1、运动障碍疾病运动障碍疾病 运动障碍疾病Movement Disorders：是指发生在意识清醒病人的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病的特点运动障碍疾病的特点 通常与基底节神经递质如多巴胺等功能紊乱有关 临床表现以运动调节功能障碍为主，一般不影响运动能力本身；肌力一般不受影响 分类：肌张力降低-运动过多所致异常不自主运动 肌张力增高-运动减少所致运动贫乏运动障碍疾病分类运动障碍疾病分类运动增多类运动增多类 肌张力障碍Dystonia 舞蹈症Chorea 抽动症Tics 手足徐动症Athetosis 偏侧面肌痉挛Hemifacial spasm 不宁腿综合症Restless le
2、gs syndrome 震颤Tremor 肌阵挛Myoclonus 辨距不良Dysmetria 运动障碍疾病分类运动障碍疾病分类运动减少类运动减少类 运动不能/运动缓慢Akinesia/Bredykinesia,Parkinsonism 僵人综合征Stiff-person syndrome 失用Apraxia 阻滞性抽动症Blocking tics 紧张症/精神运动性抑郁和强迫症性缓慢Catatonia,Psychomotor depression,Obsessional slowness 冻结现象Freezing phenomenon 甲状腺功能低下性缓慢Hypothyroid slowne
3、ssThe Prevalence Of MDs Encountered In MD ClinicsThe Prevalence Of MDs Encountered In MD ClinicsThe Prevalence Of MDs Encountered In MD ClinicsThe Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics运动障碍疾病的诊断 临床诊断 功能显像 基因诊断运动障碍疾病的治疗运动障碍疾病的治疗 对症治疗：运动增多-氟哌啶醇等 运动减少-苯海索，左旋多巴等 肉毒毒素在运动障碍疾病治疗中的应用：痉挛性斜颈、面肌痉挛、眼睑痉挛、颞下
4、颌肌张力障碍、书写痉挛和其它局灶性肌张力障碍等 DBS(Deep-brain stimulation,DBS)在运动障碍疾病治疗中的应用：PD、扭转痉挛等肌张力障碍肌张力障碍概概 述述 肌张力障碍是以持续性肌肉收缩导致的反复扭曲运动或姿势异常为特征的一组疾病 原发性肌张力障碍是以扭转性肌张力障碍为唯一或最主要的临床特征的一组疾病 肌张力障碍是种动态的状态，程度受到姿势及受累区自主活动的影响。这种动态变化状态使得制定反映临床特性的评定量表较为困难 肌张力障碍常用量表肌张力障碍常用量表 全身型肌张力障碍的常用临床评定量表：Fahn-Marsden 分级量表、统一肌张力障碍分级量表、全面肌张力障碍分
5、级量表 颈肌张力障碍的常用评定量表：多伦多西部痉挛性斜颈评定量表、Tsui 量表、颈肌张力障碍严重程度量表等 肌张力障碍根据病因分类肌张力障碍根据病因分类原发性肌张力障碍 原发性单纯肌张力障碍PPD:扭转性肌张力障碍是仅有的临床体征(除外震颤病症)，无明确的外源性病因或其他遗传或变性性疾病;如 DYT1 和 DYT6 肌张力障碍原发性肌张力障碍叠加综合征:扭转性肌张力障碍是主要体征，但伴肌阵挛或帕金森综合征等其他运动障碍;无神经变性的证据;如多巴反响性肌张力障碍(DYT5)和肌阵挛-肌张力障碍(DYT11)原发性阵发性肌张力障碍:扭转性肌张力障碍呈短暂发作，间歇期正常;可分为特发性(常为家族性
6、、偶为散发性)和病症性(继发于多种原因);依照触发因素不同分为 3 种主要类型:发作性运动源性运动不良(PKD,DYT9)：由突然运动诱发;发作性锻炼诱发的肌张力障碍(PED)：由行走或游泳诱发;非运动源性(PNKD,DYT8)：由饮酒、咖啡、茶诱发;还有复杂家族型 PNKD 伴痉挛的报道(DYT10)遗传变性性肌张力障碍：肌张力障碍是遗传变性性疾患的多种病症之一，如 Wilson 病继发性肌张力障碍：肌张力障碍是病因明确的疾病(如脑部局灶病变、接触药物或化学物质)的病症之一，如继发于脑部肿瘤的肌张力障碍、PD 的“关期肌张力障碍 肌张力障碍根据起病年龄分类肌张力障碍根据起病年龄分类 早发型定
7、义为20 30 岁：常起始于一侧下肢或上肢，并进展至对侧肢体和躯干 晚发型：常起始于颈部包括喉、面部肌肉或一侧上肢，病变有局限且仅累及临近肌肉的倾向 肌张力障碍根据病变部位分类肌张力障碍根据病变部位分类 局灶型：单个身体区域如书写痉挛、眼睑痉挛 节段型：连续的身体区域如颅和颈、颈和上肢 多灶型：非连续的身体区域如上肢和下肢、颅和上肢 全身型：双下肢和身体任一部位受累常为一侧或双侧上肢 偏身型：偏身常继发于对侧基底节的构造性病灶遗传检测与咨询遗传检测与咨询 DYT1和DYT6基因与PPD发病相关 DYT4、DYT7和DYT13与常染色体显性遗传性PPD相关 DYT2 和 DYT17与常染色体隐性
