1、糖尿病的社区管理【糖尿病的社区管理【PPTPPT课件】课件】糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的发病趋势和流行特点 中国中国4000万万每天新增每天新增3000人人居世界第二位居世界第二位截至截至2006年年,全球共有糖尿病患者全球共有糖尿病患者1.75亿亿糖尿病向低龄化发展糖尿病向低龄化发展123我国糖尿病流行趋势糖尿病的危害n患病率高n并发症发生率高n心理障碍n经济负担 n糖尿病是一组以慢性葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。n除碳水化合物外,还有脂肪、蛋白质代谢异常什么是糖尿病？什么是糖尿病？血糖的来源和去路食物消化吸收血糖由尿排出肝糖原分解糖异生分解供能合成糖原(肌肉、肝脏)转为非糖物质胰
2、岛素n胰岛素在胰岛B细胞中合成 胰岛素胰岛素的作用糖原分解糖原合成胰岛素抑制促进血糖高血糖的原因n胰岛素分泌和(或)胰岛素作用缺陷糖尿病的诊断糖尿病糖尿病静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)1 1糖尿病症状（典型症状包括多饮、糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加多尿和不明原因的体重下降）加1 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）一天中任意时间的血糖）11.111.1（200200）或或2 2）空腹血糖（空腹状态指至少）空腹血糖（空腹状
3、态指至少8 8小时没小时没有进食热量）有进食热量）7.07.0（126126）或或3 3）葡萄糖负荷后）葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.111.1（200200）2 2无糖尿病症状者，需另日重复测定无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断血糖明确诊断OGTT2 2小时时血糖值7.06.17.811.1（mmol/Lmmol/L）（mmol/Lmmol/L）空腹血糖空腹血糖损损糖尿病诊断糖尿病诊断糖尿病的分型 (1)1型糖尿病 (2)2型糖尿病 (3)其他特殊类型的糖尿病 (4)妊娠糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病病病 毒毒 感感 染染免疫异常免疫异常遗遗 传传胰岛B细胞破坏临床糖尿病胰岛
4、素分泌减少胰岛素绝对缺乏1型糖尿病的特点 n发病年龄通常小于30岁n中度至重度的临床症状n体型消瘦n起病迅速n明显体重减轻n需注射胰岛素维持生存2 2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的特点n缓慢起病常无症状 n肥胖n较强的2型糖尿病家族史n种族性高发病率族群糖尿病的临床表现n代谢紊乱症候群:三多一少n并发症和(或)伴发病n低血糖:反应性低血糖三多一少n多饮、多尿、多食,体重减少糖尿病并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n糖尿病酮症酸中毒:n高渗性非酮症糖尿病昏迷:n感染:糖尿病酮症酸中毒n诱因诱因:1型糖尿病患者:有自发酮症酸中毒倾向 2型糖尿病患者:感染,胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创
5、伤、手术、妊娠和分娩n主要症状主要症状:烦渴、多尿、夜尿增多;体重下降;疲乏无力;视力模糊;呼吸深;腹痛、恶心、呕吐;小腿肌肉痉挛高渗性非酮症糖尿病昏迷n诱因诱因:急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态,使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等药物n主要临床表现主要临床表现:严重脱水,进行性意识障碍、神经精神等症状感染n泌尿系感染n肺炎、肺结核n皮肤感染糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症n大血管病变:冠心病、脑血管疾病、n小血管病变:视网膜病变,糖尿病肾病,n神经病变:n眼的其他病变:白内障、青光眼、黄斑病n糖尿病足:糖尿病临床评估n病史采集家族史;患病时间,血糖水平,治疗情况;有无发生过急性并
