儿可影响新生儿ApgarApgar评分和神经行为评评分和神经行为评分。分。4 4巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘迅速透过胎盘 受受pKapKa影响比脂溶性因素大影响比脂溶性因素大 硫喷妥钠移行到新
11、生儿脑内的浓度低硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低 产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响慎用慎用5.5.局部麻醉药局部麻醉药 硬膜外间隙硬膜外间隙 母体静脉血药浓度在母体静脉血药浓度在20min20min左右达峰值左右达峰值 脐静脉血药浓度在脐静脉血药浓度在30min30min时达峰值时达峰值第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响影响因素：影响因素：(1)(1)蛋白结合度蛋白结合度 母体母体 胎儿（胎儿（无无酸性糖蛋白）酸性糖蛋白）利多卡因利多卡因5151
12、6464；14142424。布比卡因布比卡因8484一一8585；5151一一6666。罗哌卡因罗哌卡因94941 1；45452 2。5.5.局部麻醉药局部麻醉药(2)(2)局麻药的分子量：局麻药的分子量：350350450450易通透胎盘易通透胎盘 常用的局麻药在常用的局麻药在400400以下以下(3)(3)局麻药的脂质溶解度：局麻药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘溶解度高的较易通透胎盘 溶解度溶解度pHpH和油水溶解系数和油水溶解系数 利多卡因利多卡因pHpH为为7.207.20时时 溶解度为溶解度为30.230.2，易透胎盘，易透胎盘(4)(4)局麻药在胎盘中的分解代谢：局麻药在胎
13、盘中的分解代谢：酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢 酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解 胎盘内亦水解胎儿的量少较安全胎盘内亦水解胎儿的量少较安全 酰胺类酰胺类 渗透性强渗透性强 可靠时间长可靠时间长 罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛常用局麻药透过胎盘的情况：常用局麻药透过胎盘的情况：1)1)普鲁卡因：普鲁卡因：局部浸润麻醉时，局部浸润麻醉时，35min35min即可通透胎盘，对即可通透胎盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响胎儿及子宫收缩力均无影响 2)2)利多卡因：利多卡因：硬膜外阻滞注药硬膜外阻滞注药3min3
14、min后，胎儿血药浓度约为母后，胎儿血药浓度约为母血浓度的血浓度的1 12 2，加用肾上腺素可延缓吸收速度，加用肾上腺素可延缓吸收速度常用局麻药透过胎盘的情况：常用局麻药透过胎盘的情况：4 4）布比卡因：）布比卡因：脐血血药浓度约为母血浓度的脐血血药浓度约为母血浓度的3030 40405)5)罗哌卡因：罗哌卡因：pKapKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为94941 1，布比卡因，布比卡因84%84%85%.85%.优点：两者母体血浆最大浓度相近优点：两者母体血浆最大浓度相近 消除半衰期明显短于布比卡因消除半衰期明显短于布比卡因 其毒性仅为布比卡因的其毒性仅为布
15、比卡因的1/81/8 周围血管收缩可减少药物吸收速率周围血管收缩可减少药物吸收速率6 6全身麻醉药全身麻醉药 （1 1）氯胺酮：）氯胺酮：可通透胎盘，该药有消除宫可通透胎盘，该药有消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。对缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。对有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痫、有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇子宫破裂的孕妇禁用禁用。（2 2）羟丁酸钠（）羟丁酸钠（-OH-OH）：）：该药通透胎盘，该药通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。可预防胎儿缺氧性脑并发症。该药该药禁用于禁用于严严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾血症重妊娠高血压综合征、先兆子
16、痫和低钾血症产妇。产妇。第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响6 6全身麻醉药全身麻醉药（3 3）硫喷妥钠：）硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射静脉注射45s45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过应限制剂量不超过7mg/kg7mg/kg。（4 4）异丙酚：）异丙酚：该药可迅速通透胎盘，母该药可迅速通透胎盘，母/胎血药浓胎血药浓度比约