8、遗传性PPD相关 不同基因型患者可以有相似的表型，可表现为头至全身的肌张力障碍 DYT1 临床表现：典型的早发型DYT1肌张力障碍在儿童期发病，常自一侧上肢开场，逐渐 进展，多数快速进展为全身型。但也有例外，尤其见于成年期以局灶或节段性肌张力障碍为起病的DYT1家族中的突变携带者；家系研究显示DYT1型的外显率约为 30%DYT1 基因突变位点多位于Torsin A基因的5号外显子 DYT1突变是全球范围早发型PDD的最重要的遗传原因；在Ashkenazi 犹太人，近100%的26岁以前发病且以上肢为首发病症者的DYT1阳性 非DYT1 基因突变的早发型肌张力障碍者与DYT1基因突变的PPD患
9、者相比，发病年龄较大、上肢首发较少、颈 部受累较多、病情进展慢 对于颅-颈首发的全身性肌张力障碍者应考虑DYT6突变。早发性全身性PPD患者伴痉挛性发音障碍是DYT6突变造成的特征性表型 肌张力障碍叠加综合征肌张力障碍叠加综合征根据遗传特征，肌张力障碍叠加综合征分为4种类型 多巴胺反响性肌张力障碍DRD，DYT5肌阵挛-肌张力障碍M-D，DYT11快速起病的肌张力障碍-帕金森综合征RDP，DYT12常染色隐性遗传的肌张力障碍-帕金森综合征DYT16多巴胺反响性肌张力障碍多巴胺反响性肌张力障碍DRD，DYT5 DRD为肌张力障碍叠加综合征最常见类型 DRD发病与GTP环化水解酶1GCH1基因相关
10、 典型表现：20岁前出现行走困难，逐渐进展为节段性或全身性肌张力障碍，有时可伴有帕金森综合征，对左旋多巴有持续的反响 建议：对每例无其他诊断的早发型肌张力障碍患者应试验用左旋多巴治疗 肌张力障碍诊断肌张力障碍诊断 肌张力障碍的诊断主要基于临床，核心是异常姿势有或无震颤和发现特异表现，如异常姿势、过多运动及镜像活动 对肌张力障碍的分类很重要，它有助于提供正确处理、预后信息、基因咨询和治疗 由于缺乏特殊的诊断性试验，推荐由专家检视患者。使用诊断流程可提高诊断的准确率 如果早期表现或病程提示为遗传变性性或继发性病症性 肌张力障碍，应给予适当的检查 应使用经过验证的分级量表评估肌张力障碍 遗传学检测应
11、在临床确诊后进展，如果没有临床相关特征，仅有基因检测结果尚不能诊断为肌张力障碍。推荐进展遗传咨询 对于30岁之前肢体首发的原发性肌张力障碍 推荐进展 DYT1 基因检测；对30岁后发病且有早发性肌张力障碍亲属的患者也推荐进展检测；在肌张力障碍患者家族中，对无病症成员不推荐进展DYT1基因检测DYT6 基因检测推荐用于早发性肌张力障碍、颅颈部病症突出的家族性肌张力障碍及已除外DYT1基因病变的患者 对每例排除其他诊断的早发性肌张力障碍患者，推荐进展左旋多巴治疗 对于累及上肢或颈部的早发性肌阵挛，尤其是常染色体显性遗传且可被运动诱发，应检测DYT11基因；如果直接的 SGCE 基因测序结果阴性，那
12、么基因剂量研究可增加突变阳性检出率 对于具有 PNKD 症候群的患者，推荐进展PNKD 基因(DYT8)的诊断性检测对于发作性运动诱发的运动不良症，尤其是伴降低的CSF/血浆葡萄糖比例、癫痫发作或溶血性贫血等提示与 GLUT1 病变相关的患者，均应进展 GLUT1 基因突变的相关检测 神经生理学检查有助于确定肌张力障碍的功能异常的特征；但所有的神经生理学研究都是4 级证据，不能提供循证医学依据 不推荐神经生理学检查作为肌张力障碍诊断和分类的常规；但肌电图对肌张力障碍特征的临床评估有帮助 肌张力障碍治疗肌张力障碍治疗 肉毒毒素BoNT 治疗依旧是大多数局灶性肌张力障碍的首选治疗方法 药物治疗：E
13、FNS指南没有口服药物有效的A 或B 级证据 手术治疗 DBS 前臂屈肌的经皮电神经刺激对书写痉挛很可能有效 肉毒毒素治疗局灶性肌张力障碍肉毒毒素治疗局灶性肌张力障碍BoNT/A假设对之有抵抗那么选 BoNT/B是治疗原发性颅和颈部肌张力障碍除外下颌肌张力障碍的一线治疗BoNT/A对书写痉挛有效；对其他类型的上肢肌张力障碍可能有效；但因易有肌肉无力而需控制和调整剂量 BoNT/A 对于内收型-喉肌张力障碍很可能有效；但还缺乏充分的证据显示其对外展型-喉肌肌张力障碍和肌肉紧张性发音困难的疗效反复重复BoNT 治疗是平安和有效的 BoNT 可以直接注射，肌电图和超声辅助定位可能改善临床结局BoNT
14、 不应用于局部注射部位存在感染及有神经肌肉接头病变的患者,不能超过推荐的剂量 肉毒毒素肉毒毒素 肉毒毒素是肉毒杆菌产生的。肉毒杆菌属革兰氏阳性菌，是存在于土壤中的产孢的厌氧菌 肉毒毒素存在A,B,C1,D,E,F,G七种血清型。应用于临床的肉毒毒素即A型保妥适，Allergan公司生产；衡力，兰州生物制品研究所和B型Myobloc，Solstic Neurosciences公司生产肉毒毒素作用机制肉毒毒素作用机制 作用机制：肉毒毒素通过阻滞外周胆碱能神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放而发挥作用。A型作用于突触前膜内面的25kD突触体相关蛋白SNAP-25；B型作用于突触小泡外，通过裂解小泡相关膜蛋