6、发症及发生频率,严重程度及原因;有无感染和慢性并发症症状与治疗;生活方式;儿童和青春期的生长发育状况;妊娠高血糖和巨大儿分娩史n体格检查测量身高、体重和腰围,体重指数BMI;血压;检查眼底等n实验室检查血糖血脂;糖化血红蛋白;肾功能;尿常规;尿微量白蛋白;心电图并发症评估n视网膜病变:检查视力、眼底、测眼压n心脑血管周围血管病变:心电图和或运动实验、血脂、周围血管搏动n糖尿病肾病:尿微量白蛋白测定、肌酐清除率、血生化测定尿素氮、肌酐、尿酸n糖尿病神经病变:询问有无周围神经病变、自主神经病变的症状和体征糖尿病社区综合防治糖尿病防治策略n全人群策略n高危人群策略n患者防治策略糖尿病的社区一级预防n
7、目的:避免或延缓糖尿病的发生n对象:一般人群和糖尿病高危人群n主要措施:控制和降低体重、规律运动、平衡膳食、避免服用损伤糖耐量的药物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂质代谢异常等n方法:定期健康宣教;高危个体定期分阶段筛查和积极干预随访管理n原则:个体性、综合性、参与性、及时性、连续性n随访方式:门诊随访管理;社区个体随访管理;社区群体随访管理n随访内容:了解与评估;非药物治疗;药物治疗;有针对性地进行健康教育;自我管理技能指导n血糖控制效果评估:空腹血糖;餐后血糖;糖化血红蛋白糖尿病患者的转诊符合下列条件之一的患者,应及时转诊:n出现急性并发症n冠心病;缺血性脑血管病;糖尿病足n糖尿病肾病n
8、视力模糊n周围神经病变n服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应n伴发感染或需手术治疗者n妊娠和哺乳期妇女n规律药物治疗3个月,血糖控制不满意者n慢性并发症,需要调整治疗方案者糖尿病的治疗糖尿病的治疗五驾马车健康教育医生护士营养师糖尿病患者家属健康教育方式n社区糖尿病防治知识宣传-家庭访视入户调查;宣传栏电台;举办健康讲座和咨询n门诊教育的方式:口头教育;宣传材料;健康讲座教育的内容饮食治疗是基础饮食治疗原则控制总热量合理均衡饮食营养治疗的目标营养治疗的目标n获得并维持理想的血糖水平n减少心血管危险因素,包括血脂异常和高血压n提供均衡营养的膳食n维持合理体重 控制总热量控制总热量理想体重理想体重
9、 理想体重理想体重(kg)(kg)身高身高(cm)(cm)105105 体重允许范围体重允许范围:标准体重标准体重 10%10%肥胖和消瘦肥胖和消瘦肥胖肥胖:体重体重 标准体重标准体重 20%20%消瘦消瘦:体重体重 标准体重标准体重 20%20%休息状态所需热量休息状态所需热量n例如例如:卧床休息、完全休息卧床休息、完全休息每天每公斤标准体重所需要的热量每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡千卡)肥胖肥胖 正常正常 消瘦消瘦 卧床卧床 15 15-20 20-2515 15-20 20-25轻体力活动所需热量轻体力活动所需热量n例如例如:办公室工作、家务、缓步短距离行走办公室工作、家务、缓步短
10、距离行走每天每公斤标准体重所需要的热量每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡千卡)肥胖肥胖 正常正常 消瘦消瘦 轻体力轻体力 20-25 30 3520-25 30 35中度体力活动所需热量中度体力活动所需热量n例如例如:教师、售货员、环卫工人、搬较轻东西、教师、售货员、环卫工人、搬较轻东西、缓步较长距离行走缓步较长距离行走每天每公斤标准体重所需要的热量每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡千卡)肥胖肥胖 正常正常 消瘦消瘦 中体力中体力 30 35 4030 35 40重度体力活动所需热量重度体力活动所需热量例如例如:农民、重工业工人、搬运工农民、重工业工人、搬运工每天每公斤标准体重所需要的热量
11、每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡千卡)肥胖肥胖 正常正常 消瘦消瘦 重体力重体力 35 40 40-5035 40 40-50计算总热量计算总热量n根据体重和工作性质根据体重和工作性质,参照原来的生活习参照原来的生活习惯等因素惯等因素,计算每日所需总热量。计算每日所需总热量。n根据每日所需的总热量进行合理配餐。根据每日所需的总热量进行合理配餐。合理分配合理分配n根据每日饮食总热量根据每日饮食总热量,按比例分配碳水化合物、按比例分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的量。蛋白质、脂肪的量。n将热量换算为食物重量。将热量换算为食物重量。n热卡数相同的食品热卡数相同的食品,尽量选用血糖生成指数低尽量选用血