17、为度比约为0.70.7。但该药说明书强调：在妊娠期异丙。但该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（0.040.040.74g/ml0.74g/ml）对新生儿安全尚有顾虑。）对新生儿安全尚有顾虑。（5 5）氧化亚氮：）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。力与频率增加。（6 6）氟烷：）氟烷：对子宫收缩力有较强的抑制作用。对子宫收缩力有较强的
18、抑制作用。吸入吸入2 27min7min，母体血药浓度达，母体血药浓度达780mg/L780mg/L左右左右时，即可透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较时，即可透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较强，强，禁用于经阴道分娩者。禁用于经阴道分娩者。6 6全身麻醉药全身麻醉药7 7肌松弛药肌松弛药（1 1）琥珀胆碱：）琥珀胆碱：该药脂溶性较低，且迅速被该药脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移胆碱脂酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行。行。第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响7 7肌松弛药肌松弛药（2 2）非去极化肌松弛药：）非去极化肌松弛药：如泮库
19、溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵、如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵、罗库溴铵等，均属高水溶性，不易通透胎盘。罗库溴铵等，均属高水溶性，不易通透胎盘。产科使用的理想肌松药应具有：产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，溶性低，50%50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。与蛋白结合，所以通透胎盘量少。（一）、胎盘的运输功能（一）、胎盘的运输功能1 1单纯弥散单纯弥散 是胎盘物质交换中最重要的方式之一。是胎盘物
20、质交换中最重要的方式之一。2 2易化扩散易化扩散 3 3主动传递主动传递 4 4特殊方式特殊方式 细胞吞饮细胞吞饮;渗漏渗漏.第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 胎盘对麻醉药的影响胎盘对麻醉药的影响（二）胎儿及新生儿药物代谢特点（二）胎儿及新生儿药物代谢特点 稀释稀释 血脑屏障的通透性较高血脑屏障的通透性较高 肾滤过率肾滤过率 肝肝药药酶的活性较成人为低酶的活性较成人为低第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 胎盘对麻醉药的影响胎盘对麻醉药的影响（一）术前准备及注意事项（一）术前准备及注意事项 急症多、了解产程经过全面评估母胎急症多、了解产程经过全面评估母胎 了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及了解既
21、往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况术前进食、进饮情况 预防误吸，麻醉前预防误吸，麻醉前6h6h严格禁食禁饮严格禁食禁饮 对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 产科手术的麻醉产科手术的麻醉对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血者期孕妇有大出血者了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、作好急救与异常出血的准备作好急救与异常出血的准备麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及
22、设备条件而定程度及设备条件而定预防仰卧位低血压综合征预防仰卧位低血压综合征注意升压药与麦角碱的注意升压药与麦角碱的 相互协同作用相互协同作用 （二）剖宫产手术的麻醉（二）剖宫产手术的麻醉 1 1局部浸润麻醉局部浸润麻醉 饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇 缺点：镇痛欠佳缺点：镇痛欠佳 宫缩在宫缩在 腹肌不松弛操作不便腹肌不松弛操作不便 局麻药用量过大有中毒的可能局麻药用量过大有中毒的可能 对于痫和高血压产妇尤应注意预防对于痫和高血压产妇尤应注意预防第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 产科手术的麻醉产科手术的麻醉 （二）剖宫产手术的麻醉（二）剖宫产手术的麻醉 2 2脊麻脊麻 262