15、白VAMP，小突触小泡蛋白而发挥作用。除抑制乙酰胆碱外，肉毒毒素也抑制其他神经递质的释放，如去甲肾上腺素、多巴胺、GABA、氨基乙酸、甲硫氨酸-脑啡肽及疼痛伤害感受器P物质肉毒毒素注射剂量及频率肉毒毒素注射剂量及频率 肉毒毒素的剂量：剂量应随病人体型大小，肌肉是否肥大，肌电图记录的肌肉活泼程度，运动障碍的类型，是否存在肌无力，副作用大小，丧失功能的风险，总剂量，诊断和对以往注射的反响来综合衡量 注射频率：药效持续3-6个月。抗体形成的几率与注射剂量和频率有关。因此，延长注射间隔时间，应用有效的最小注射剂量是最可取的。但病症复发可能是决定注射频率的最终决定因素副作用及本卷须知副作用及本卷须知全身
16、副作用：眼内外肌麻痹、吞咽困难、发音困难、虚弱无力、呼吸困难或呼吸窘迫副作用发生在注射后一天或几周不等如发生吞咽困难、说话费力、呼吸困难、肌肉无力等应马上到医院承受治疗出现副作用儿童用药剂量：A型6.75-32U/kg；B型388-625U/kg。儿童不良反响在治疗脑瘫所致肢体痉挛时最常见。出现副作用成人用药剂量：Botox100U-700U；Myobloc10000U-20000U治疗：肉毒抗毒素，促排出，对症治疗：新斯的明、钙剂、辅助呼吸DBS治疗肌张力障碍治疗肌张力障碍 DBS 治疗肌张力障碍主要是用于那些无法从保守治疗中获得充分缓解的原发性全身性或节段性肌张力障碍、复杂性颈肌张力障碍和
17、迟发性肌张力障碍的患者 苍白球GPiDBS 被认为是一种好的选择方案，特别适合使用药物或肉毒毒素治疗无效的原发性全身性或节段性肌张力障碍 在使用药物或肉毒毒素治疗后不能获得足够改善的颈肌张力障碍患者，苍白球DBS 是一种好的治疗选择 通常，除迟发性肌张力障碍外，苍白球DBS对继发性肌张力障碍的疗效欠佳 帕金森病帕金森病帕金森病的诊断帕金森病的诊断帕金森综合征的分类帕金森综合征的分类 Primary Parkinsonism=Parkinsons DiseasePD 原发性帕金森综合征(帕金森病)、少年型帕金森病 Secondary Parkinsonism 继发性帕金森综合征 感染性、药物性、
18、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因 Parkinson-Plus syndromes 帕金森叠加综合征 进展性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性、皮质基底节变性 Heredodegenerative Disease 遗传变性性帕金森综合征 肝豆状核变性、家族性橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等病病 理理 特征性病理改变：黑质多巴胺能神经元大量变性丧失，残存的神经元胞浆中Lewy小体形成BC A：正常黑质B：PD患者黑质C：免疫组化alpha-synuclein染色阳性的Lewy小体生化病理生化病理Classical DA biosynthesis Tyrosine
19、 THtyrosine hydroxylase L-DOPA(levodopa)DDC(dopa decarboxylase)DA(dopamine)COMTcatechol-O-methyltransferase MAOmonoamine oxidase HVAhomovanillic acid Biochemical changes in PD TH(tyrosine hydroxylase)DDC(dopa decarboxylase)DA(dopamine)Meiser J,Weindl D,Hiller K.Complexity of dopamine metabolism.Cell
20、 Commun Signal.2021 May 17;11(1):34 PD的生化病理的主要改变是基底节多巴胺能神经递质减少 生化病理是PD多巴胺替代治疗的根底生化病理Meiser J,Weindl D,Hiller K.Complexity of dopamine metabolism.Cell Commun Signal.2021 May 17;11(1):34生化病理突触 突触前膜DA神经元 突触间隙 突触后膜DA受体DA神经元代谢abbreviation:TH(tyrosine hydroxylase);AADC(aromatic L-amino-acid decarboxylase)