12、糖生成指数低的食品。的食品。举例举例n某公司经理为例,男性,45岁,身高1.70米,体重80公斤。工作性质属于轻体力劳动。三步骤三步骤n第一步第一步,确定其每日能量需要量确定其每日能量需要量n第二步第二步,确定全日需要的食物总份数确定全日需要的食物总份数n第三步第三步,确定全天的食物种类和数量确定全天的食物种类和数量食谱食谱n(1)早餐:牛奶250克,花卷(面粉75克),豆丝拌菜心(豆付丝25克、白菜50克、洋葱50克)。n(2)午餐:米饭(大米75克),西红柿炒鸡蛋(鸡蛋60克、西红柿100克),肉丝炒三丝(瘦猪肉50克、豆芽50克、胡萝卜30克、柿椒20克),午餐烹调用油1汤勺。下午3点半
13、加餐,苹果中等大小1个,相当于25克粮食。n(3)晚餐:红豆紫米粥(红豆10克、紫米15克),金银卷(面粉15克、玉米面10克),烩虾仁(虾80克、苦瓜50克、香菇50克、油半汤勺),蒜蓉油麦菜(油麦菜100克、油半汤勺)。晚上8点吃猕猴桃中等大小1个,相当于25克粮食。少食多餐少食多餐n根据进食习惯进餐根据进食习惯进餐n每日三餐分配每日三餐分配1/51/5、2/52/5、2/52/5或者或者1/31/3、1/31/3、1/3;1/3;n每日四餐分配每日四餐分配1/71/7、2/72/7、2/72/7、2/7 2/7 清淡饮食清淡饮食等值谷薯类交换表等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质每份谷薯类
14、供蛋白质2g,2g,碳水化合物碳水化合物20g,20g,热能热能90Kcal90Kcal食品食品重量重量(g)(g)食品食品重量重量(g)(g)大米、小米、糯米大米、小米、糯米2525绿豆、红豆、干豌豆绿豆、红豆、干豌豆2525高粱米、玉米碴高粱米、玉米碴2525干粉条、干莲子干粉条、干莲子2525面粉、玉米面面粉、玉米面2525油条、油饼、苏达饼油条、油饼、苏达饼2525混合面混合面2525烧饼、烙饼、馒头烧饼、烙饼、馒头3535燕麦片、莜麦面燕麦片、莜麦面2525咸面包、窝窝头咸面包、窝窝头3535各种挂面、龙须面各种挂面、龙须面2525生面条、魔芋生面条生面条、魔芋生面条3535马铃薯马
15、铃薯100100鲜玉米鲜玉米200200等值蔬菜类交换表等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质每份蔬菜类供蛋白质5g,5g,碳水化合物碳水化合物17g,17g,热能热能90Kcal90Kcal食品食品重量（克）重量（克）食品食品重量（克）重量（克）大白菜、圆白菜、菠菜大白菜、圆白菜、菠菜500500白萝卜、青椒、茭白、白萝卜、青椒、茭白、冬笋冬笋400400韭菜、茴香韭菜、茴香500500倭瓜、南瓜、花菜倭瓜、南瓜、花菜350350芹菜、莴笋、油菜苔芹菜、莴笋、油菜苔500500鲜豇豆、扁豆、洋葱、鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗蒜苗250250西葫芦、西红柿、冬瓜、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜苦瓜5005
16、00胡萝卜胡萝卜200200黄瓜、茄子、丝瓜黄瓜、茄子、丝瓜500500山药、孛荠、藕山药、孛荠、藕150150芥蓝菜、飘菜芥蓝菜、飘菜500500茨菇、百合、芋头茨菇、百合、芋头100100绿豆芽、鲜蘑菇绿豆芽、鲜蘑菇500500毛豆、鲜豌豆毛豆、鲜豌豆7070等值水果类交换表等值水果类交换表每份供蛋白质每份供蛋白质1g,1g,碳水化合物碳水化合物21g,21g,热能热能90Kcal90Kcal食品食品重量（重量（g g）食品食品重量（重量（g g）柿、香蕉、鲜荔枝柿、香蕉、鲜荔枝150150 李子、杏李子、杏200200梨、桃、苹果（带皮）梨、桃、苹果（带皮）150150葡萄（带皮）葡萄（
17、带皮）200200桔子、橙子、柚子桔子、橙子、柚子200200草莓草莓300300猕猴桃（带皮）猕猴桃（带皮）200200西瓜西瓜500500低盐低盐少盐少盐:食盐的摄入量限制在食盐的摄入量限制在6g/6g/天以内天以内,尤其尤其是高血压患者。是高血压患者。低脂低脂n应限制动物性脂肪量的摄入。应限制动物性脂肪量的摄入。n植物油应适当摄入。植物油应适当摄入。n花生、核桃、松子、榛子、瓜子、杏仁花生、核桃、松子、榛子、瓜子、杏仁也要少吃。也要少吃。禁烟、酒禁烟、酒禁烟禁烟n吸烟者必须戒烟吸烟者必须戒烟 饮酒的危害饮酒的危害n酒中含的酒精热量很高酒中含的酒精热量很高,1g,1g酒精产热酒精产热7Kc