23、6号腰穿针应用头痛的发生率下降号腰穿针应用头痛的发生率下降 阻滞范围调控血压下降不明显阻滞范围调控血压下降不明显 仰卧位低血压综合征的有效防治仰卧位低血压综合征的有效防治 阻滞完善、潜伏期短、阻滞完善、潜伏期短、用药量小用药量小 （二）剖宫产手术的麻醉（二）剖宫产手术的麻醉3 3脊麻脊麻硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞 优点优点 减少局麻药用量减少局麻药用量 骶段阻滞不全的发生骶段阻滞不全的发生 缩短了单纯硬膜外的潜伏期。缩短了单纯硬膜外的潜伏期。阻滞平面和血压较易调控阻滞平面和血压较易调控 阻滞范围不超过阻滞范围不超过T T8 8，解除宫缩痛解除宫缩痛 保留硬膜外导管可用于术后镇痛保留硬膜外导管
24、可用于术后镇痛 （二）剖宫产手术的麻醉（二）剖宫产手术的麻醉 4 4硬膜外阻滞硬膜外阻滞 首选的麻醉方法首选的麻醉方法 穿刺点多选用穿刺点多选用L L 2-32-3或或L L 1-2 1-2 两点穿刺即两点穿刺即T T12 12-L-L 1 1 或或L L 3-43-4 1.5 1.52 2利多卡因利多卡因 0.5%0.5%罗哌卡因罗哌卡因（二）剖宫产手术的麻醉（二）剖宫产手术的麻醉5 5全身麻醉全身麻醉 注意事项：避免过度正压通气注意事项：避免过度正压通气 压迫环状软骨压迫环状软骨 术后清醒后术后清醒后拔拔管管 ApgarApgar评分：母婴血气分析评分：母婴血气分析 酸碱平衡酸碱平衡 新生
25、儿神经行为新生儿神经行为 脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿 影响，未见有统计学差异影响，未见有统计学差异（三）仰卧位低血压综合征的防治：（三）仰卧位低血压综合征的防治：妊娠后期仰卧循环性虚脱妊娠后期仰卧循环性虚脱 姿态性休克姿态性休克 妊娠晚期下腔静脉综合征妊娠晚期下腔静脉综合征 临床表现临床表现 仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状白等症状第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 产科手术的麻醉产科手术的麻醉病理生理机制：病理生理机制：妊娠晚期
26、，子宫本身的用血量约占全身的妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.6716.67，使返回心脏的血量减少，使返回心脏的血量减少 仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低导致心输出量迅速下降，血压随之低 增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降 孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对
27、其本身不利，而且可产生胎儿芒缺氧，严重危害胎本身不利，而且可产生胎儿芒缺氧，严重危害胎儿的安全儿的安全预预 防防 加强血压监测加强血压监测 入室产妇左侧倾斜入室产妇左侧倾斜3030O O体位体位 或垫高产妇右髋部左倾斜或垫高产妇右髋部左倾斜3030O O 常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧 （四）高危妊娠产科麻醉四）高危妊娠产科麻醉 定义：定义：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠生儿安全或导致难产，称为高
28、危妊娠(high risk(high risk pregnancy)pregnancy)第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 产科手术的麻醉产科手术的麻醉1.1.前置胎盘与胎盘早剥的麻醉前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 (1)(1)麻醉前准备：麻醉前准备：评估循环功能状态和贫血程度评估循环功能状态和贫血程度 检查血、尿常规、生物化学检查血、尿常规、生物化学 血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做间和凝血酶原激活时间检查，并做DICDIC过筛试过筛试验。警惕验。警惕DICDIC和急性肾功能衰竭的发生并予以和急性肾功能衰竭的发生并予以防治防治
29、(2)(2)麻醉选择的原则：麻醉选择的原则：特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一 不能严格实施术前禁食禁饮不能严格实施术前禁食禁饮 胎盘早剥的症状与体征变异很大胎盘早剥的症状与体征变异很大 依病情轻重胎心情况等综合考虑依病情轻重胎心情况等综合考虑 全身麻醉全身麻醉 活动性出血，低血容量休克活动性出血，低血容量休克 有明确的凝血功能异常或有明确的凝血功能异常或DICDIC 5 5一一l0l0分钟内进行剖宫产分钟内进行剖宫产 母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常 (3)(3)麻醉操作和管理：麻醉操作和管理：1 1）全麻诱导注意事项：）