21、;DDC(dopa decarboxylase);L-DOPA(levodopa);DA(dopamine);COMT(catechol-O-methyltransferase);MAO(monoamine oxidase);HVA(homovanillic acid)帕金森病的临床特征帕金森病的临床特征 多在60岁后发病 隐袭起病，缓慢进展 病症多自一侧上肢开场涉及同侧下肢对侧上肢及下肢(65%70%)姿势反射消失,冻结,和屈曲姿势为晚期病症 病因不明(除了遗传因素)不符合其他类型的帕金森综合症 对左旋多巴有良好反响且至少持续五年帕金森病的临床特征运动病症帕金森病的临床特征运动病症 帕金森病
22、早期病症 静止性震颤 运动缓慢/运动减少/运动不能 肌强直 帕金森病晚期病症 颈部、躯干和肢体的屈曲姿势 姿势反射消失 冻结现象静止性震颤静止性震颤 拇指与食指“搓丸样 动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停顿，紧张时加剧，入睡后消失 常为首发病症(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开场，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累 少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤 局部患者可合并姿势性震颤肌强直肌强直 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-pipe rigidity)假设伴震颤，检查时感觉均匀阻力有断续停
23、顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致运动缓慢运动缓慢 因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启动困难、缓慢及减少 1.表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸 2.球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍 3.手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵住，小写症 4.做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动缓慢姿势平衡障碍姿势平衡障碍站屈曲体姿行早期下肢拖曳；之后启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失呈慌张步态 转弯平衡障碍；转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自卧位/坐位起立困难，站立不稳/不
24、能，翻身不能帕金森病的临床特征非运动病症帕金森病的临床特征非运动病症 精神病症：抑郁，焦虑，认知障碍，幻觉，痴呆 睡眠障碍：失眠、快速眼动期睡眠行为异常RBD、白天过度嗜睡EDS 自主神经病症：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿 障碍，流涎 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍帕金森病的非运动病症帕金森病的非运动病症发生率高 60%的PD患者具有一项以上的非运动病症 25%的患者具有四项以上的非运动病症 21%的PD患者以非运动病症起病识别率低 62%的非运动病症没有报告影响生活质量 非运动病症对生活质量的影响可能超过运动病症治疗困难 目前应用的抗PD药物仅对局部非运动病
25、症有效，并能诱发或加重某些非运动病症英国英国PD协会脑库临床诊断标准协会脑库临床诊断标准英国帕金森病协会脑库英国帕金森病协会脑库原发性帕金森病临床诊断标准原发性帕金森病临床诊断标准步骤步骤：符合帕金森病的诊断：符合帕金森病的诊断 运动减少：随意运动在始动时缓慢 疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低 至少具备下述一项：B.静止性震颤46 Hz C.姿势障碍非原发性视觉/前庭功能/小脑功能 本体感受功能障碍造成步骤步骤：帕金森病排除标准：帕金森病排除标准反复的脑卒中发作史，伴PD特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史非药物所致的动眼危象在病症出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病病情持续
26、性缓解或快速进展3年内Hoehn-Yahr分级到达期步骤步骤：帕金森病排除标准：帕金森病排除标准(续续)发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和执行功能障碍 锥体束征阳性Babinski征阳性 CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效除外吸收障碍 接触过MPTP步骤步骤：帕金森病支持标准：帕金森病支持标准确诊帕金森病需至少符合以下3项或3项以上：单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反响良好70-100 左旋多巴导致的明显异动症 左旋多巴的疗效持续5年或5年