18、al,7Kcal,不含其它营养素不含其它营养素,并增加肝脏负担并增加肝脏负担n空腹饮酒易出现低血糖空腹饮酒易出现低血糖,尤以注射胰岛素尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时或口服磺脲类降糖药物时 限制饮酒限制饮酒n如果无法避免如果无法避免,也应尽量不饮白酒也应尽量不饮白酒,而少而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒n避免空腹饮酒避免空腹饮酒饮食治疗的注意事项饮食治疗的注意事项n放宽对主食类食物的限制放宽对主食类食物的限制,减少单糖及双糖的减少单糖及双糖的食物食物n限制脂肪摄入量限制脂肪摄入量n适量选择优质蛋白质适量选择优质蛋白质n增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入n增加维生素
19、、矿物质摄入增加维生素、矿物质摄入饮食治疗的注意事项饮食治疗的注意事项n应随身携带糕点、糖果应随身携带糕点、糖果,以便在出现低血糖时以便在出现低血糖时能及时纠正低血糖。能及时纠正低血糖。n应坚持自己的饮食治疗计划应坚持自己的饮食治疗计划,不能因生活习惯不能因生活习惯和作息时间的改变而改变和作息时间的改变而改变n如果运动量增加如果运动量增加,应适当加餐。应适当加餐。饮食治疗的注意事项饮食治疗的注意事项n患者可以选择水果患者可以选择水果,但必须掌握时机以及但必须掌握时机以及数量数量n血糖达到标准且控制平稳时可以选用水血糖达到标准且控制平稳时可以选用水果果n应将水果的热量计入每日总热能之内应将水果的
20、热量计入每日总热能之内,选选用时减去相应的碳水化合物的量用时减去相应的碳水化合物的量n最好在两餐之间做加餐用最好在两餐之间做加餐用饮食治疗的注意事项饮食治疗的注意事项n不能把饮食控制错误的等同于饥饿疗法不能把饮食控制错误的等同于饥饿疗法,时间时间过长过长,会导致营养失衡会导致营养失衡,这样不利于糖尿病的控这样不利于糖尿病的控制制,反而加重病情反而加重病情n每天至少三餐每天至少三餐,定时定量定时定量n使体重达到标准体重的范围使体重达到标准体重的范围,并维持标准体重。并维持标准体重。运动治疗使血糖降低增加胰岛素的敏感性改善高脂血症减肥降低血压自我监测n血糖n糖化血红蛋白药物治疗n口服药物治疗n胰岛
21、素治疗口服药物n促胰岛素分泌剂:磺脲类、非磺脲类(苯甲酸衍生物)n胰岛素增敏剂:双胍类、噻唑烷二酮类n葡萄糖苷酶抑制剂:药物治疗口服降糖药物药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素胰岛素治疗的适应症n1型糖尿病n糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖n各种严重的糖尿病急性或慢性并发症n手术、妊娠和分娩n2型糖尿病细胞功能明显减退者n某些特殊类型糖
22、尿病治疗流程n根据体重选择治疗方案超重、肥胖患者治疗方案饮食、运动、控制体重+二甲双胍三个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种:噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素三个月血糖未达标正常体重患者饮食、运动、控制体重+口服药中的一种或多种加用胰岛素三个月血糖未达标血糖控制目标空腹餐后2小时糖化血红蛋白控制目标低血糖低血糖n非糖尿病的患者,血糖 2.8mmol/Ln糖尿病患者,血糖3.9mmol/L低血糖的诱因n胰岛素或胰岛素促分泌剂:n未按时进食,或进食过少:n运动量增加:n酒精摄入,尤其是空腹饮酒:低血糖的表现低血糖的处理n意识清楚者:口服15-20克糖类食品(葡萄糖为佳)n意识障碍者:给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg1mg肌注n每15分钟监测血糖1次低血糖的预防n规律每日的进食量和进食时间。n保持适当的运动量,注意能量的补充。n学会血糖的自我监测,掌握低血糖的自救方法。n选择低血糖反应发生率低的药物。联合国糖尿病日n2006年12月联合国大会决议将每年的11月14日即原来的世界糖尿病日做为“联合国糖尿病日”进行活动n通过教育和大众媒体,以提高公众对糖尿病及其并发症防治的认识。