30、全麻诱导注意事项：正确估计产妇气管插管困难正确估计产妇气管插管困难 气管导管不要误人食管气管导管不要误人食管 急症严格预防返流误吸的发生急症严格预防返流误吸的发生 2)2)做好抢救凝血异常和大出血的准备做好抢救凝血异常和大出血的准备 开放两条静脉或深静脉开放两条静脉或深静脉 监测中心静脉压监测中心静脉压 必要时快速补液输血必要时快速补液输血 3)3)预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：尿量少于尿量少于30ml/h30ml/h，补充血容量补充血容量 少于少于17ml17mlh h应考虑有急性肾功能不全给予呋塞米，检应考虑有急性肾功能不全给予呋塞米，检查尿素氮和肌酐查尿素氮和肌酐 相应处理相应
31、处理 4)4)防治防治DICDIC：胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝血系统导致血系统导致DICDIC 麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理 5)5)其他：其他：椎管内麻醉：出血较少，无休克椎管内麻醉：出血较少，无休克 胎儿心率正常胎儿心率正常 麻醉管理：预防一过性低血压麻醉管理：预防一过性低血压 下腔静脉压迫综合征下腔静脉压迫综合征 充分吸氧，胎儿氧供平衡充分吸氧，胎儿氧供平衡2.2.妊娠高血压综合征的麻醉妊娠高血压综合征的麻醉 病理生理：病理生理：200um200um以下的小动脉发生痉挛以
32、下的小动脉发生痉挛 原因：血管内皮素、血管紧张素使血管收缩，原因：血管内皮素、血管紧张素使血管收缩，血小板，纤维蛋白等沉积，小动脉管腔狭小，血小板，纤维蛋白等沉积，小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 钠离子促使钙离子细胞内渗透增多钠离子促使钙离子细胞内渗透增多 后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化 凝血活性的改变凝血活性的改变 胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和肝损害和HElLPHElLP综合征等综合征等（四）高危妊娠产科麻醉四）高危妊娠产科麻醉（1 1）妊高征合并心力衰竭的麻醉）妊高征合并心力衰竭的麻醉 伴有贫血
33、，有严重高血压或上呼吸道感染时伴有贫血，有严重高血压或上呼吸道感染时 极易发生心力衰竭极易发生心力衰竭 积极治疗急性左心衰竭与肺水肿积极治疗急性左心衰竭与肺水肿 快速洋地黄化，脱水利尿快速洋地黄化，脱水利尿 酌情使用吗啡和降压，控制心力衰竭酌情使用吗啡和降压，控制心力衰竭 选择剖宫产选择剖宫产 1)1)麻醉选择：麻醉选择：首选硬膜外阻滞首选硬膜外阻滞 优点：降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善优点：降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能，与洋地黄类药物一道协同控制心力衰竭心功能，与洋地黄类药物一道协同控制心力衰竭 全身麻醉全身麻醉 对心脏无明显抑制作用的药物对心脏无明显抑制作用的药物 诱导平稳
34、，预防强烈的应激反应诱导平稳，预防强烈的应激反应 避免对胎儿产生抑制作用药物避免对胎儿产生抑制作用药物2)2)麻醉管理：麻醉管理：维持量的毛花苷维持量的毛花苷C 0.2C 0.20.4mg0.4mg 呋塞米呋塞米2040mg2040mg 吸氧，维护呼吸和循环功能吸氧，维护呼吸和循环功能 检查肾功能，预防感染检查肾功能，预防感染(2)(2)重度妊高征的麻醉重度妊高征的麻醉 宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度补容和利尿等综合治疗度补容和利尿等综合治疗 1)1)麻醉前准备：麻醉前准备：详细了解治疗用药：详细了解治疗用药：硫酸镁治疗：硫酸镁治疗：术前不宜停用
35、降压药：术前不宜停用降压药：了解麻醉月了解麻醉月2424小时的出入量：小时的出入量：2 2）麻醉选择：）麻醉选择：终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施 适应症：适应症：MAPMAP140mmHg140mmHg 短期内不能经阴道分娩短期内不能经阴道分娩 引产失败胎盘功能低下缺氧严重引产失败胎盘功能低下缺氧严重 子痫抽搐经治疗控制后子痫抽搐经治疗控制后2 24 4小时小时 或不能控制者或不能控制者 （四）高危妊娠产科麻醉四）高危妊娠产科麻醉出生呼吸抑制或无呼吸出生呼吸抑制或无呼吸（一）新生儿窒息的评估（一）新生儿窒息的评估 1 1症状症状 出生后无规律性自主呼吸
36、。出生后无规律性自主呼吸。2 2ApgarApgar评分见表评分见表28-128-1 3.3.血气分析血气分析 pH pH、血氧分压、血氧分压、COCO2 2 分压可了解缺氧机酸中毒分压可了解缺氧机酸中毒第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救0 0分分1 1分分2 2分分心率心率(次次/分分)无无100100100呼吸情况呼吸情况无无浅表哭声弱浅表哭声弱 佳哭声响佳哭声响肌肌张力张力松弛松弛四肢屈曲四肢屈曲四肢能活四肢能活动动神经反射神经反射口足口足无反应无反应有动作有动作 皱眉皱眉哭哭,喷嚏喷嚏皮肤色泽皮肤色泽青紫或苍青紫或苍白白 躯干红躯干红 四肢紫四肢紫 全全