27、以上 临床病程10年或10年以上我国帕金森病诊断标准我国帕金森病诊断标准 2006年中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组制定的帕金森病诊断标准：参照英国帕金森病协会脑库原发性帕金森病临床诊断标准，包括：一符合帕金森病的标准；二支持诊断帕金森病必须具备以下3项或3项以上的特征；三必须排除非帕金森病；四诊断帕金森病的金标准帕金森病严重程度评定及临床分期帕金森病严重程度评定及临床分期 统一帕金森病评定量表Unified Parkinsons Disease Rating Scale,UPDRS：包括四局部共42项：精神、行为和情绪1-4；日常活动5-17；运动功能18-31；治疗的并发症32
28、-42。每项0-4分或0/1分；分数越高病症越严重 Hoehn-Yahr分期：根据单双侧受累程度及运动功能分级。包括0、1、2、3、4、5级修订的帕金森病修订的帕金森病Hoehn-Yahr分级分级早期早期PD与中晚期与中晚期PD的界定的界定 根据临床病症严重程度的不同，可以将PD的病程分为早期和中晚期:早期PD：Hoehn-Yahr12.5 级的PD 中晚期PD:Hoehn-Yahr35 级的PD辅助检查辅助检查 头部MRI：主要用于鉴别诊断 功能显像：PET、SPECT、MIBGPD的功能显像的功能显像 多巴胺能递质系统成像多巴胺能递质系统成像 黑质纹状体多巴胺能系统突触前病变成像：黑质纹状
29、体多巴胺能系统突触前病变成像：2.多巴胺转运体多巴胺转运体DAT显像显像 3.型囊泡单胺转运体型囊泡单胺转运体VMAT 黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变成像：黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变成像：非多巴胺能递质系统成像：非多巴胺能递质系统成像：2.5-羟色胺能系统显像羟色胺能系统显像 4.心肌间碘苯甲胍心肌间碘苯甲胍MIBG显像显像PD的功能显像的功能显像DAT显像是目前最敏感的技术VMAT 显像是目前成像最稳定的技术葡萄糖代谢显像可鉴别PD与不典型帕金森综合征MIBG显像可鉴别PD与MSA多巴胺能递质系统成像不同示踪剂作用部位多巴胺能递质系统成像不同示踪剂作用部位99mTc-TRODAT-1
30、 SPECT显像示随H-Y分级增加DAT逐渐下降A为正常对照，B-F为H-Y的1-5级1个PARK7(DJ-1基因T29C纯合突变)家系 11C-CFT PET显像A:父亲;B:母亲;C:先证者;D:弟弟患者;E:原发性PD;F:正常对照Fdopa PET and-CIT SPECT(A).PET 上显示帕上显示帕金森病患者壳核金森病患者壳核F多巴摄取与正常对多巴摄取与正常对照相比下降照相比下降(B).SPECT上显示上显示壳核对壳核对CIT的摄取的摄取率与帕金森病的严率与帕金森病的严重程度相关重程度相关From website“Parkinsons disease CMEPD的临床诊断总结的
31、临床诊断总结 严格按照以上标准 CSF中HVA高香草酸水平减低临床可操作性差 脑CT、MRI构造影像学检查无特征性改变，主要排除其他诊断 功能影像学检查对诊断有一定帮助 基因诊断对家族性PD诊断有一定帮助 长期的随访观察帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断1.继发性帕金森综合征：继发性帕金森综合征：1.1 药物性帕金森综合征：药物性帕金森综合征：临床表现难以区别临床表现难以区别病症多为两侧对称病症多为两侧对称病史中有服用抗精神病药物史病史中有服用抗精神病药物史可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现暂停抗精神病药物后，数周至六月病症消失暂停抗精神病药物后，数周至六月
32、病症消失 药物：吩噻嗪类奋乃静、氯丙嗪、丁酰苯类药物：吩噻嗪类奋乃静、氯丙嗪、丁酰苯类氟哌啶醇、利血平、锂剂、氟哌啶醇、利血平、锂剂、-甲基多巴、甲氧氯普胺胃复安、氟桂利嗪、甲基多巴、甲氧氯普胺胃复安、氟桂利嗪、黛力新等黛力新等帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 1.2 血管性帕金森综合征：血管性帕金森综合征：由纹状体中微血管堵塞引起由纹状体中微血管堵塞引起 临床上步态障碍明显、震颤较少见临床上步态障碍明显、震颤较少见 常伴局灶神经系统体征如锥体束征、假性球麻常伴局灶神经系统体征如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等痹、情绪不稳、痴呆等 起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。起病突然，病
33、程呈阶梯样进展或者进展不大。左旋多巴制剂一般无效左旋多巴制剂一般无效帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 1.3 脑炎后帕金森综合征：脑炎后帕金森综合征：可发生于任何年龄，常见于可发生于任何年龄，常见于40岁前人群岁前人群 起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史 震颤等病症的开展快于一般的帕金森病震颤等病症的开展快于一般的帕金森病 常见动眼危象，流涎等常见动眼危象，流涎等 1.4 外伤性帕金森综合征：外伤性帕金森综合征：有无外伤如拳击运发动等病史可加以鉴别有无外伤如拳击运发动等病史可加以鉴别帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.帕金森叠加综合征：帕金森叠
34、加综合征：较少或不出现震颤 步态异常出现较早 对左旋多巴治疗不敏感帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.1 进展性核上性麻痹进展性核上性麻痹PSP临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征震颤震颤10-15%早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期特征但见于晚期L-dopa 治疗反差应，但是早期有效治疗反差应，但是早
35、期有效,10%无心血管自主神经功能不良无心血管自主神经功能不良无肌张力障碍，无肌阵挛无肌张力障碍，无肌阵挛 头部头部MRI：中脑及脑桥萎缩可出现典型的：中脑及脑桥萎缩可出现典型的“蜂鸟征蜂鸟征 PSP病例病例v患者，男，59岁，因反响迟钝、四肢活动不灵、姿势不稳3年入院v患者于2006年开场无明显诱因逐渐出现记忆力下降、经常算错钱；并渐感双下肢活动不灵，颈项部发紧、颈部后仰，行走缓慢，常无故向后跌倒。近半年来出现视物成双、言语模糊、吞咽困难等；三次出现无外力作用下向后跌倒，随即呼之不应，二便失禁，2-3分钟后神志转清。病程中偶有幻觉，睡眠欠佳，反复出现阵发性夜间惊醒 既往体健，无脑血管病、颅脑
36、外伤及颅内感染史 否认遗传病史，家族成员中无类似患者 体查：血压130/100 mmHg立位，115/90 mmHg卧位，发育正常，营养中等，周身皮肤及巩膜无黄染、皮疹及溃烂，浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹无阳性体征，四肢无水肿 专科情况：神清，构音不良，理解力、定向力正常，计算力稍差86-7=?。面部表情减少，双瞳孔等大等圆，光发射灵敏，双眼凝视前方，眼球各方向活动受限，上、下视不能,咽反射迟钝,余颅神经-。四肢肌力V级，颈、躯干肌张力增高明显，四肢肌张力轻度增高，坐位时头后仰,四肢腱反射正常，全身深浅感觉无异常，指鼻试验可，闭目难立睁闭眼均不稳，双侧掌颏反射、吸吮反射、强握反射+，双侧病理征
37、(+)，行走时向后倾倒 辅助检查辅助检查 三大常规，血糖血脂、肝肾功能、电解质均正常三大常规，血糖血脂、肝肾功能、电解质均正常甲功全套：甲功全套：TSH 12.5mmol/LTSH 12.5mmol/L T3 T3、T4T4正常正常脑脊液常规、生化、病毒学全套：正常脑脊液常规、生化、病毒学全套：正常颈椎颈椎X X线片：颈椎退行性变线片：颈椎退行性变2424小时动态小时动态EEGEEG：轻度异常，主要表现为不规整慢波增多：轻度异常，主要表现为不规整慢波增多成人韦氏智力测验：正常成人韦氏智力测验：正常头部头部MRI：颞叶皮质萎缩，第三脑室和中脑环池扩大：颞叶皮质萎缩，第三脑室和中脑环池扩大头部头部
38、MRI：颞叶皮质萎缩：颞叶皮质萎缩头部头部MRI：正中矢状位可见中脑被盖：正中矢状位可见中脑被盖部萎缩明显部萎缩明显 头部头部MRI：正常对：正常对照照 临床诊断：进展性核上性眼肌麻痹v进展性核上性麻痹(progressive supranuclear-palsy，PSP)，是以脑桥及中脑神经元变性及出现神经元纤维缠结NFT为主要病理改变的进展性神经系统变性病。由于本病有头部过伸的肌张力障碍姿势及眼球运动障碍，也称为眼颈肌张力障碍。以姿势不稳、运动障碍、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和轻度痴呆为主要临床特征。临床表现变异较大，且无特异的实验室检查，极易被误诊临床表现 患者多在457550岁发