37、身身 红红 润润 判断如下判断如下;710 710分为正常分为正常 4646分为轻度窒息分为轻度窒息 0 03 3分为重度窒息分为重度窒息 在出生后在出生后lminlmin及及5min5min各进行一次各进行一次 lminlmin评分表示窒息程度，评分表示窒息程度，5min5min评分为评分为 判断预后的指标判断预后的指标（二）新生儿复苏术（二）新生儿复苏术 方案：方案：A A（AirwayAirway）建立通畅的呼吸道建立通畅的呼吸道 B B（BreathingBreathing）建立呼吸道建立呼吸道 C C（CirculationCirculation）建立正常循环建立正常循环 D D（D
38、rugDrug）药物治疗药物治疗 E E（EvaluationEvaluation）评价与监护评价与监护第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救 1.1.初步复苏措施初步复苏措施 (1)(1)初步复苏措施：初步复苏措施：保暖保暖 肩部垫高肩部垫高2 23cm3cm 清理呼吸道清理呼吸道 无呼吸拍打足底刺激呼吸无呼吸拍打足底刺激呼吸 步骤在步骤在2020秒内完成秒内完成 2.2.评价评价 正常呼吸，心率正常呼吸，心率100100次次/分钟分钟 粘膜肤色粘膜肤色 红润可停止复苏红润可停止复苏 无自主呼吸或仅有喘息心率无自主呼吸或仅有喘息心率100 100 次次/分气囊复苏器
39、加压给氧分气囊复苏器加压给氧 心率心率80/120120次份钟，血压次份钟，血压808020mmHg20mmHg，瞳孔缩小并于中间位瞳孔缩小并于中间位 心脏复苏满意，否则应加用药物治疗心脏复苏满意，否则应加用药物治疗 (3)(3)复苏时常用药物：复苏时常用药物：肾上腺素，每次肾上腺素，每次0.10.10.2mg0.2mgkgkg 气管导管内滴入气管导管内滴入 如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制可用纳洛酮可用纳洛酮0.010.05mg0.010.05mgkgkg气管内滴人气管内滴人 呼吸兴奋剂弊多于利不主张应用呼吸兴奋剂弊多于利不主张应用 (4)(4)低
40、血容量的治疗：低血容量的治疗：适应症：皮肤粘膜苍白适应症：皮肤粘膜苍白 四肢末梢冷四肢末梢冷 毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长 脉细弱，动脉压及中心静脉压低脉细弱，动脉压及中心静脉压低 处处 理：先注射理：先注射2525葡萄糖液葡萄糖液2m12m1kgkg 后用后用1010葡萄糖液葡萄糖液4m14m1kgkg 可用可用5 5白蛋白白蛋白(12g)(12g)平衡盐液平衡盐液(10(1015ml15mlkg)kg)全血或血浆全血或血浆(10m1(10m1kg)kg)防止颅内压升高，脑水肿及脑出血防止颅内压升高，脑水肿及脑出血（5 5）纠正酸中毒）纠正酸中毒 呼吸性酸中毒加强通气呼吸性酸中毒
41、加强通气 ApgarApgar l min l min评分评分22分分 5min5min评分评分55分分 碳酸氢钠碳酸氢钠2mmol2mmolkgkg 碳酸氢钠需要量碳酸氢钠需要量(mmolmmol)计算公式：计算公式：0.60.6体重体重(kg)(kg)(正常正常BEBE实测实测BE)BE)4 4 输注速度不超过每分钟输注速度不超过每分钟1mmol1mmolkgkg同时应加同时应加 强通气，保持强通气，保持PaCOPaCO2 2正常正常 6 6注意保暖注意保暖 室温应维持在室温应维持在3434，减少室温与皮温的温差。，减少室温与皮温的温差。复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台复苏时新
42、生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台上进行，以预防低体温的不良影响。上进行，以预防低体温的不良影响。(二二)复苏后监测复苏后监测 主要原则：主要原则：监护体温、呼吸、心率、血压、尿量监护体温、呼吸、心率、血压、尿量 监测各器官功能，完善各项化验检查监测各器官功能，完善各项化验检查 治疗并发症预防感染治疗并发症预防感染2 2 复苏后监测复苏后监测 主要监护体温、呼吸、心率、血压、主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等。监测各器官功能，完善尿量等。监测各器官功能，完善 各项化各项化验检查，治疗并发症。安静，保暖，保证验检查，治疗并发症。安静，保暖，保证营养供给，预防感染是复苏后处理的主要营养供给，预防感染是复苏后处理的主要原则。原则。思考题思考题1 1。产科麻醉的特点？。产科麻醉的特点？2 2。产科手术的麻醉前准备及注意事项？。产科手术的麻醉前准备及注意事项？3 3。妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项？。妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项？基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第3 3版版 郭曲练郭曲练 人民卫生出版人民卫生出版社；社；p现代麻醉学现代麻醉学第三版第三版 庄心良，曾因明，陈庄心良，曾因明，陈伯銮主编；伯銮主编；pAnesthesiologyAnesthesiology Miller Miller主编。主编。