39、病，起病隐袭，男性稍多 55岁到99岁的发病率为5.3/100,000 早期表现 运动功能受损 躯干肌强直导致头及颈过伸 行走呈大步态，转身时双下肢穿插，容易跌倒尤其向后倒 姿势异常：主要是躯体过伸，典型的表现为颈后倾 晚期最典型表现是凝视麻痹 发病后的34年出现 首先出现缓慢的垂直扫视运动，向下注视障碍，继那么发生上视运动困难，最后水平运动不能，眼球固定于正中位。辐辏反射障碍；眼肌完全麻痹，而眼前庭反射保存 假性球麻痹：表现为构音障碍，吞咽困难，下颌反射增强，腱反射增强，可出现病理反射。可有各种非恒定的小脑和锥体束病症和体征 精神病症：逐渐出现性格改变，记忆力减退，智能衰退，很少至严重痴呆
40、辅助检查 脑脊液：1/3患者蛋白含量增高 脑电图：1/2患者出现非特异性弥漫性异常 头部MRI：中脑及脑桥萎缩，第脑室后部扩大，颞叶前部萎缩，由于中脑被盖部萎缩，可出现典型的“蜂鸟征 帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 2.2 多系统萎缩MSA临床表现：帕金森病症，但对L-dopa反响不佳；有体位性低血压；自主神经病症，大小便失禁；小脑、锥体束征三种类型：纹状体黑质变性SND；橄榄脑桥小脑萎缩OPCA；原发性体位性低血压Shy-Drager 综合征分类：MSA-P：Parkinsonian variant MSA-C：Cerebellar type 影像改变：MSA-P可表现为壳核萎缩，MR
41、I见双侧壳核后外侧裂隙状的T2WI低信号相对于苍白球；MSA-C可表现为脑桥、小脑、橄榄萎缩；脑干出现“十字征MSAMSA-PParkinson variant of multiple system atrophy.Bilateral putaminal atrophy,slit like hyperintensity in the posterolateral margin of the putamen and putaminal signal hypointensity relative to the globus pallidum on T2-weighted images MSA-CO
42、PCA患者MRI表现为脑桥、小脑、橄榄萎缩；脑干出现“十字征帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.3 皮质基底节变性皮质基底节变性 不对称(经典)强直-运动不能，L-dopa无效 肌张力障碍，jerk粗大震颤，肌阵挛 肢体忽略，失用，皮层感觉障碍 认知障碍 上视麻痹 无自主神经功能紊乱帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.4 弥漫性弥漫性Lewy体病体病DLB痴呆发病在先痴呆发病在先(较重较重)，或者在，或者在PD发病后一年内发生发病后一年内发生痴呆痴呆早期出现幻觉早期出现幻觉(视视)、妄想、谵妄、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化波动性认知障碍，觉醒和注意力变化对称性帕金森征，多
43、为动作减少，震颤轻，无异动对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力障碍症，无肌张力障碍帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.遗传变性性帕金森综合征遗传变性性帕金森综合征3.1 家族性橄榄桥脑小脑萎缩家族性橄榄桥脑小脑萎缩除帕金森病症外多同时有共济失调等小脑和脑桥病除帕金森病症外多同时有共济失调等小脑和脑桥病症症影像学检查多有特征性改变影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低血谷氨酸脱氢酶活性降低3.2 其他其他 肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等，需详细询问家族史以鉴别等，需详细询问家族史以鉴别帕金森病的鉴别诊断帕金森
44、病的鉴别诊断4.其他其他特发性震颤特发性震颤 脑血管病脑血管病颈椎病颈椎病紧张症紧张症抑郁所致的精神运动性迟滞抑郁所致的精神运动性迟滞强迫症性缓慢强迫症性缓慢甲状腺功能低下性缓慢甲状腺功能低下性缓慢步态迟滞综合症步态迟滞综合症帕金森病的鉴别诊断帕金森病治疗帕金森病治疗1.中华医学会神经病学分会 原发性PD治疗的建议1998年 中华神经科杂志，1999，32：237-2382.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 帕金森病治疗指南 中华神经科杂志，2006，39：409-4523.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 中国帕金森病治疗指南第二版 中华神经科杂志，2021，42：3
45、52-3554.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 中国帕金森病治疗指南第三版 中华神经科杂志，2021，47：428-433帕金森病治疗原那么帕金森病治疗原那么一、综合治疗一、综合治疗 药物治疗：首选。是整个治疗过程中的主要治疗手段 手术治疗：是药物治疗的有效补充 运动疗法 心理疏导与治疗 照料护理帕金森病治疗目标帕金森病治疗目标 有效改善病症，提高生活质量 立足当前，长期管理，已到达长期获益帕金森病用药原那么帕金森病用药原那么 早期诊断早期治疗 剂量滴定：以防止产生药物的急性副作用 尽可能以小剂量到达满意临床效果：防止或降低运动并发症尤其是异动症的发生率 个体化原那么：综合考虑疾
46、病特点震颤为主还是运动缓慢为主、疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能副作用、患者意愿、经济承受能力等 防止突然撤药：特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免出现撤药恶性综合征药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗目标：维持纹状体内多巴胺和乙酰胆碱两种神经递质的平衡降低乙酰胆碱的作用：抗胆碱能药物增强多巴胺的作用：复方左旋多巴、多巴胺受体冲动剂、MAO-B抑制剂、COMT抑制剂药物治疗包括病症性治疗和疾病修饰治疗。疾病修饰治疗药物除可能的疾病修饰作用外，也具有改善病症的作用；病症性治疗除能明显改善疾病病症外，局部兼有一定的疾病修饰作用 抗胆碱能药抗胆碱能药苯海索(安坦)作用
47、机制：降低乙酰胆碱的作用 用法12 mg,3次/d 主要适用于65岁以下有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺Amantadine作用机制：促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺再摄取用法：50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前 对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用 副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂：左旋多巴+外周脱羧酶抑制剂作用机制：左旋多巴为多巴胺的前体，经肠道吸收后约1%通过血脑
48、屏障进入中枢神经系统，经脱羧酶作用转化成多巴胺而发挥作用。外周脱羧酶抑制剂，可抑制脑外左旋多巴脱羧酶，降低左旋多巴的外周代谢 美多巴苄丝肼左旋多巴 50/200标准片 息宁卡比多巴左旋多巴 50/200控释片 活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用多巴胺受体冲动剂多巴胺受体冲动剂 DA受体冲动剂作用机制：直接刺激突触后膜多巴胺D1、D2受体；对多巴胺能神经元可能有保护作用DR 受体冲动剂可作为首选药物，尤其对于早期年轻患者理由：长半衰期制剂能防止对纹状体突触后膜DR产生“脉冲样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生应用原那么：冲动剂均应从小剂量开场，渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良
49、反响为止副作用与复方左旋多巴相似。病症波动与异动症发生率低；体位性低血压与精神病症发生率高；麦角类：心脏瓣膜病、肺胸膜纤维化多巴胺受体冲动剂多巴胺受体冲动剂麦角类麦角类溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)卡麦角林卡麦角林(cabergoline)非麦角类非麦角类吡贝地尔缓释剂吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达，泰舒达普拉克索普拉克索(pramipexole，森福罗，森福罗罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂：针剂罗替戈汀罗替戈汀(Roti
50、gotine)：硅树胶透皮贴剂：硅树胶透皮贴剂多巴胺受体冲动剂多巴胺受体冲动剂非麦角类非麦角类吡贝地尔缓释剂吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达，泰舒达 用法：用法：50mg Qd50mg Bid 50mg Tid，最大剂量，最大剂量250mg/d普拉克索普拉克索(pramipexole，森福罗，森福罗罗匹尼罗罗匹尼罗ropinirole 用法：用法：0.25mg Tid 0.5mg Tid 每周增加每周增加0.75mg至每日至每日3mg，有效剂量，有效剂量 3-9mg/d分分3次服；最大日剂量次服；最大日剂量24mg麦角类麦角类溴隐亭溴隐亭 用法：用法：0.625mg Qd开场，每开场
